Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T.

Popa” Iaşi
Facultatea de Medicină Dentară

PRINCIPII DE BAZĂ ŞI
METODE DE
EPIDEMIOLOGIE
ORALĂ
Conf. Dr. Stela Carmen Hanganu
Disciplina – Stomatologie Comunitară
 Epidemiologia este o ştiinţă medicală care
studiază distribuţia şi determinanţii stării de
sănătate şi crează bazele ştiinţifice de acţiune
pentru controlul stării de sănătate.

Studiul distribuţiei bolilor sau stării de

sănătate este esenţial pentru planificarea şi
evaluarea serviciilor de sănătate ca primă parte
de bază a studiului epidemiologic.

Esenţa epidemiologiei este studiul

rezultatelor în legătură cu expunerea la diferiţi
factori de risc.
Expunerea este reprezentată de orice caracteristică
individuală sau agent cu care individul intră în contact şi
care poate prezenta importanţă pentru starea sa de
sănătate.

Deci epidemiologia studiază asocierea dintre expunere şi

boală prin intermediul următorilor factori: genetici, de
mediu, biologici, sociali sau psihologici.

Pentru identificarea determinanţilor trebuie să se

analizeze de ce anumiţi indivizi fac o boală şi alţii nu, atâta
timp cât sunt sub influenţa aceloraşi factori.

Epidemiologia analitică este esenţială pentru

medicina preventivă şi are ca obiectiv intervenţia în
beneficiul comunităţii şi individului, precum şi evaluarea
serviciilor de sănătate prin stabilirea priorităţilor şi
alocarea eficientă a resurselor.
 Măsuri de frecvenţă a bolii
Prevalenţa reprezintă nr. de cazuri de boală (indivizi bolnavi) dintr-o populaţie.
Dezavantaj: informaţiile despre expunere şi rezultate sunt colectate în acelaşi timp.
Scopuri de utilizare: administrative şi de planificare a serviciilor de sănătate, descriptive,
dg. dintr-o comunitate
Nr. cazuri de boală
Prevalenţa =
Nr. populaţiei
Prevalenţa punctuală (point prevalence) = nr. cazurilor de boală la un
anumit timp/nr. populaţiei la acel timp.
Prevalenţa de perioadă de timp (period prevalence)= nr. cazurilor de
boală /nr. populaţiei din acea perioadă de timp (punctul de mijloc).
Ex: 1994/12 ani/221copii/41 cu carie. Prevalenţa= 41/221=0,186= 18,6%
Prevalenţa depinde de perioada de timp care se analizează şi de incidenţa anterioară,
deoarece se iau în calcul atât cazurile vechi, cât şi cele noi de boală. Când incidenţa şi
durata bolii sunt relativ constante, relaţia dintre incidenţă şi prevalenţă este:
Prevalenţa = Incidenţa x durata de timp
 FACTORII CARE INFLUENŢEAZĂ
RATA PREVALENŢEI (O.M.S.)
PREVALENŢA

CREŞTE SCADE
Durata mare a bolii Durată scurtă a bolii
Prelungirea vieţii pacienţilor fără Rată mare a mortalităţii prin boala
tratament respectivă
Creşterea numărului de cazuri noi Descreşterea numărului de cazuri noi
(incidenţei) (incidenţei)
Migrarea „in” a cazurilor de boală Migrarea „in” a pesoanelor sănătoase

Migrarea „out” a indivizilor sănătoşi Migrarea „out” a cazurilor de boală

Migrarea „in” a indivizilor susceptibili la Îmbunătăţirea metodelor de tratament

boală pentru indivizii bolnavi
Îmbunătăţirea testelor de diagnostic
Incidenţa (rata de incidenţă) reprezintă nr. cazurilor noi de boală
de-a lungul unei perioade specifice de timp
IR = nr. cazuri noi/timp persoană

Total-persoană-timp=
7+5+7+6+1+5+2+5=38
nr. cazuri noi = 3
Incidenţa = 3/38= 0,079
= 79cazuri/1000
persoane-ani.
Proporţia incidenţei
cumulative (CIP)= nr.
cazuri noi dintr-o
perioadă de timp/nr.
total de persoane la
începutul studiului.
 STUDII DESCRIPTIVE
Studii observaţionale
Raportări de cazuri
Serii de cazuri
Studii corelaţionale (populaţionale);
Studii epidemiolofice transversale (Cross-
sectional surveys)
Studii analitice
Studii observaţionale
„Case-control studies” – studii de tipul caz-martor
„Cohort studies” (prospectiv şi retrospectiv)

Studii intervenţionale
„Clinical trials” – trialuri clinice
RAPORTĂRI DE CAZURI
Descriind o observaţie neobişnuită, constituie adesea prima
etapă de recunoaştere a unei noi maladii sau a unui nou factor
de risc.

SERII DE CAZURI
Reprezintă etapa următoare, prin regruparea diferitelor
observaţii similare şi stabilirea, în acest fel a probabilităţii
existenţei unei entităţi patologice. Ele pot, în anumite situaţii,
să sugereze în mod foarte pregnant existenţa unui factor
etiologic.
 Limite:
seriile de cazuri şi cazurile raportate traduc, înainte de toate,
experienţa şi capacitatea de observaţie a unui cercetător;
nu permit stabilirea concluziilor care pot fi generalizate şi la
alte cazuri;
în pofida indiscutabilei lor utilităţi, seriile de cazuri, şi cu atât
mai mult cazurile raportate, nu permit stabilirea frecvenţei unei
boli : ar fi necesar pentru aceasta un studiu de incidenţă sau de
prevalenţă;
seriile de cazuri nu înlesnesc nici aprecierea importanţei în
mod statistic a unui factor de risc, pe care aceste serii pot
eventual să-l sugereze; în acest caz ar fi necesar un grup de
comparaţie.
 STUDIILE DE CORELAŢIE
(STUDII ECOLOGICE)
Permit efectuarea unei analize la o scară mai largă.
Ele stabilesc comparaţia dintre importanţa (sau frecvenţa)
unui factor de risc presupus a exista în interiorul unei
populaţii și prevalenţa sau incidenţa bolii, plecând de la
date deja disponibile la nivelul acestei populaţii (incidenţa
cancerului pulmonar în diverse regiuni ale lumii este
proporţională cu cantitatea de ţigarete fumate din aceste zone?
Incidenţa bolilor cardiovasculare este proporţională cu
cantitatea de grăsimi animale consumată?).

Studiile ecologice utilizează datele care reprezintă mediile

calculate la nivelul unei populaţii şi nu informaţiile culese
la scară individuală.
 STUDIILE DE CORELAŢIE
(STUDII ECOLOGICE)

Studiile ecologice introduc, pe de o parte, noţiunea de

comparaţie : trebuie să deţinem date referitoare la diferite
populaţii pentru a putea stabili o corelaţie între importanţa
unui factor de risc şi importanţa bolii studiate în fiecare
populaţie.
Ele folosesc, pe de altă parte, noţiunea de frecvenţă a
factorului de risc şi a bolii.

Sunt transversale în măsura în care ele suprapun două

tipuri de date (frecvenţa factorului de risc şi frecvenţa
bolii), culese în aceeaşi perioadă.

Sunt uşor de realizat într-un timp limitat căci fac apel la

date de statistică descriptivă, deja colectate şi publicate.
 Limitele studiilor de corelaţie
- Datele sunt mediile care descriu caracteristicile unei populaţii. Ele nu
ne permit să cunoaştem dacă o persoană expusă este efectiv cea care
a făcut boala şi deci dacă factorul de risc urmează să fie interpretat ca
atare.

- Studiile ecologice nu permit controlul factorilor de confuzie.

Un factor de risc real poate să nu fie identificat printr-un studiu
ecologic dacă este „diluat" de către caracteristicile specifice unei
populaţii (frecvenţa mai mare a aceleaşi boli la o vârsta mai înaintată)?

- Studiile ecologice, care permit efectuarea unei comparaţii la scară

mare, suferă totuşi prin lipsa informaţiei individuale.
Ce şi cine se studiază în mod precis ?
Care sunt factorii de confuzie care pot explica asocierea observată prin
relaţia lor cu fiecare din variabilele corelate?
În ce măsură asocierea mediilor calculate, la nivelul unei populaţii,
descrie relaţia dintre factorul de risc şi maladia prezentă, în mod efectiv
la individul bolnav ?
STUDII EPIDEMIOLOGICE TRANSVERSALE
(STUDII DE PREVALENŢĂ)
analizează prezenţa unui factor dat sau a unei boli, în
mod particular, într-o populaţie P, la un moment precis t,
fără să se facă referire la trecut, sau fără să se
urmărească evoluţia lor în viitor.
reprezintă echivalentul unui sondaj riguros şi ştiinţific
construit, sau instantaneul fotografic al unei situaţii
precise, în populaţia studiată.
sunt deosebit de utile prin:
- aportul de informaţii cantitative, precise,
asupra răspândirii unei boli sau a unui factor
de risc într-o populaţie;
- a frecvenţei lor;
- subgrupele din populaţie în mod special
afectate.
Rezulatele studiilor transversale sunt importante în
două direcţii principale de aplicare:
Demararea programelor de sănătate publică, preventive sau
curative, care permit includerea grupelor din populaţia în care acel
program trebuie să fie aplicat cu prioritate (grupe de vârstă,
populaţie urbană sau rurală, bărbaţi sau femei, zone geografice....)

Constatarea, prin studiul transversal, a asocierii între o stare

patologică şi una sau mai multe condiţii presupuse cauzale, care
conduc la formularea ipotezelor etiologice ce urmează a fi testate în
alte studii cu structură diferită (biologice sau epidemiologice).

STUDIILE DE PREVALENŢĂ CARE REPREZINTĂ UN TIP

DEOSEBIT DE CERCETARE DESCRIPTIVĂ, SUNT LA
FRONTIERA CU STUDIILE ANALITICE
 STUDIILE CAZ-MARTOR
Studiile caz-martor se încadrează în categoria studiilor de observaţie (se
examinează, fără să se intervină asupra pacienţilor, relaţiile posibile între
unul sau mai mulţi factori de risc şi apariţia uneia sau mai multor stări
patologice).

Sunt studii analitice, ca şi studiile experimentale, căci se bazează pe

ipoteze, în opoziţie cu studiile descriptive, de tipul studiilor transversale.

Subiecţii sunt selecţionaţi în prezent sau în trecut, în funcţie de starea lor

faţă de boală (sunt deci cazuri, subiecţi la care boala este deja instalată,
sau martori, persoane sănătoase) şi se urmăreşte să se determine factorul
de risc potenţial care în prezentul sau trecutul acestora diferă la cazuri şi
matori şi ar putea deci să fie implicat în geneza bolii studiate.

Această abordare a fost dezvoltată, pentru a răspunde în parte

oportunităţilor studiului bolilor cronice, care au o perioadă de latenţă lungă.
TIMP PREZENT SAU TRECUT TIMP PREZENT

Populaţia de pacienţi
Factor de risc

Prezent Absent
Eşantion de
persoane bolnave

Populaţia de persoane
Sănătoase (>>populaţia )
Prezent Absent de persoane bolnave

Eşantion de
persoane sănătoase
STRUCTURA UNUI STUDIU CAZ-MARTOR
 DIRECŢIA DE STUDIU BOALĂ
PREZENTĂ ABSENTĂ

EXPUNERE DA a b
FACTOR DE RISC
NU c d

a+c b+d

Reprezentarea unui studiu caz-martor prin tabelul 2X2: (a+c)

cazuri şi (b+d) martori sunt definiţi de la începutul studiului.
 Avantajele studiului caz-martor
 Un studiu caz-martor poate fi finalizat repede. Boala este deja
declarată şi precizarea etiologiei este de obicei retrospectivă. Durata
studiului este deci independentă de durata de incubaţie, sau de perioada
de latenţă;

 Strategia studiilor caz-martor este deosebit de interesantă pentru bolile

rare.

 Studiul caz-martor permite selecţionarea unui număr suficient de

bolanvi pentru a compara distribuţia unor factori de risc, în mod
satisfăcător statistic, la bolnavi şi respectiv la persoanele sănătoase.

 Într-un studiu caz-martor se poate analiza un număr important de

factori de risc presupuşi, pe care îi regăsim în antecedentele subiecţilor.

 Un studiu caz-martor este deci mult mai puţin costisitor, atât ca bani
cât şi ca timp sau număr de persoane incluse în echipa de lucru.
ELABORAREA STUDIULUI CAZ-MARTOR

Etape:

selecţia unui eşantion dintr-o populaţie de

bolnavi;

 selecţia unui eşantion dintr-o populaţie de

persoane sănătoase;

 măsurarea factorilor de risc suspectaţi.

 ANALIZA DATELOR
Se determină proporţia celor care prezintă expunerea la factorii de
risc din grupul persoanelor afectate de boală, pe de o parte, şi din
grupul de persoane sănătoase, pe de altă parte.

REPREZENTAREA UNUI
STUDIU CAZ-MARTOR
C% D%

Subiecţi ne-expuşi

Subiecţi expuşi

A% B%

CAZURI MARTORI
Calculul raportului şanselor într-un studiu caz-martor - citirea verticală a
tabelului 2X2.
Cazuri Martori

Expuşi a b a+b
Ne-expuşi c d c+d
a+c b+d a+b+c+d

Şansa (odd) de expunere printre cazuri:

Pr oportia cazurilor exp use a /(a  c)

= = a/c
Pr oportia cazurilor ne  exp use c /(a  c)
Şansa (odd) de expunere printre martori:

Pr oportia martorilor exp usi b /(b  d )

Pr oportia martorilor ne  exp usi
=
d /(b  d )
= b/d
Raportul şanselor:

Sansa de exp unere pr int re cazuri a/c

= = ad/bc
Sansa de exp unere pr int re martori b/d
 AVANTAJELE STUDIILOR
CAZ-MARTOR
 Sunt realizate rapid şi sunt puţin costisitoare, comparativ
cu studiile de cohortă;

 În mod particular sunt adaptate la studiul bolilor cu

periodă lungă de latenţă;

 Sunt în mod desebit potrivite pentru studiul bolilor rare;

 Pot evalua mai mulţi factori de risc ai aceleaşi boli.

 LIMITELE STUDIILOR
CAZ-MARTOR
 Sunt puţin rentabile pentru evaluarea factorilor de risc rar
întâlniţi, cu excepţia situaţiei în care riscul este foarte
crescut;

 Prin aceste studii nu se poate calcula direct incidenţa bolii

în populaţiile expuse şi ne-expuse, făcând excepţie situaţia
în care cazurile din populaţia considerată sunt înregistrate
în întregime;

 Relaţia cauză-efect şi secvenţa în timp între factorul de risc

presupus şi boală sunt uneori dificil de stabilit, căci datele
care se referă la expunere sunt colectate în acelaşi timp cu
datele care se referă la boală;

 În mod particular, fac subiectul apariţiei unor bieuri, a

bieurilor de selecţie şi în special de anamneză.
 STUDIILE DE COHORTĂ
 Studiile de cohortă reprezintă forma cea mai
riguroasă a studiilor epidemiologice ne-experimentale.

 Numai ele permit evaluarea incidenţei unei maladii,

stabilirea unei relaţii de la cauză la efect între factorul
de risc şi boală cu un minim de bieuri posibile,
evaluarea cu o precizie maximă a timpului de latenţă şi
a riscului relativ.

 Totuşi, precizia şi validitatea informaţiilor furnizate

sunt obţinute cu preţul unei investiţii considerabile de
timp şi mijloace, iar studiile de cohortă, ca toate
studiile epidemiologice, sunt supuse unor
impedimente specifice, care pot să influenţeze negativ
validitatea.
 STUDIILE DE COHORTĂ
 Selecţia subiecţilor se face după prezenţa sau absenţa factorului
de risc.
 Subiecţii sunt apoi urmăriţi, în decursul timpului şi este
înregistrată apariţia evenimentelor incidente.

Timpul prezent Timpul viitor

POPULAŢIA DE STUDIAT

Eşantion
Persoane expuse Bolnavi / non-bolnavi
Persoane ne-expuse Bolnavi / non-bolnavi

STRUCTURA UNUI STUDIU DE COHORTĂ

 REZULTAT
=
CRITERIU DE
EVALUARE
PREZENT ABSENT
EXPUNERE DA a b a+b
NU c d c+d

Reprezentarea unui studiu de cohortă prin tabelul 2x2:

de la începutul studiului (a+b) expuşi, comparaţi cu (c+d)
ne-expuşi.
 ETAPELE STUDIULUI DE COHOTRĂ
 Definirea precisă a scopului urmărit şi a populaţiei pe care dorim să
o studiem (populaţia generală, populaţia în viaţă, dintr-o anumită arie
geografică, salariaţii unei întreprinderi, o anumită profesie, o categorie
socială specifică etc.)
 Dacă populaţia nu poate fi studiată în ansamblu, se recurge la
selecţia unui eşantion reprezentativ, din interiorul acelei populaţii.
Acest eşantion pentru a fi reprezentativ, trebuie obţinut prin tragere la
sorţi şi fiecare individ trebuie să aibă o şansă egală de a fi selecţionat.
Trebuie deci să dispunem, ca şi la studiile de prevalentă, de o listă
precisă a populaţiei studiate.
 Definirea precisă a evenimentelor pe care dorim să le culegem.
 Definirea mijloacelor de diagnostic abordate.
 Definirea perioadei de timp în care sunt urmăriţi subiecţii incluşi în
studiu. Aceastā durată depinde de factorul de risc, de timpul de latenţă
şi de boala studiată şi poate în anumite cazuri să fie mai lungă (de
exemplu bolile cardiovasculare).
 Enunţarea măsurilor luate pentru evitarea pierderii din urmărire a
subiecţilor în decursul timpului, ceea ce este principala dificultate a
studiilor prospective.
 CLASIFICAREA STUDIILOR DE
COHORTĂ
Studiile de cohortă retrospectivă (istorică)
Informaţiile privind factorii de risc (expunerea) au fost
înregistrate cândva în trecut, iar rezultatele, respectiv
boala sunt analizate în prezent.

Studiile de cohortă prospectivă

În studiile prospective, factorii de risc (expunerea la
boală) sunt analizaţi în prezent, iar rezultatele studiului
sunt luate în considerare de la începutul studiului şi
pînă la sfîrşit.
PREZENTAREA REZULTATELOR

Bolnavi Non-bolnavi
Expuşi a b a+b
Ne-expuşi c d c+d
a+c b+d a+b+c+d

CALCULUL RISCULUI RELATIV ÎNTR-UN STUDIU DE

COHORTĂ; INTERPRETAREA ORIZONTALĂ A
TABELULUI 2 X 2.
 ac
Incidenţa = / an
abcd

a c
Incexp = / an Incnon = /an
ab cd
Inc exp a(c  d )
RR = =
Inc non c(a  b )

Incatr = Incexp - Incnon

 AVANTAJELE STUDIILOR DE COHORTĂ
► Ele stabilesc secvenţa evenimentelor;
► Nu sunt supuse la cea mai mare parte din bieurile care
apar în studiile caz-martor:
 bieuri ori de supravieţuire selectivă;
 bieuri de măsurare retrospectivă
(erori de anamneză);
 bieuri în formarea perechilor (criteriul
de formare a perechilor este asociat
cu factorul de risc studiat)
► Permit calcularea incidenţei, riscului relativ şi a altor
variabile care evaluiază ui (posibil) la care este supusă
populaţia expusă şi ne-expusă;
► Sunt convenabile, în mod special, studierii bolilor mai
frecvente
 IMPERFECŢIUNILE STUDIILOR DE COHORTĂ
Ele impun, în faza iniţială, includerea unui număr mare
de subiecţi;
Nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare, pentru
care numărul de subiecţi, incluşi iniţial ar fi prea redus;
Sunt lungi şi foarte costisitoare;
Nu sunt studii de explorare: ipotezele testate trebuie
să fie recunoscute în prealabil ca adevăruri ştiinţifice,
prin studii mai uşor de realizat;
Sunt supuse unor posibile bieuri de selecţie, prin
deficienţe de clasificare sau la bieuri corelate cu factorul
de confuzie;
Sunt supuse unor eventuale bieuri legate de pierderea
din urmărire a subiecţilor incluşi.