POLIARTRITA REUMATOID

I. DEFINI IE
Boal inflamatorie cronic , de natur autoimun , a c rei leziune caracteristic este sinovita simetric cu repercusiuni asupra ntregii articula ii (os, cartilagiu, reper capsul , tendoane). n plus, prezint manifest ri extraarticulare variate (sistemice): (sistemice): -cardiovasculare cardiovasculare -pulmonare pulmonare -renale renale -hematologice hematologice -nervoase -tegumentare -oculare

II. GENERALIT

prevalen a bolii= 1% din popula ia adult diagnosticat cel mai frecvent la vrste ntre 30 i 55 ani ntre raport femei : b rba i = 3:1

III. ETIOPATOGENIE
Ipotetic Etiologie multifactorial susceptibilitatea genetica: HLA DR4 (N Europei), genetica Europei), DR B1 (S) factori de mediu: agen ii infec io i (v. Epstein-Barr, Epsteinretrovirusuri)

Patogenie: Patogenie: mecanism imun

LT CD4 +

TC R

Atg

CPA: CMH II

Antigen artritogenic

ACTIVARE CD4+ TNF E IL 1 IL 2 IFN K IL 8 TNF F GMCSF IL 6 Inhibi ie a substan elor antiinflamatoare IL 4 IL 10 IL 11 TGF F, aIL 1R aTNFR

Activarea sinoviocitelor

Activarea VCAM

Stimulare LB

Mecanismele efectoare ale distruc iei articulare

Eliberare de metaloproteinaze

Aport de PMN, limfocite, macrofage n cavitatea articular Angiogenez Panus

Secre ie de imunoglobuline + Sinteza FR

Complexe imune + Activarea complementului

Degradarea i sc derea sintezei proteoglicanilor ------> leziuni cartilaginoase Reabsorb ia calciului osos ----------------------> leziuni osoase (liza) Fibroz articular

IV. MORFOPATOLOGIE
articula ii diartrodiale (mobile, sinoviale) Leziuni sinoviale - evolu ie stadial - edematos: congestie i edem sinovial - proliferativ: hiperplazia sinoviocitelor (de la 1-3 la 3-15 straturi) infiltra ia cu limfocite T, B, macrofage etc fibrobla ti ngro area sinovialei
Vilozit i (panus fibros)
Eroziuni (cartilaj, os) Subluxa ii, anchiloze

 Leziuni osoase  osteoporoz difuz  chiste osoase cu lichid i esut necrotic  eroziuni marginale  Sub ierea cartilajului  Leziuni extraarticulare (mai rare)  noduli reumatoizi (20% din cazuri)  musculare: miozit , atrofii  cardiace: pericardit , miocardit , leziuni valvulare (insuficien a aortic )  respiratorii: pulmonare (noduli, fibroz difuz ), pleurale  splenomegalie  adenomegalie

Interfa a: panus (deasupra) i cartilajul resorbit (dedesubt)

V. TABLOU CLINIC
1. Debutul
Necaracteristic, insidios (s pt., luni) cu: I: semne generale: anorexie, oboseal neexplicat , generale: subfebrilitate, stare general influen at II: semne locale - redoare articular matinal cu durat progresiv articular (semnificativ > 60 minute) minute) - artralgii - caracter inflamator - tumefac ie articular i periarticular - artrita are caracter simetric i cel mai frecvent afecteaz art. rtrita MCF, IFP 2-3 2In 20% din cazuri- debut acut (cteva zile) cazuriRareori: episoade de monoartrit acut recurent cu durata de 24-48 h 24-

2. Perioada de stare
Manifest rile articulare domin tabloul clinic
- suferin a articula iilor minii = centrul tabloului clinic articula - redoare articular (ore)- matinal (ore)- artralgii, artrite Accentuarea - mialgii fenomenelor - limitare func ional anterioare - deform ri

- art. piciorului = afectate frecvent la debutul bolii i intereseaz art. omoloage ale minilor, determinnd dificultate la mers omoloa

- art. genunchilor: sunt frecvent afectate hidrartroza oc rotulian prezent chistul Baker, n spa iul popliteu - alte articula ii afectate articula - cot, umeri, old - coloana vertebral cervical : subluxa ie atlantoaxial (C1/C2) - art. cricoaritenoide => disfagie, r gu eal , durere cervical anterioar

Articula iile implicate n PR

Manifest ri extraarticulare
-semne generale: stare general alterat , fatigabilitate, sl biciune, subfebrilitate, adenopatii (semn de gravitate) - morfopatologic: nodulii reumatoizi, vasculita, miozita reumatoizi, vasculita, (atrofiile mu chilor interoso i) - Clinic: y cardiace: pericardit (cel mai adesea), coronarit , tulbur ri de conducere y pulmonare: pleurezie, sdr. Caplan, fibroz intersti ial difuz y neurologice: neuropatii periferice, mononeurita multiplex, mielopatie cervical (prin subluxa ie atlantoaxial ) y oftalmologice: sdr. Sjgren, episclerit , sclerit => Sj => scleromalacia perforans y sdr. Felty, amiloidoz

PR + SPLENOMEGALIE + NEUTROPENIE

SINDROM FELTY

PR precoce (FAZ ACUT ): inflama ia articula iei genunchilui (vedere lateral )

Semnul bulg rului de ghia ptr. reac iile lichidiene ale art. genunchiului

Ptr. reac ii lichidiene minore

Chist Baker

Stadiul cronic: inflama ie cronic , extensie incomplet , subluxa ie posterioar a tibei

VI. EXPLOR RI PARACLINICE EXPLOR PARACLINICE

1. Laborator
- anemie normocitar - teste infl. : VSH, E2 glob, Fbg, CRP - factor reumatoid (clasa IgM) (popul. gen.: 6-8%) (popul. gen.: 6PR seropozitive 3/4 PR seronegative 1/4

-anticorpi antinucleari

-analiza lichidului sinovial = exudat - celularitate: 5000-20000 leuc./mm3 5000- 75%= PMN; ntre acestea - RAGOCITELE - testul cheagului la mucin - slab

2. Radiografia osteoarticular
precoce tumefierea a p r ilor moi periart. osteoporoza subcondral ngustarea spa iului art. eroziunile marginale = s. caracteristic al bolii deform ri, disloc ri, subluxa ii, luxa ii ri, anchiloz

Art. MCP 1,2,3 + art. IFP 2,3 = primele afectate

Stadii radiologice
 Stadiul I (precoce): +/- osteoporoz , f r eroziuni +/ Stadiul II (moderat): osteoporoz vizibil +/+/distruc ii osoase, f r deform ri articulare osoase,  Stadiul III (sever): stadiul II + deform ri articulare, subluxa ii  Stadiul IV (terminal):stadiul III + fibroz articular (terminal):stadiul i anchiloz

3. Alte explor ri
scintigrafia osoas cu 99mTc bifosfonat RMN Ambele eviden iaz modific rile inflamatorii n stadiul precoce, nainte de a fi evidente pe radiografie

VII. DIAGNOSTICUL PRECOCE

 Dificil: semne nespecifice, laborator discret sau normal  Redoare + artralgii +/- artrite simetrice la mini  FR pozitiv sau (nc ) negativ Diagnostic codificat de criterii

VIII. DIAGNOSTICUL POZITIV

1. Redoare art. matinal de minim 1 h, cel pu in 6 s pt. h, 2. Tumefierea simultan a 3 sau mai multe art. minimum 6 s pt. 3. Tumefierea art. minii (carp, MCF, IFP) min. 6 s pt. mi carp, IFP) 4. Tumefierea art. simetric min. 6 s pt. 5. Noduli reumatoizi 6. FR prezent n ser 7. Modific ri rgr. tipice: eroziuni + decalcifieri osoase

Criteriile ACR (American College of Rheumatology, 1987)

PR = cel pu in 4 criterii prezente

IX. CLASIFICARE CLINICO-FUNC IONAL CLINICOClasa I: orice activitate normal posibil Clasa II: activit i normale posibile, dar cu posibile, durere i cu reducerea mobilit ii Clasa III: capacitate func ional redus , posibil autongrijire Clasa IV: imobilizare la pat sau n scaun cu rotile, rotile, imposibil autongrijirea

X. DIAGNOSTIC DIFEREN IAL

- reumatismul articular acut - lupusul eritematos sistemic - spondilatropatiile seronegative forme periferice - boala artrozic - manifest ri articulare n boli infec ioase

XI. EVOLU IA I PROGNOSTICUL

Evolu ia - Imprevizibil - Mai bun n ultimele decenii (noi terapii) - poate evolua lent, moderat sau rapid ducnd la deform ri i anchiloze - la cei cu FR n titru ridicat i manifest ri extraarticulare - evolu ie sever Prognosticul general este favorabil, dac favorabil, tratamentul este bine condus

XII. TRATAMENT
OBIECTIVE 1. Atenuarea procesului inflamator articular i extraarticular
2. Interferarea lan ului patogenic al bolii

3. Men inerea/refacerea integrit ii morfologice i ii func ionale articulare

I. Atenuarea procesului inflamator articular, articular, cu reducerea durerii i a redorii articulare AINS i CORTICOTERAPIA ACID ARAHIDONIC
COX 1 Constitutiv bun protec ie gastric , antitrombotic , protejeaz protejeaz fc . renal

COX 2 indus de inflama ie rea durere, inflama ie, febr

COX=ciclooxigenaza

AINS
1. Clasice ( COX1 i COX2 n mod egal): aspirin , egal): indometacin, diclofenac etc. 2. Selective ( COX2 predominat): meloxicam, nimesulid predominat): meloxicam, 3. Specifice ( COX2 exclusiv): celecoxib, etoricoxib exclusiv): -Reac ii adverse: gastrointestinale, alterarea func iei renale -AINS selective i specifice: rat mai redus a efectelor adverse (prin inhibi ia predominant a COX-2) COX-

Prescrierea practic a unor AINS

Denumire comun interna ional Aspirin Ketoprofen Naproxen Piroxicam Diclofenac Ibuprofen Meloxicam Nimesulid Celecoxib Etoricoxib Denumire comercial Aspirin Ketonal, Ketoprofen, Profenid Reuxen Piroxicam Diclofenac, Voltaren, Tratul, Refen Paduden, Advil Movalis Aulin, Nimesil Celebrex Arcoxia Doz (mg/24 de ore) 3000-4000 150-300 500-750 20 75-150 1600-2400 15 200 200-400 60-90

CORTICOTERAPIA

 utilizat cnd AINS se soldeaz cu e ec terapeutic sau de la nceput, n forme severe ORAL -forme severe = 60 - 80 mg prednison/ 24 de ore = 30 - 40 mg prednison/ 24 de ore Durata: 1-2 s pt mni 1-forme medii = 5 - 7,5 mg / 24 de ore (luni) INTRAVENOS: INTRAVENOS: cazuri severe metilprednisolon pulsterapie = 1 g n 200 ml NaCl 9, 3 zile consecutiv 9 minipulsterapie = 150-200 mg n 200 ml NaCl 9, 3 zile 1509 consecutiv LOCAL n posologie adaptat articula iei interesate (ex. 40 mg articula triamcinolon pentru genunchi, 20 mg pt. um r, 2 mg pentru deget)

-Reac ii adverse: cre tere n greutate, hipercorticism, osteoporoz , hiperglicemie (DZ) - CORTICODEPENDEN A ! ! !

II. Interferarea lan ului patogenic al bolii = medica ie remisiv (DMARDs- disease modifying anti-rheumatic (DMARDsantidrugs) 1. Methotrexat (MTX, cp 2,5 mg)- 7,5 - 15 mg/s mg)imunosupresor, antifolic


pt mn ;

RA: mielosupresie (cel mai grav!!), stomatit , alopecie, pneumonit intersti ial , ciroz monitorizarea terapiei la 4-8 s pt (hemoleucograma, ASAT, ALAT, creatinina, 4albumina). suplimentare cu acid folic (1 mg/zi)

2. Sulfasalazina (cp 500 mg)- 500 mg/zi apoi se cre Sulfasalazina mg)mg/zi i s pt mn pn la 2-3 g/24 de ore 2 

te treptat, cu 500

n forme u oare de PR, de obicei n asociere cu alte DMARDs RA: cefalee, tulb. gastrointestinale

3. S rurile de aur i.m.: tauredon (doze progresive --> total 1 g) i.m.: -->


RA: RA: ulcera ii mucoase, rash, proteinurie

4. Leflunomid

(Arava) 1998:

- eficien

similar cu a MTX

- doz de nc rcare: 100 mg/zi 3 zile, apoi 20 mg/zi oral - ac iunea se instaleaz dup 4-8 s pt mni 4- indicat la pacien ii care prezint intoleran r spuns la terapia cu MTX sau nu au

 RA: cre terea transaminazelor, tulb. gastrointestinale, alopecie  Monitorizarea trat: hemoleucogram , ASAT, ALAT- la 2 s pt. ALATapoi lunar

5. Terapia modern anticitokinic :

- Infliximab (Remicade) anti TNF alfa, anticorp (Remicade) monoclonal ce leag TNF alfa: 3 mg/kg perfuzie i.v., repetat la 2, 6 i apoi la interval de 8 s pt. (se adm. n combina ie cu methotrexat) (RA: seps , TBC) - Etanercept (Enbrel), protein uman similar unui Ac monoclonal ce leag TNF alfa: f 25 mg alfa: s.c. de 2 x /s pt. (RA: infec ii resp. sup) - Anakinra (Kineret) anti-IL1, antagonist al antireceptorului IL-1: 100 mg/zi s.c. (RA: infec ii) IL-

6. Alte:  azathioprina,  ciclofosfamida, ciclofosfamida,  ciclosporina A (la cei cu manifest ri extraarticulare severe)

III. Men inerea sau refacerea integrit ii ii morfologice i func ionale articulare sinoviorteza (distrugerea sinovialei)
chimic cu moruat izotopic cu s ruri de itriu

interven ii chirurgicale
sinovectomia splenectomia (n sdr. Felty) chirugia ortopedic

Boal activ eroziv *

Nu

Da
Terapie combinat cu:

Terapie nemedicamentoas + AINS

DA R spuns adecvat? NU Alte AINS R spuns adecvat? NU Ad ugare a DMARD 1. Metotrexat 2. Sulfasalazin 3. Aur intramuscular R spuns adecvat? NU Alt DMARD Leflunomid

DA

DA Continuarea terapiei DA

Boala activ eroziv * = cel pu in stadiul III anatomoradiologic, cu markeri clinico-biologici de activitate

Continuarea terapiei

R spuns adecvat? NU Al i agen i 1. Etanercept 2. Infliximab 3. Azatioprin 4. Ciclofosfamid 5. Ciclosporin A

n orice puseu de activitate a bolii, necontrolat cu AINS, se recurge la minipulsterapie cu metilprednisolon