SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO

DR. ALEJANDRO MIRANDA PINTO

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
 

  

En 1941 se identifico el antgeno cardiolipina En 1950 Conley y Hartmann describieron la prolongacin del tiempo de protrombina en pacientes con LES En 1954 anticoagulante circulante fue asociado con aborto En 1963 el anticoagulante circulante fue asociado con trombosis En 1972 se introduce el termino anticoagulante lupico por Feinsten

Sndrome antifosfolipidico
Syndrome de Hughes 1983 Perdida fetal recurrente Trombosis arterial y venosa Trombocitopenia Livedo reticulares Anticuerpos antifosfolipidico

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO

PRIMARIO SECUNDARIO

CARACTERISTICAS
PLURISINTOMATICO PROGRESIVO SERONEGATIVO CATASTROFICO

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
 Demostracin

de aCL positivo  Demostracin de AL positivo  Demostracin de anti-B2GPI anti-

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO
 aCL

positivo 80%  AL positivo 20%  Ambos 60%  AL con especificidad mayor que aCL  aCL puede ser positivo en pacientes con infecciones, enfermedades difusas del tejido conectivo, AIDS. Predomina Ig M, titulo bajo y no asociado a trombosis

CUADRO CLINICO
      

PLURISINTOMATICO Cerebral Cardiaco Pulmonar Renal Obsttrico Drmico Articular

COMPROMISO CEREBRAL
MANIFESTACIONES FRECUENTES  ACV 1/5 DCV en jvenes corresponde a SAF  TIA ( amaurosis fugas, parestesias transitorias, ataxia, dficit motor, otros)  aCL son un factor de riego para TIA y DCV  Pacientes con aCL y AL positivo tienen tendencia a recurrencia de trombosis

COMPROMISO CEREBRAL


Endotelio cerebral puede ser activado por aPL promoviendo la actividad pro coagulante, tambin los aPL pueden unirse directamente con clulas de la glia, mielina, neurona; ocasionando disfuncin y efecto patognico directo El rango de manifestaciones neurolgicas incluye sntomas locales atribuibles a lesin cerebral en una rea especifica o a una disfuncin global

COMPROMISO CEREBRAL
      

RIESGO DE PACIENTES CON aPL POSITIVO Demencia Disfuncin cognoscitiva Falla ocular Sndrome de Guillain Barr Hipertensin intracraneal Mielitis transversa Cefalea

COMPROMISO CEREBRAL
RIESGO DE PACIENTES CON aPL POSITIVO  Migraa  Perdida de la audicin  Amnesia global transitoria  Corea  Convulsiones  Encefalopata por isquemia  Sndrome de Sneddon  Depresin, psicosis

COMPROMISO CEREBRAL


Muchos pacientes con LES que presentaban aPL positivos y manifestaciones neurolgicas focales reciban dosis altas de glucocorticoides e immunosupresores sin buena respuesta; cuando recibieron tratamiento anticoagulante el resultado fue mejor Compromiso cerebral en SAF es comn y su expresin clnica es muy variada, existiendo fuerte asociacin con aPL

COMPROMISO CEREBRAL
 Anormalidades

electroencefalogrficas son comunes en pacientes con SAF  El mecanismo de compromiso cerebral es primariamente por trombosis  Tratamiento con anticoagulante puede cambiar profundamente el resultado en estos pacientes

Compromiso cardiaco
 Anormalidades

valvulares  Enfermedad arterial oclusiva  Trombosis cardiaca  Disfuncin ventricular  Hipertensin pulmonar

Compromiso cardiaco
    

Anormalidad valvular presente en 6- 83% 6Lesin valvular en SAF 32% - 38% vs. 0 - 5% en control El 89% de pacientes con LES y lesin valvular tienen aPL vs. 44% con LES sin lesin valvular Estenosis mitral 63%, artica 32%, tricuspdea 8%. LES con aPL positivo 16% vegetaciones valvulares, 38% insuficiencia mitral

Compromiso cardiovascular


 

Aumento de morbilidad y mortalidad CV es debido a la prematura y acelerada ateroesclerosis en pacientes con enfermedad autoinmune. Complejos inmunes circulantes OxLDL/B2GPI detectados en pacientes con LES y SAF estn asociados con trombosis Disminucin de actividad de PON1 ha sido encontrada en pacientes con aCL. Resultado enfermedad arterial oclusiva

Compromiso cardiovascular
 Trombosis

venosa representa el hallazgo ms comn en SAF  Trombosis arterial representa el 25 % (infarto de miocardio, DCV, angina, otros)  Anticuerpos anti-B2GPI son importantes antipredictores de trombosis arterial coronaria

Compromiso cardiovascular
   

Trombosis intracardiaca significa alto riesgo de muerte; felizmente de presentacin rara Trombosis puede ocurrir en toda la cmara cardiaca, usualmente ocurre en lado derecho Puede producirse embolia pulmonar y sistmica Probablemente los aPL contribuyen a la formacin de trombos, aunque el mecanismo es desconocido

Compromiso cardiovascular
 Varios

parmetros en el ecocardiograma reflejan disfuncin cardiaca asociada con altos ttulos de aCL  Hipertrofia ventricular izquierda, disfuncin sistlica y diastolica puede ocurrir en LES, especialmente cuando la enfermedad esta activa. Podra ser severa en presencia de SAF

Compromiso pulmonar
 Hipertensin

pulmonar es una de las complicaciones ms severas de SAF, la prevalencia es de 1.8% a 3.5%  HP debida a trombo embolismo pulmonar  Altos niveles de endotelina 1 en plasma y en tejido pulmonar han sido encontrados en pacientes con SAF.

Compromiso renal
A

nivel renal puede ocurrir trombosis en cualquier localizacin y en cualquier tamao de vaso  Podemos encontrar trombosis de venas, arterias, arteriolas, capilares  Estas alteraciones pueden ser unilaterales o bilaterales

Compromiso renal
 Arteria

renal (Trombosis/oclusin/estenosis)  Trombosis capilar glomerular  Microangiopata renal trombtica (capilar glomerular, oclusin arteriolar, hiperplasia fibrosa de intima de arterias nterlobulares)  Trombosis de vena renal

Compromiso renal
 Hipertensin  Infarto

renal  Atrofia cortical  Falla renal aguda  Proteinuria  Hematuria  Sndrome nefrtico  Enfermedad renal Terminal

Compromiso renal
TROMBOSIS VENOSA Especialmente en pacientes con SAF primario y secundario asociado con aPL positivo  Trauma  Compresin extrnseca  Anticonceptivos  Embarazo  Sndrome nefrotico  carcinoma renal

Compromiso renal
TROMBOSIS VENOSA encontrarse agudo deterioro de la funcin renal  Exacerbacin de proteinuria y hematuria  Diagnostico: venografia, eco doppler, TAC,RM
 Suele

Compromiso renal
LESION DE ARTERIA RENAL  Oclusin/estenosis/trombosis  Isquemia renal cortical  Infarto renal  HT renovascular ( por el rol patognico entre estenosis, trombosis y displasia fibromuscular)  Posibles factores dea estenosis son: ateroesclerosis acelerada, elevado nivel de endotelina y vasoconstriccin  Diagnostico : MRA

Compromiso renal
 En

el SAP la lesin vascular intrarenal mas comn es la TMA.  TMA tambin encontramos en PTT, HUS, crisis renal por esclerodermia, HTM, prepreeclampsia, falla renal posparto, anticonceptivos, toxicidad por ciclosporina, quimioterapia, rechazo de transplante renal

Compromiso renal
LA NEFROPATIA DE SAF SE CARACTERIZA Microangiopata Microangiopat a trombtica  Atrofia cortical focal  Hiperplasia fibrotica de la ntima


Compromiso renal
En SAP adems de trombosis se encuentra:  Glomerulonefritis membranosa  Glomerulonefritis pauc inmune  Nefropata IgA  Glomerulonefritis focal segmentara  Glomerulonefritis mesangial  Vasculitis Todo con sustentacin histopatolgica

Compromiso renal
 Inflamacin

se dara a travs de aCL los cuales reconocen la B-2 glicoproteina en Bla clula endotelial incrementando la expresin de molculas de adhesin molecular, adhesin de monocitos y activacin de complemento  Manejo: emprico

SAF Y EMBARAZO
es la causa ms importante de hipercuagulabilidad y perdida de embarazo  Embarazo por si mismo es un estado proprocoagulante, dilatacin venosa debido a stasis venosa y compresin por tero  El objetivo es proteger a la madre de trombosis y reducir el riesgo de perdida fetal
 SAF

SAF Y EMBARAZO
 Activacin

de complemento  Bloqueo de activacin o deficiencia de complemento es protectivo  APL puede afectar implantacin  IL- 3 favorece la perdida fetal IL Tratamiento dirigido en parte a modificar esta accin

SAP CATASTROFICO
FACTORES IMPLICADOS  Reposo prolongado  Dislipidemia  Sndrome nefrtico  Diabetes mellitus  Obesidad  hereditarios: dficit de protena C, S, antitrombina III, factor V, protrombina

SAP CATASTROFICO
Asherson 1992 describe cuadro caracterizado por:  Falla multiorgnica  Cuadro desarrollado en corto tiempo  Evidencia de oclusin de pequeos vasos en el estudio histopatolgico  Presencia de aCL titulo alto  1% de pacientes desarrollan este evento

SAP CATASTROFICO
FACTORES PRECIPITANTES  Desconocido 40%  Infeccin 22%  Trauma 14%  Neoplasia 6.8%  Obsttrico 4.6%  Otros 5.5%

SAP CATASTROFICO
      

MANIFESTACIONES Afeccin inusual de rganos (ovarios , tero, testculo) Alta frecuencia de complicaciones pulmonares, HAD. Complicacin vascular intraabdominal Compromiso de conciencia temprana Severa trombocitopenia (hemorragia cerebral) Hemlisis, elevacin de transaminasas Pobre pronostico

SAP CATASTROFICO
CRITERIOS  Evidencia de compromiso de tres o ms rganos o sistemas  Desarrollo de manifestaciones simultaneas en menos de una semana  Confirmacin de oclusin vascular de vasos pequeos  Confirmacin laboratorial

SAP CATASTROFICO
    

PRONOSTICO Mortalidad 50% Compromiso cerebral 27% ( DCV, hemorragia, encefalopata) Compromiso cardiaco 19.8% (falla cardiaca, arritmia) Infeccin 19.8% (sepsis bacteriana, sepsis por hongos, pneumocystis carinii) Compromiso pulmonar (DRA,TEP)

SAP CATASTROFICO
TRATATAMIENTO  Dosis altas de heparina  Dosis altas de esteroides  Inmunoglobulina EV  Plasmaf resis Plasmafresis

SAP CATASTROFICO
Primera lnea: Heparina EV 1500 u/h por 7 a 10 das Corticoides :1-2 mg/k/d por 3 das :1 Segunda lnea: Ig EV 0.4 gr /d/k por 4-5 das. Plasmafresis 4 Tercera lnea: Ciclofosfamida, rituximab, prostaciclina, defibrotide, streptoquinasa, urokinasa activador de plasminogeno


El mundo de la hemostasia es infinito