LIMFOAME MALIGNE

LIMFOMUL HODGKIN
Poate afecta copiii de toate varstele dar
este comun peste 5 ani si la adolescent
Hodgkinul mai are o incidenta crescuta
la adultul tanar
Baietii sunt mai afectati dacat fetitele
inafara perioade de adolescenta cand
incidenta pe varste este egala.
Limfomul Hodgkin a fost descris pentru
prima oara de Dr Thomas Hodgkin in
1832.
Este o malignitate a sistemului limfatic
Sub varsta de 5 ani boala Hodgkin este
rara, iar intre 5-10 ani e mai frecventa la
baieti
10% - 15% din toate cazurile de Hodgkin
sunt diagnosticate la adolescentii intre 13
si 16 ani
Patognomonic pentru Hodgkin sunt celulele
Reed-Sternberg si variantele ei, celulele
Hodgkin.
Exista dovezi ca celulele neoplazice provin din
linia limfocitelor B . Virusul Epstein-Barr virus
(EBV) are interferente cu boala in 40-50% din
cazuri.  S-a dovedit ca interleukina13, o citokina
naturala poate fi produsa in exces de celule
canceroase Hodgkin
Triggerul in boala Hodgkin este inca necunoscut.
INFECTIOS?
􀂄Casa unifamiliala
􀂄 Mama cu educatie superioara
􀂄 Familie mica
􀂄 Status socio economic crescut
GENETIC
Concordanta relativa de gradul 1
Concordanta de gemeni monozigoti
Asociere de HLA
DEFICITE IMUNITARE
Hipogamaglobulinemie
Ataxie-telangiectazie
SIDA
Medicamente
CELULA STERBERG REED
􀂄Deriva din
celulele
preapoptotice ale
centrului
germinativ B. Si-
au pierdut
identitatea de
celule B
􀂄Activitatea lor
arata activare
aberanta la
multiplele semnale
pe diverse cai
HISTOLOGIA LIMFOMULUI Hodgkin

SCLEROZA NODULARA(NS). Ganglionii limfatici

laterocervicali inferiori, mediastinali, etc contin limfocite
normale si reactive si celule STERNBERG REED
despartite prin benzi de tesut fibros
PREDOMINENTA LIMFOCITARA(LP). Ganglionii
limfatici sunt compusi din limfocite reactive si celule
maligne L&H cu aspect de „popcorn„, cu putine celule
Reed-Sternberg .
Celulearitate mixta(MC). Ganglioni limfatici cu celule
Reed-Sternberg si celule inflamatorii.
Depletie limfocitara(LD). Exista 2 variante diferite ale
acestei categorii: una cu plaje de celule maligne; cealalta
cu putine celule Reed-Sternberg limfocite si tesut fibros
Predominanta limfocitara nodulara a limfomului
Hodgkin
 Predominanta limfocitara
􀂄 Distributie
nodulara
unimodala de varsta:
Mediana 30 ani
􀂄 3:1 preponderenta
B/F
􀂄 Interesare periferica
ganglionara
􀂄 Stadiii localizate
􀂄 < 20% B
􀂄 Evolutie indolenta
cu recaderi tardive
􀂄 2-3% risc de a face
LMNH tip B
 Scleroza nodulara
􀂄 Crestere nodulara cu
benzi fibroase
􀂄 Celule SR si variante
lacunare
􀂄 Gradingul poate
afecta prognosticul
􀂄 60-80% in tarile in
curs de dezvoltare
􀂄 Adolescenti/adulti
tineri
􀂄 Distributie egala pe
varste
􀂄 Clinic localizari
supradiafragmatice
 Celularitate mixta
􀂄 Celule SR numeroase,
varianta
mononucleara
􀂄 15-30% se intalnesc la
adultul
tanar
􀂄 Cea mai frecventa histologie
sub
10 ani
􀂄 Ganglioni abdominali,
splina
􀂄 Infiltrat difuz, fara scleroza
 Depletie limfocitara

􀂄 Infiltrat hipocelular ,
difuz D, cu fibroza si necroza
􀂄 Celule SR clasice, si
varianta Sarcomatoasa
􀂄 <1% din cazurile de LH.
Inainte era clasificat ca LMNH
􀂄 Frecvent la adulti , HIV(+),
and
In tarile in curs de dezvoltare
􀂄 Stadii avansate cu debut
Abdominal, splina, ficat,
maduva hematopoetica
 SEMNE SI SIMPTOME
TUMEFACTIE NEDUREROASA a unui
ganglion/grup ganglionar, or a group
de ganglioni care dureaza de saptamani
si este rezistenta la alte antibiotice:
laterocervical superior , unilateral.
Posibil axilara, inguinala
Tuse, dispnee in afectarile mediastinala
Uneori semne generale:febra,
transpiratii nocturna,prurit, scadere in
greutate
Limfadenopatie nedureroasă, cel mai des la nivel
cervical sau supraclavicular;
Evoluție sistemică;
Diseminarea ordonată de la un ganglion
limfatic afectat la ceilalți; în fază tardivă,
diseminare hematogenă în urma invaziei
vasculare;
Splenomegalie, mai rar hepatomegalie;
Prurit generalizat, transpirații nocturne abundente,
uneori peteșii;
Pierdere în greutate, episoade febrile, astenie.
 DIAGNOSTIC POZITIV
Biopsie
Rg, CT and RMN,
Probe inflamatorii ( VSH, Fg, LDH)
punctie medulara
Particularităţile de evoluţie şi tratament care
deosebeşte BH la copii de aceea a adulţilor

La copil, debutul bolii este de obicei localizat în

grupele ganglionare superficiale
Aspectele histologice favorabile predomină faţă
de cele defavorabile
Semnele de evolutivitate clinico-histologică sunt
mai puţin exprimate
Răspunsul la terapie este mai bun la vârstele
mici comparativ cu cele mai mari
Laparotomia şi splenectomia sunt procedee
puţin utilizate, fiind grevate de complicaţii majore
Stadiul I: afectarea unei singure regiuni
ganglionare ;
Stadiul II: afectarea a 2 regiuni ganglionare
de aceeași parte a diafragmei;
Stadiul III: afectarea ariilor ganglionare
situate pe ambele părți ale diafragmei;
posibila afectarea splinei
Stadiul IV: boală diseminată in ficat,
plamani, maduva, SNC
A: cu semne sistemica:febra, transpiratii nocturne ,
pierdere la mai mult de 10% din G
B: fara semne sistemice
Examen fizic
Antecedente
HLT,probe inflamatorii
Rg
CT scan, positron emission
tomography (PET) scan, RMN
toracic, abdominal, pelvin
Scan cu galiu pentru captare
ganglionara
Biopsie sau punctie medulara
Rar laparotomie exploratorie cu
biopsii
Limphangiograma
 TERAPIA
Chimio-radioterapie in functie de stadiu
Efecte secundare: greata, voma, alopecie,
risc crescut de infectii, sangerari, oboseala,
diaree, fenomene hemoragice
 TRATAMENT
Tratamentul BH la copil a cunoscut în ultimii ani o tendinţă de a
utiliza tratamente multimodale, cu scăderea numărului curelor de
chimioterapie şi reducerea dozelor de iradiere numai la ariile
afectate de boală. Polichimioterapia şi radioterapia determină
rate de vindecare la 80-90% din pacienţii pediatrici cu BH.
RT a scăzut în doză, durată, câmpuri de iradiere şi poate fi omisă
la unii pacienţi.
Regimurile de CHT actuale omit agenţii alkilanţi şi antraciclinele
pentru a scădea riscul de a doua neoplazie, pierderea fertilităţii şi
cardiotoxicitate tardivă, substituirea Etoposid cu Procarbazina la
băieţi pentru a preîntâmpina sterilitatea.
Rata de vindecare în boala Hodgkin la 5 ani este de 95-100%
Tratamentele actuale sunt grevate de efecte secundare tardive la
10-20 de ani de la tratament După sterilitate, cele mai frecvente
efecte secundare tardive (cu un risc cumulativ de 6,5%) sunt
neoplaziile tardive: precum cancerele mamare, leucemii, tiroidă,
osteosarcoame, sarcoamele de părţi moi, stomac, esofag, toate,
în relaţie cu radioterapia.
 ABVD
Adriamicina 25mg/m2 ziua 1 si 8 perfuzie
Bleomicina 10 mg/m2 ziua 1 si 8 perfuzie
Vinblastina 6 mg ziua 1 si 8 ivd
Dacarbazina 375 mg/m2 ziua 1 si 8 perfuzie
Se fac 4-6 cicluri la interval de 4 saptamani,
fiecare ciclu fiind alcatuit din 2 administrari de
cele 4 citostatice la 14 zile interval
Sunt necesare protocoale antiemetice forte
 CHIMIOTERAPIA
ABVD - Adriamicin (Doxorubicin), Bleomicin, Vinblastin
(Velban), Dacarbazi (DTIC)
MOPP - Mechlorethamine, Vincristin, Prednison,
Procarbazine
MOPP alternand cu ABV
MOPP alternand cu ABVD
ChlVPP - Chlorambucil, Vinblastin, Procarbazin,
Prednison
Chimioterapia se administraza in doze pe metru patrat
de suprafata corporala
Ciclurile contin 2 ABVD in 4 saptamani. ( 1 ABVD la 2
saptamani)
Se deruleaza 6 cicluri, fiecare cu ABVD, separate intre
ele de 2 saptamani.
 PROGNOSTIC
Stadiile avansate de BH asociate cu simptomele B prezintă un
prognostic nefavorabil. Subtipul histologic este mai curând un factor
predictiv al recidivei posterapeutice, dar terapiile eficace disponibile
actual au diminuat semnificaţia acestuia, deşi copiii cu BH cu DL
continuă să prezinte un prognostic nefavorabil faţă de alte subtipuri
histologice.

Limfopenia este semnul unei boli avansate şi este un element

prognostic nefavorabil. Neutrofilia şi eozinofilia nu prezintă o
semnificaţie prognostică. Valorile crescute ale vitezei de
sedimentare a hematiilor (VSH) sunt un semn biologic de boală
avansată, iar asocierea la stadiul I este un indiciu că boala ocultă
este mai extinsă decât s-a evaluat anterior, dacă nu este prezentă
infecţia. Pacienţii cu simptome B prezente au nivele crescute ale
VSH.
LIMFOMUL NONHODGKININIAN
Limfoamele maligne non-hodgkiniene (LMNH) la
copil reprezintă 6% din cancerele pacienţilor cu
vârste <20 ani. Incidenţa este de 1-1,5 la
100.000 locuitori. LMNH ocupă locul al treilea ca
frecvenţă printre malignităţile copilului (după
leucemiile acute şi tumorile cerebrale),
reprezentând aproape 12% din toate cancerele
pediatrice nou-diagnosticate.
Deşi nu există o incidenţă strict dependentă de
vârstă, LMNH survin preponderent în decada a
doua de viaţă şi sunt mai rare la copii de vârste
<3 ani.
 LMNH ale copilului se împart în 3 mari
categorii:
limfoamele limfoblastice (30%)
limfoamele cu celule mici neclivate (de tip
Burkitt şi non-Burkitt) (50%)
limfoamele cu celule mari (20%)
 CLASIFICAREA REAL
Diffuse Large B-cell Cells are large, with CD19, 20, 79a; some have Though often localized, they
Lymphoma prominent nucleoli and t(14;18); some have Bcl-2 tend to be aggressive
abundant cytoplasm and and Bcl-6 expression; linked extranodal masses; seen in
many mitoses. Most are B- to EBV infection; negative adults and children, also in
cell, but 20% are T-cell TdT HIV infection
phenotype

Burkitt Lymphoma Intermediate sized B- CD10, 19, 20, 79a; t(8:14) is Endemic in Africa with
lymphocytes (small- characteristic; African form mandibular and abdominal
noncleaved cells) linked to EBV infection; involvement; sporadic
negative TdT elsewhere with abdominal
involvement; affects mainly
children and young adults

High-grade B-cell Intermediate sized B- CD19, 20 Sporadic; may be seen with

Lymphoma (small non- lymphocytes (small non- HIV infection
cleaved) Burkitt-like cleaved cells)
Lymphoma

Precursor T or B-cell Intermediate sized B-cells are CD19, 20, Seen in children and
Lymphoblastic lymphocytes in a diffuse sometimes CD10; T-cells are adolescents; T-cell type
Lymphoma/Leukemia pattern CD3 and 8; all are TdT often in mediastinum; very
(Lymphoblastic Lymphoma positive aggressive and can
progress to acute
lymphocytic leukemia
LIMFOM CU CELULA MARE B
 Sistemul de stadializare a LMNH la copil, clasificarea Murphy
1.Stadiul I
o singură tumoră sau o singură arie extraganglionară, fără atingerea
mediastinului şi abdomenului (în afara mediastinului şi abdomenului)
2.Stadiul II
o singură tumoră, cu afectare ganglionară regională
două sau mai multe arii ganglionare afectate situate de aceeaşi parte a
diafragmului
este prezentă o tumoră gastrointestinală rezecabilă, frecvent în
regiunea ileo-cecală, cu sau fără afectare ganglionară mezenterică
3.Stadiul III
două sau mai multe tumori localizate deasupra şi dedesubtul
diafragmului
toate tumorile primare intratoracice (mediastinale, pleurale, timice)
toate tumorile abdominale extinse
toate tumorile paraspinale sau epidurale, indiferent de dimensiune

4.Stadiul IV
oricare din situaţiile descrise la stadiile anterioare, dar la care se
adaugă fie afectarea SNC, fie a măduvei osoase, sau a ambelor.
Afectarea măduvei osoase este definită ca prezenţa de 5% a celulelor
maligne în măduvă, cu aspect de periferie sangvină normală. Pacienţii
cu limfoame limfoblastice cu >25% celule maligne în măduva osoasă
sunt consideraţi ca având leucemie şi vor fi trataţi ca atare.
 CLINICA
Adenopatii
Hepatosplenomegalii
Fenomene de compresie mediastinala: tuse,
dispnee, pletora,edem toracic superior
Masa abdominala, compresii, invaginatii,
hemoragii digestive, icter obstructiv
Std IV: anemie, neutropenie, trombocitopenie,
infiltrare SNC cu convulsii, semne meningeene,
pareze de n. cranieni
 Laborator si imagistica
Teste hematologice si biochimice
Biopsia chirurgicala
Ex maduvii hematopoietice, LCR
Rg, Ecografii, scintigrafii, CT, RMN
Culturi bacteriene
 COMPLICATII
BOALA
Compresii
Hemoragii
Infectii
TERAPIE
Aplazii
Cardiace
Digestive
Tardive: crestere, reproducere. Prezenta
neoplaziilor secundare
 Factorii prognostici în LMNH ale copilului

A. Factori favorabili (80% supravieţuire la 2 ani)

afectarea primară:
ganglionii periferici
localizarea abdominală
stadiul I şi II
B. Factorii nefavorabili
stadiul bolii:
stadiul III şi IV
stadiul IV cu afectare SNC
localizare:
stadiul II, parameningian
toate stadiile extraganglionare, LMNH extralimfatice ale capului şi
gâtului (sinusuri, maxilare, orbită, scalp)

prezenţa revărsatului pleural în stadiul III cu celule mici neclivate

remisiune incompletă iniţială în interval de până la 2 ani
LDH seric >1000 U/l
proteina-receptor IL-2 >1000 U/L
acidul uric >7,5 µg/dl
 Tratament

LMNH la copil sunt limfoame de agresivitate crescută şi

vor fi tratate prin asociaţii de chimioterapie la toţi
pacienţii. Există trei situaţii potenţiale de urgenţă, ce pot
fi adesea întâlnite în cazul evoluţiei LMNH la copil şi care
trebuie cunoscute:
sindromul de cavă superioară
sindromul de liză tumorală (adesea în limfoamele cu
celule mici subclivate)
urgenţele abdominale chirurgicale (hemoragie digestivă,
ocluzie prin volvulus, perforaţie intestinală)
Aceste situaţii de urgenţă trebuie anticipate şi tratate
imediat, înaintea terapiei cu citostatice.
RT este indicată în tratamentul
complicaţiilor vitale precum: sindromul de
compresiune de VCS (SCS), obstrucţia
uretrală tumorală, icter prin compresiune
hilară hepatică. RT cu scop profilactic pe
SNC este controversată. Totuşi, RT poate
fi utilizată terapeutic în numeroase
protocoale de tratament a limfomului
limfoblastic în stadii avansate, cu invazie
SNC.
Rolul chirurgiei în LMNH este limitat. Trebuie preconizată numai la
pacienţii la care se poate presupune că rezecţia totală poate fi
întreprinsă (ex.: boala localizată intestinal) fără procedee mutilante,
cu sacrificii importante de organ (ex.: amputaţie chirurgicală facială
maxilară extinsă) sau alte proceduri excesiv de radicale.

La pacienţii cu limfoame diseminate nu sunt recomandate rezecţiile

chirurgicale, dar prezenţa unei tumori nerezecabile în asociere cu o
tumoră total rezecabilă, nu contraindică chirurgia. În general,
chirurgia în LMNH ale copilului prezintă un rol predominant
diagnostic prin biopsii ganglionare sau puncţia-biopsie (fine needle
biopsy). Procedeele de „debulking” sunt abandonate, datorită
riscului de a leza organe importante.
 CHIMIOTERAPIA
Stadiul I, II, III (LMNH localizate)
Opţiunile terapeutice la LMNH sunt:
protocoale de chimioterapie cu asociaţii de
Vincristină (VCR), Doxorubicină (ADB),
Ciclofosfamidă (CTX), Prednison (PDN), 6-
Mercaptopurina (6-MP) şi Metotrexat (MTX) in
CHOP + MTX, alternând cu administrarea
intrarahidiană de MTX; COMP (CTX, VCR, MTX,
PDN); LSA2-L2; LMB 91 (pentru limfoamele de
grup B).
Stadiul IV de LMNH
Pacienţii cu stadiul IV (cu invazia măduvei
osoase sau SNC) prezintă o supravieţuire pe
termen lung cu rate de răspuns de 45-75%.
Opţiunile terapeutice sunt:
protocolul BFM: PDN, VCR, Daunorubicina,
Asparaginaza, CTX, Citarabina, MTX,
Mercaptopurina.
protocolul LSA-2-L2 cu 10 citostatice: VCR,
PDN, CTX, Daunorubicina, Citarabina, MTX I.T.,
Thioguanina, Asparagina, Carmustina,
Hidroxiuree, MTX.
protocolul LMB-89
 TRATAMENT
Chimioterapie
Radioterapie
Chirurgie
Monitorizarea parametrilor sange
Examinarile succesive ale maduvei hematopoetice si LCR
antibiotice
Terapie suportiva
Transplant de celule stem
Urmarire pe termen lung a complicatiilor supravietuitorilor
si descendentilor
Scopurile sunt: determinarea raspunsului la terapie,
detectarea bolii recurente, efectele tardive ale tratamentului