Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiciones
RGE: es el pasaje involuntario del RGE: contenido gstrico al esfago Reflujo laringofaringeo (RLF): cuando el reflujo entra en (RLF): la faringe. Regurgitacin: es la aparicin de contenido gstrico en Regurgitacin: la cavidad orofaringea Vmito: es la expulsin de material gstrico por la boca Vmito:
ANATOMA DE LA ZONA
EEI: Controla el flujo intraluminal entre el esfago y el estmago y sirve como barrera fsica para impedir el RGE El diafragma crural actual como esfinter externo
EEI
El EEI es primariamente controlado por el parasimptico ( vago) quien regula la contraccin reflejo vagovagal gatillado por la distencin abdominal o por estimulacin faringea produce relajacin del EEI
Reflujo Gastroesofgico
RGE fisiolgico Enfermedad por RGE Pacientes con presentaciones inusuales RGE en nios neurolgicos.
Caractersticas clnicas del RGE Fisiolgico vomitadores felices regurgitacin con normal aumento de peso no hay signos de esofagitis No hay signos respiratorios No hay cambios en el comportamiento neurolgico
-3
eses
4-6
eses
7-9
eses
me s
me se s
me se s
In flam aci n d e la m u co s a d e la m it ad In ferio r d el es fag o L as p ro st ag lan d in as au m e n tan la p erm eab ilid ad d el cid o a la m u co sa
Reflujo primario
Resulta de un desorden primario del funcionamiento del tracto digestivo superior.
Reflujo secundario
Es causado por un enfermedad del tubo digestivo o fuera del mismo
Reflujo Gastroesofgico Disfagia Hematemesis Melena Rumiacin Nauseas/ eructos Arqueo hacia atrs Bradicardia Hipo Laringitis / estridor Infeccin respiratoria
llanto irritabilidad clicos ansiedad familiar rechazo del alimento falla de crecimiento vmitos regurgitacin anemia sideropnica sibilancias Apnea / alte Disturbios durante el sueo
Alergia a la leche de vaca diarrea deposiciones con sangre rinitis congestin nasal excema dermatitis angioderma urticaria prurito anafilaccia
Sntomas que comparten los pacientes con RGEE y los pacientes con alergia a la proteina de la leche de vaca.
Llanto Irritabilidad Clicos Ansiedad Rechazo del alimento Falta de crecimiento Vmitos Regurgitacin Anemia sideropnica Apnea / ALTE Disturbios durante el sueo.
Diagnsticos diferenciales
Obstruccin gastrointestinal Estenosis de ploro Malrotacin / vlvulo Hirschprung Membrana prepilrica. prepilrica.
Diagnsticos diferenciales
Causas infeccciosas Gastroenteritis Sepsis Neumona Otitis media Hepatitis Infeccin Urinaria
Diagnsticos diferenciales
Desrdenes gastrointestinales ENC Alergia a la leche de vaca Gastroenteritis Ulcera pptida Pancreatitis Apendicitis
Diagnsticos diferenciales
Causas renales Uropata obstructiva Insuficiencia renal Infeccin urinaria
Diagnsticos diferenciales
Causa neurolgicas
Hidrocefalia ( congnita o post hemorrgica) Hemorragia intracraneana Tumor o lesin con efecto de masa Aumento de la presin endocraneana
Diagnsticos diferenciales
Causas Metablicas
Galactosemia Defectos del ciclo de la urea Acidemias orgnicas Intolerancia a la fructuosa
Causas endocrinolgicas
Hiperplasia suprarrenal congnita
Diagnsticos diferenciales
Causas txicas Plomo Hierro Vitamina A o D Sobredosis: digitlicos, xantinas
Eventos de amenaza aparente a la vida (ALTE) Injuria de la mucosa laringea Exacerbaciones de DBP?? Tos crnica ( el RGE es la 3era causa de tos c) Silbilancias Bradicardia aislada Obstruccin nasal permanente Coneccin RGE SMSL?
Nasofaringoscopa
Enrojecimiento Mucosa aritenoidea edematizada con hipertrofia de la mucosa interaritenoidea edematizada. Edema infragltico Edema de cuerdas vocales. Plipos en las cuerdas vocales Edema difuso de la laringe con granuloma.
Apneas y Reflujo
Bradycardia and gastroesophageal reflux in term and preterm infants: is there any relation?
Suys B et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 1994;19:187-190 1994;19:187-
Can pH monitoring realibly detect gastroesophageal reflux in preterm infants? Arch Dis Child fetal neonatal Ed 200 ;8 :F -f . En neonatos relativamente pocos episodios de RGE causan acidificacin con pH < La alimentacin frecuente ( cada 2 horas) induce a una menor respuesta secretoria cida que la que se observa en lactantes ms grandes y adultos.
Caractersticas del RGE en prematuros Pediatrics 200 ; 8; 299-308 299 Promedio de 0 eventos de RGE en 24 horas : 25 % cido ( pH < de 4) 3% debilmente cidos 2% debilmente alcalinos
AradArad- Cohen et al. The relationship between gastroesophageal reflux apnea in infants. J Pediatr 2000;137:321 -36 2000; 37:321
Editoreal del artculo de Arad-Cohen AradGastroesophageal reflux and infant apnea J Pediatr 137 (2000)
Amin especula que el reflujo induce inflamacin de la va area superior y promueve el colapso de la va area al aumentar la adhesividad de las mucosas
Peter et al.gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. prematurity. Pediatrics 2000; 109:8-11 109:8-
Apneas y RGE
Los eventos de apnea ocurren + comunmente en el prematuro durante la alimentacin y luego del perodo post prandial
Pediatrics 1997;60: 924- 928 924-
Estudios en RNT muestran que la estimulacin laringea con solucin fisiolgica evoca apnea y bradicardia.
Thach; reflux asocciated apnea in infants : evidencew of a laryngral chemoreflux . AM J Med 1997; 103: 1320S.
Apneas y reflujo
Clinical correlations in infants in the neonatal intensive care unit varing severity of gastroesophageal reflux
Khalaf MN et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 2001;32:45-49 2001;32:45-
Variabilidad de la phmetra
Reproducibility of 24 hour oesophageal pH studies in infants. Hampton. Arch Dis Child 1990. Reproducibility of 24-hour oesophageal pH 24monitoring in pediatric patients. Pediatrics 1998.
drogas proquinticas
Cisapride El nico proquintico que demostr eficacia en el tratmiento del RGEE. Domperidona ha demostrado mnimo efecto pediatrico del RGEE. Metoclopramide No hay evidencias convincentes de su efectividad
Precauciones
Electrocardiograma Fallo renal/heptico: 50% dosis En prematuros :0.1mg/kilo, 4 veces por da. Evaluar disturbios electrolticos
Domperidona
Efficay of domperidone in infants and children with gastroesophageal reflux
Journal Pediatric Gastroenterology Nutr,1992;14:400-5. Nutr,1992;14:400-
La actual literatura es insuficiente recomendar u oponerse al uso de la metroclopramida en el tratamiento del RGE en lactantes.
Baclofen
Effect of baclofen on gastroesophageal reflux in children with GERD: a randomized control trial
Omari et al, J pediatrics , octubre 2006
Se usa para la espasticidad Disminuye el nmero de relajaciones transitorias del EEI Disminuye el reflujo cido incrementa el vaciamiento gstrico
Omari et al. Journal of Pediatrics. Octubre 2006
Posicin
La posicin semisentada aumenta la presin intraabdominal y se asocia con ms RGE
Orestein. NEJM. 1983
FINAL
Asusta al observante
Espontneo Estimulacin RCP
NearNear- miss sudden infant death syndrome Sindrome Muerte Sbita Frustra
Consenso sobre Apneas del Lactante y Monitoreo Domiciliario del NIH (1986)
32%
10% 15%
26%
Causa desconocida
17%
Otras causas:
Laringopatas: 10 Trastornos de succin deglucin: 5 Arritmia: 1 Respiracin peridica por anemia: 3 HiperHiper-reactividad vagal: 2 Espasmo del sollozo: 10 Intoxicacin medicamentosa: 2
Sobrecalentamiento: 3 Hiperflexin de la cabeza: 4 Obstruccin de va area: 3 Vlvulo: 2 Alergia de leche de vaca: 2 Hipotiroidismo: 1 Hipertrofia de partes blandas: 3
Causa desconocida
Otras causas:
Patologa nariz, garganta y oido Cardiopatas Infeccin urinaria Enfermedades metablicas Muchausen Txica / drogas
No distinguen entre coincidencia y causalidad. causalidad. El objetivo fue determinar los diagnsticos luego de una primera evaluacin del ALTE La publicacin se titula: Causas de ALTE La mayora de estudios citados no diagnostican la ERGE correctamente. No hay evidencias para realizar pHmetra en un ALTE sin sintomatologa de enfermedad por RGE.
RGE y ALTE
Evidencia sugiere que los nios con ALTE y RGE responden a las medidas antirreflujo ALTE coincide con regurgitacin / vmito Nio despierto / posicin supina Episodio de apnea obstructiva
wake apnea associated with gastroesophageal reflux: A specific clinical syndrome. J Pediatr 1984. North America Society for Pediatric Gastroenterology and NutritionJ Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001.
Reflujo y ALTE
No hay publicados estudios aleatorizados que hayan evaluado la utilidad de la pHmetra en pacientes con ALTE En pacientes con ALTE FRECUENTE la pHmetra puede ser de utilidad en determinar una asociacin temporal entre RGE y apnea. apnea.
NO
Lack of temporal relation between acid reflux in the proximal oesophagus and cardiorespiratory events in sleeping infants.
Kahn A. Eur J Pediatr 1992.
Kahn a et al. Sleep apneas and acid esophageal reflux in control infants and infants with ALTE. Biol Neonate 57(1990),pp144-149 57(1990),pp144-
18 apneas centrales ( 7.2% del total) fueron diagnosticadas dentro de los 5 minutos luego del episodio de Reflujo No hubo correlacin entre duracin y/o el nivel ms bajo de pH esofgico y la duracin o el nmero de las apneas.
NO Relacin entre Apneas y RGE con IIM Testing the Association Between GOR and Apnea in Infants. J PGN. Agosto 2005 Wenzl TG. Associaton of apnea and not acid GOR in infants. Investigation with de intraluminal impedance tecnique. Pediatr Pulmonol 2001.
La deteccin de una patologa luego de un episodio de ALTE no necesariamente significa que ambos estn asociados
Se debe ser muy cauto cuando se diagnostica y trata un RGE como presunta causa de ALTE
Luego de ciruga antirreflujo se determin que los episodios reiterados de ALTE en este paciente eran debido de episodios de sofocacin intencional.
Meadow R. Soffocation, recurrent apnea, and sudden infant death. J Pediatr 1990; 117:351 7
Apnea of Infancy, Seizures, and Gastroesophageal Reflux: An Important but infrecuent Association
Tirosch E et al. J Child Neurol 1996;11:98 -100
Despertares
Tos - Estornudos
Posicin prona Tabaco materno Prematurez Infeccin reciente Cabeza cubierta Apneas obstructivas Hipertermia Privacin del sueo
Reflejo Quimiolaringeo
RQL apnea central bradicardia Laringoespasmo apnea obstructiva
NASPGN
Para el tratamiento del RGE en edad de riesgo de SMSL la posicin supina es la recomendada. La posicin prona no est recomendada excepto cuando la posicin supina implique efectos adversos que sobrepasen los riesgos potenciales del SMSL. Cuando es necesaria la posicin boca abajo, los padres deben ser advertidos de no usar corderitos, almohadas u otras superficies blandas.
RGE y ALTE
El RGE puede contribuir a aumentar los despertares y entonces ser un factor de proteccin para el SMSL
Ivan Vandenplas. Eur J Pediatr 2000
Comentario sobre la Recomendacin de la Posicin para Dormir para la Prevencin del SMSL
(AAP Task Force Positioning - Pediatrics, Junio 1992)
Aspiracin y /o apnea sin aspiracin Nios internados para evaluar RGE. Estricturas esofgicas. Orenstein, Pediatrics 1993
Does the Supine Sleeping Position Have Any Adverse Effects on the Child?
Presenta vmitos frecuentes? supina costado prono % de vmitos 1.8 2.4 3.2 9518 OR 1.00 1.07 1.43 8117
Hunt, Pediatrics 1997
The GER Connection: Can GER Cause SIDS Thach B. Am J Med 2000; 108
No
La idea (erronea) de que el SMSL es unicausal. Teora de Gardener
SI
La regurgitacin agnica durante el coma hipxico podra interferir con la autoresucitacin y resultar en SMSL
Gracias
www.sids.org.ar