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Socializar la Gua de Practica Clnica de Fibrilacin auricular ms actualizada en base a la mejor evidencia disponible.

Lograr establecer los principales cambios con respecto a anteriores versiones. Destacar los aspectos ms relevantes contenidos en la misma con mayor aplicabilidad en nuestra prctica clnica y en nuestro medio.

GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF ATRIAL FIBRILATION. EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. 2010

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La fibrilacin auricular (FA) es la ms comn de las arritmias cardacas sostenidas. 1-2% de la poblacin en general. Se estima que su prevalencia se doble en los prximos 50 aos.

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5 veces riesgo de accidente cerebrovascular . 1 de cada 5 ictus se atribuye a esta arritmia. ACV isqumicos + FA discapacidad recada . mortales, y mayor

Riesgo de muerte ACV + FA se duplicar incrementa 1,5 veces.


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Avances en la comprensin del desarrollo dinmico de la FA. Nuevos enfoques antiarrtmicos Reconocimiento precoz : naturaleza a menudo "silenciosa. Las intervenciones no farmacolgicas para controlar la aparicin de la FA o para limitar su expresin.
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FA afecta a 1-2% de la poblacin. 1 de c/20 pctes con ictus agudo: La "verdadera" prevalencia : 2% La prevalencia de FA desde <0,5% en 40-50 aos, y 15.5% a los 80 aos.
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FA.

Hombres > mujeres. El rx de desarrollar FA es de ~ 25% >40. La incidencia de la FA parece ir en aumento (13% en las ltimas dos dcadas).

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MUERTE

ACV

CALIDAD DE VIDA Y EJERCICIO

DISFUNCION COGNITIVA

FUNCION DEL V.I


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HOSPITALIZACIONES

ENVEJECIMIENTO

HIPERTENSION

FALLA CARDIACA SINTOMATICA ***

OBESIDAD **+

TAQUICARDIOMIOPATIA MIOCARDIOPATIA * ENFERMEDAD ARTERIAL DEFECTOS DEL FOR THE MANAGEMENT OF ATRIAL FIBRILATION. GUIDELINE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. 2010 CORONARIA ** TABIQUE **

ENFERMEDADES VALVULARES ***

DM ** ERC * EPOC * APNEA DISFUNCION TIROIDEA

1.FACTORES ATRIALES

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS QUE PRECEDEN LA FA

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ACORTAMIENTO DEL PERIODO REFRACTARIO DOWN REGULATION DE LA CORRIENTE ENTRADA L-type Ca2+

up-regulation

k DE LA CORRIENTE DE ENTRADA K+ +

ALTERACION DE LA FUNCION CONTRACTIL DE LA AURICULA

CALCIO Y ALTERACION MIOFIBRILLAS

CAMBIOS DE FIBROSIS E INFLAMACION EN FA SOLITARIA

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Remodelado elctrico
-

Acortamiento de los periodos refractarios auriculares Se produce rpidamente) y contribuye a la mayor estabilidad de la FA

Remodelado contrctil Desplazamiento miofilamentos Regulacin anmala del calcio Contractilidad auricular reducida Ectasia de sangre

Periodo refractario acortado

-80 mV

Remodelado estructural - Cambios histolgicos - Agrandamiento de la AI y de la orejuela izquierda - Disminucin GC - Ocurre despus de un periodo de semanas a meses

Veenhuyzen et al. CMAJ 2004;171 (7):755-760 Van Gelder et al. Europace 2006;8:943-949

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MECANISMOS FOCALES

HIPOTESIS DE LAS CABRILLAS MULTIPLES FA se perpeta conduccin continua de ondas independientes

potencial fuerte para iniciar y perpetuar taquiarritmias atriales.

propagan a travs de la musculatura auricular en una forma catica

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Arritmia cardaca:
Intervalos No

RR irregulares

hay distintas ondas P en el ECG de superficie. duracin del ciclo auricular, por lo general es variable y <200 ms > 300 lpm.
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La

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maniobra de Valsalva, masaje carotdeo, o intravenosa (iv) la administracin de adenosina30 puede ayudar a desenmascarar a la actividad auricular.

Arritmias supraventriculares
Taquicardias auriculares , aleteo auricular, formas de ectopia auricular frecuente o de doble conduccin nodal auriculoventricular.

ECG de 12 derivaciones Medios para desenmascarar la arritmia.


maniobra de Valsalva, masaje carotdeo, o de adenosina IV

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Pulso irregular ECG de 12 derivaciones, duracion de por lo menos 30 segundos. Inicialmente :ACV isqumico o AIT. Tasa de recurrencia 10% en I ao despus del dx inicial, y 5% anual Co-morbilidad y la edad aceleran progresin.
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Diagnosticada 1 vez
Recurrente si 2 episodios

Paroxstica
(autolimitada - por lo general, dentro de 48H - 7 das)

Persistente
(no autolimitada ms de 7d Tto cve )

Silente Aislada o solitaria Permanente


(Refractaria a la cardioversin y/o aceptada)

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El tratamiento agudo de pacientes con FA debe concentrarse en el alivio de los sntomas y la evaluacin de riesgo asociada a la FA. Evaluacin clnica Puntuacin EHRA Estimacin de riesgo de acv Predisponen a la fibrilacin auricular Complicaciones de la arritmia ECG en busca de signos de cardiopata estructural
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MAREOS

PALPITACIONES

SNCOPE

DISNEA

FATIGA

DOLOR EN EL PECHO

La FA tambin puede ser asintomtica


GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF ATRIAL FIBRILATION. EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. 2010 ACC/AHA/ESC 2006 guidelines Eur Heart J. 2006;27(16):19792030

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FA <48 h ACV.

cardioversin y HBPM sin rx de

FA > 48 horas o dudas sobre duracin, ECG trantorcico FA + signos de ICC aguda cardioversin con radio frecuencia, ecocardiograma urgente. Ictus o AIT requieren dx inmediato, (TC) y la revascularizacin cerebral adecuada.
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Posteriormente buscar causas


ECOCARDIOGRAMA PRUEBAS TIROIDEAS HEMOGRAMA CREATININA , PROTEIURIA GLICEMIA ENZIMAS HEPATICAS
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PRUEBA DE ESFUERZO

RECOMENDACIONES PARA DIAGNOSTICO Y MANEJO INICIAL

CLASE

NIVEL

El DX requiere documentacion por ECG. Sospecha de FA o, sntomas sugestivos de AF ocurren reaizar ECG EL Sscore (EHRA) es recomendado para documentar los sintomas relacionados con la FA. Pacientes con FA: examen fsico, y cardaco cuidadoso - y relacionar la historia de arritmia En pacientes con sintomas severos ,enfermedad cardiaca o sospechada o documentada y factores de riesgo : Ecocardiograma. E,n pacientes con drogas antiarritmicas realizar ECG de 12 derivaciones durante el seguimiento.
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I I

B B

Reducir los sntomas y prevenir complicaciones graves asociadas a la FA. Prevencin de las complicaciones: Terapia antitrombtica, Control de la frecuencia ventricular Tratamiento de las enfermedades cardacas. El alivio de los sntomas : terapia de control de ritmo por cardioversin, antiarrtmicos, o terapia de la ablacin.
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No se han identificado factores de riesgo ecocardiogrficos y clnicos que riesgo de ictus en la FA.

Antecedentes

ACV/AIT/TEP

EDAD, HTA, DM

ENFERMEDAD CARDIACA ESTRUCTURAL

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Trombo en la auricula izquierda (LA) placas complejas articas Moderada a severa disfuncin sistlica del VI en (espontnea eco-contraste (y bajas velocidades LAA ( 20 cm / s; la ecocardiografa de dosde ictus y tromboembolismo. son predictores independientes dimensiones es el nico factor de riesgo independiente.

FA paroxstica riesgo de ACV similar a los de la FA persistente o permanente. <60 aos, con 'FA aislada, bajo riesgo de ACV.
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> 65 aos 75 aos Antagonistas de Vit K > Aspirina La PA bien controlada puede representar MENOS riesgo de tromboembolismo. La enfermedad aterosclertica puede contribuir al riesgo de ictus.
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Sexo femenino incrementa el riesgo un 1.6. Proteinuria aumenta el riesgo un 54% (RR 1.54), especialmente con FGE disminuido Hipertiroidismo per se no aumenta el riesgo. Miocardiopata hipertrofica y amiloidosis deben ser factores de riesgo.
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Cardiac Failured Hipertension Bajo riesgo Age Riesgo moderado Diabetes Stroke(2)
Alto riesgo

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Congestive heart failure/LV dysfunction Hypertension Age >75 Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Vascular diseasea Age 6574

Sex category (female sex)


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IAM , placa compleja artica y lPAD

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(Randomized

Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy )

DABIGATRAN VS WARFARINA 18.144 Pacientes


New England Journal of Medicine Ago 2009

Warfarina :

de ictus de un 67% (SPAF)

Aspirina : 100 mg/da

Aspirina/placebo en "(Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial).


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Aspirina+Clopidogrel (ACTIVE A). Hace falta ms datos con el triflusal Dicumarnico + antiagregantes - poco beneficio. Nuevos agentesanticoagulantes: Dabigatrn, AZD0837 y los antiXa orales (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)
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IAM antiguo

Enfermedad Caroitidea

claudicacion

Aadir aspirina a AO no reduce eventos vasculares, pero aumenta sangrado SCA y/o intervencionismo percutneo coronario. stents farmacoactivos INR entre 2.0 y 2.5

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Stent convencional en situacin electiva

Stent farmaco activo

Stent placlitaxel

Triple terapia por 1 mes

Triple terapia por 3 meses en los "limus" y 6 meses en "paclitaxel" y despus AO+clopidogrel o aspirina.

Triple terapia por 6 meses

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HAS-BLED > 3 al menos - triple terapia 2 semanas en stent convencional y situacin electiva y 4 semanas tras SCA. Ictus isqumico :retrasar 2 semanas el inicio de la anticoagulacin para evitar transformacin hemorrgica

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Anticoagulacin obligatoria antes de realizacion de la misma


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CONTINUAR 4 SEMANAS DESPUES ACO 3 SEMANAS ANTES FA RECURRENTE CONTINUAR LARGO TIEMPO

FA > 48 HS CARDIOVERSION

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FX RX TROMBOEMBOLIA ACO

Cubrimiento previa HNF HBPM

HEPARINA HASTA INR (2.0-3.0)

FA < 48 HS CARDIOVERSION

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Cubrimiento previo HNF HBPM

HEPARINA HASTA INR (2.0-3.0)

FA >48 HS + INESTABILIDAD HEMODINAMICA

ACO 4 SEMANAS O TODA LA VIDA

CARDIOVERSION INMEDIATA
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La bsqueda de informacin para comprender y tratar la FA ha dado origen a muchos estudios que aportaron datos de valor La FA es muy compleja y su gnesis es multifactorial. Los mecanismos involucrados incluyen focos arritmognicos dentro de las venas torcicas, circuitos de reentrada en la aurcula izquierda, y alteraciones de la inervacin autonmica.
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Por todos estos motivos, el mejor tratamiento en un paciente se origina en la eliminacin de los mecanismos especficos que acten en ese paciente. De esta forma, las pautas expresadas en este documento no son las nicas alternativas para el manejo de stos pacientes, por lo que otras opciones, incluidas en otras guas de prctica clnica nacionales e internacionales, son igualmente vlidas.
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