Maduracin , acentuacin e Induccin del Parto

Ginecologa y Obstetricia
Int. Martin Payet S.

Cada vez omos con ms frecuencia los trminos de induccin conduccin y acentuacin en el parto, dos procesos distintos que tienen como fin ltimo facilitar y hacer ms seguro el parto en una mujer embarazada.

Actualmente, se aplican con regularidad. En la induccin, para adelantar el trabajo de parto en caso que sea necesario y en el caso de la conduccin, para llevar este trabajo por un camino en el que la madre no sienta dolor y realice una labor eficiente al momento de dar al luz. INDUCCION Gatillar el trabajo de parto en forma artificial, antes del inicio espontneo de las contracciones.

Es decir, adelantar este momento en situaciones en que es necesario, para cuidar el bienestar de la madre y del hijo al momento del parto. ACENTUACION: estimulacin uterina durante el trabajo de parto, para aumentar la frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones, cuando el trabajo de parto, no progresa o progresa muy lentamente. CONDUCCION Conduccin se refiere a usar la tecnologa y los conocimientos actuales para favorecer que un trabajo de parto que se inici espontneamente, sea ms fcil. Conducimos un trabajo de parto cuando usamos la anestesia peridural para que la madre no sienta dolor, est ms tranquila y su dilatacin sea ms fluida o cuando usamos ocitocina artificial para que las contracciones sean sincronizadas y efectivas

Conducimos un trabajo de parto cuando rompemos la bolsa de aguas antes de que se rompa sola para que la cabeza del feto haga mejor presin y descienda ms rpido. La induccion del trabajo de parto a menudo esta indicada cuando hay un cuello "inmaduro" Incidencia anual de induccion 20% en 1989 38% en 2003 Induccion Electiva: Cada vez mas frecuente. No respaldada por ACOG (1999) Escepciones: - Riesgo de trabajo de parto prolongado - Gran distancia del Hospital - Indicacion psicosocial.

Induccion electiva tiene doble a triple riesgo de cesarea. Induccion electiva no tiene justificacion. INDUCCION INDICADA: Beneficiospara la madre y el feto rebasan la continuacion del embarazo. - Rotura de membranas con corioamnionitis - Preclamspia severa - RPM sin trabajo de parto - Hipertension arterial - Disminucion de LCF - Embarazo post termino Considerado a partir de 41 semanas. FUR vs Eco 1er Trimestre

- Macrosomia Fetal : induccion no satisfactoria (Sanchez - Ramos), incrementa la tasa de cesareas. Mayor incidencia de Corioamnionitis y Cesarea. Contraindicaciones: similares a las del parto eutosico. Uterinas: ruptura previa, incision clasica o cirugia uterina. Placenta previa Fetales: Macrosomia, hidrocefalia, distocia de presentacion. Maternas: anatomia pelvica, tanstornos medicos. MADURACION DEL CUELLO UTERINO: Caracteristicas fisicas del cuello uterino y segmento inferior del utero. Puntuacion de Bishop (1964) Menor o igual a 4 = cuello desfavorable. Induccion exitosa: >/ 9

Puntaje de Bishop Consistencia

1 +/Blando Semicentr al 30-50%

Firme

Blando

Posicin

Posterior

Central

Borramiento

0-30% Sin dilataci n

50-80%

> 80%

Dilatacin

1 cm

2 cm

3 cm

Apoyo ceflico

Espinas- Espinas -2 3 a -1

Espinas 0

Espinas +1

Tecnicas Farmacologicas:
Prostaglandina E2 (Dinoprostona) Aplicacion en gel (Prepidil) en jeringa 2,5ml intracervical de 0.5mg (1992)

Dispositivo (lamina) de aplicacion via vaginal de 10mg (1995) Cervidil (R) provee liberacion mas lenta 0,3mg/hr. Puede retirarse si aparece hiperestimulacion. Intracervical: 11 horas Intravaginal: 16hs.

Deben administrarse solo en sala de partos o cerca, vigilando FCF y DU. Cuando hay contracciones, suelen presentarse en la 1ra hora y alcanzan actividad maxima a las 4 horas. 2 dosis o mas = 59% Cesarea. El uso de Oxitocina posterior debe retrasarse 6-12 horas luego de Prostaglandina E2. Observacion 30 min a 2 horas luego de aplicacion. Efectos Secundarios: Taquisistolia uterina despues de la administracion vaginal de prostaglandina E2 (5%) y 1% para el intracervical. ( 6 o + contracciones en 10 minutos por 20 minutos). Retirando la lamina revierte el efecto. Se recomienda precaucion en pacientes con glaucoma, falla hepatica o renal severa y asma, a pesar de ser un broncodilatador

Prostaglandina E1 :
El Misoprostol ( Cytotec) en tabletas de 100 - 200 microgramos. Originalmente usado para prevencion de ulcera peptica. Se ha utilizado "Fuera de contexto" para la maduracion del cuello uterino via oral y vaginal. Su costo es mucho mas accesible (US 1$) en comparacion con el gel de dinoprostona (US $75). Administracion Vaginal: tabletas de eficacia mejor o equivalente al gel. American College of Obstetricians and Gynecologists (1999) recomienda la dosis de 25 g ( 1/4 o 1/8 de tableta), puesto que no se han reportado efectos secundarios a estas dosis y su efecto es similar al de la dinoprostona.

Su uso puede aminorar la necesidad de oxitocina, Administracion Oral: tableta de 100g es igual de eficaz, que 25g intravaginal.

Induccion y Conduccion del Parto con Oxitocina: La oxitocina sintetica es uno de los medicamentos de uso mas frecuente. Primera hormona polipeptidica sintetizada (1955) En cuanto al trabajo de parto, tiene 2 usos. Induccion: estimulacion de las contracciones antes del inicio espontaneo del trabajo de parto, con o sin rotura de membranas. Conduccion: se refiere a estimulacion de las contracciones espontaneas que se consideran inadecuadas por falta de avance de la dilatacion del cuello uterino y el descenso fetal. Se recomienda vigilar la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones, por palpacion o medios electronicos. La presion de las contracciones uterinas es mejor precisada por palpacion.

Administracion Endovenosa de Oxitocina: El proposito es alcanzar una actividad uterina suficiente para producir cambios en el cuello y descenso fetal, en tanto se impide la aparicin de un estado fetal no alentador. La oxitocina debe descontinuarse si el numero de contracciones persiste con frecuencia mayor de 5 en un periodo de 10 minutos 7 en 15 minutos, asi como en presencia de patrones no alentadores de la frecuencia cardiaca fetal. La descontinuacion de oxitocina casi siempre aminora la frecuencia de las contracciones rapidamente. Cuando se interrumpe, su concentracion en el plasma decrece rpido porque su vida media es casi 5 min. Se dice que hay una respuesta uterina de 3 - 5 minutos despues

de iniciada la inyeccion de oxitocina en solucion y se alcanza un estado constante en plasma en 40 minutos. La respuesta depende de la actividad uterina previa, el estado del cuello uterino, la duracion del embarazo y diferencias biolgicas individuales. Dosis de Oxitocina: La oxitocina suele diluirse en 1000 ml de una solucion salina fisiologica y se administra mediante una bomba de infusion. Una solucion usual consta de 10 a 20 U de oxitocina diluidas en 1000ml de solucion de Ringer con lactato. Esta mezcla da una concentracion de 10 a 20 mU/ml. 20 gotas = 1 ml = 10 20 mU de Oxitocina.

En 1984, O' Driscoll senialo una dosis de 6mU/min con avances en la misma cantidad a intervalos regulares. Dosis Baja: 0,5 a 1 mU/min 1 mU/min 30 - 40 min Dosis Alta: 6 mU/min 6 mU/min 20 - 40 min

(Inicio) (Aumento) (Intervalo)

La hiperestimulacion uterina se trata por descontinuacion de la oxitocina, seguida por su reinicio cuando este indicado, a la mitad de la dosis en que se interrumpio. Despues la dosis se aumenta en 3mU/min cuando se considera apropiado en lugar de los 6 mU/min en mujeres sin hiperestimulacion.

Los beneficios favorecen los esquemas de mayor dosis, pero ambas dosis se pueden utilizar. Intervalos: Estudios demostraron mas eficacia con intervalos de 20 minutos, no obstante, la hiperestimulacion uterina fue mas frecuente con este esquema. Otros sugieren incrementos aun mayores (cada 15 minutos). Dosis Maxima: Se desconoce. La posibilidad de avanze a un parto vaginal decrece a una dosis de 36 mU/min. Si las contracciones no son mayores de 200 U montevideo y el estado fetal alentador, la administracion de una dosis de oxitocina en mas de 48 mU/min no conlleva riesgos obvios.

Oxytocin Drops Time per Since Concentr Minute ation Inductio n (hours) 0.00 5 mIU/mL 10 (5 U en 1000cc NaCl 0.9%) 0.30 1.00 1.30 2.00 2.30 Same Same Same Same Same 20 30 40 50 60

Approxi Volume Infused mate Dose (mIU/ minute) 3 0

Total Volume Infused

5 8 10 13 15

15 30 45 60 75

15 45 90 150 225

3 contracciones de 40 segundos , en 10 minutos.

Oxytocin Drops Time per Since Concentr Minute ation Inductio n (hours) 3.00 10mIU/ml 30 (10 U/ 1000cc) 3.30 Same 40 4.00 4.30 Same Same 50 60

Approxi Volume Infused mate Dose (mIU/ minute) 15 90

Total Volume Infused

315

20 25 30

45 60 75

360 420 495

3 contracciones de 40 segundos , en 10 minutos. Multpara o cesrea anterior = Cesrea. Primigestas = continuar Induccin.

Oxytocin Drops Time per Since Concentr Minute ation Inductio n (hours) 5.00 20mIU/ml 30 (20U / 1000cc Nacl 0.9%) 5.30 6.00 6.30 7.00 Same Same Same Same 40 50 60 60

Approxi Volume Infused mate Dose (mIU/ minute) 30 90

Total Volume Infused

585

40 50 60 60

45 60 75 90

630 690 765 855

3 contracciones de 40 segundos , en 10 minutos. o de lo contrario CSTP.

Riesgo - Beneficio: Rotura uterina es poco frecuente, salvo que el utero tenga cicatrices La oxitocina tiene homologa de aminocidos con la arginina vasopresina, por ello puede presentar actividad antidiuretica.

No es de sorprender que se presente actividad antidiuretica significativa, sobre todo cuando se administra a 20 mU/min o mas, la depuracin renal de agua libre disminuye notoriamente.

Si se coloca soluciones acuosas en cantidades apreciables junto con oxitocina, la intoxicacin por agua puede generar convulsiones, coma e incluso la muerte. Duracin de la administracin de oxitocina: Detencin del trabajo de parto: Fase latente completa con contracciones, sin cambios en el cervix por +2 horas American Collage of Obst and Gynecology (1989) Algunos utilizan un limite de 4 horas con solo 1.3% de cesareas. (Arulkumaran, 1987 y Rouse,1999). Analgesia epidural prolonga 1 hora la fase activa.

Tecnicas Mecanicas: Cateter Transcervical: Sherman (1996) describio el uso de cateteres con punta de globo para la dilatacion del cuello uterino y concluyeron que con o sin inyeccion de solucion salina, el metodo mejora rapido la puntuacion de Bishop y acorta el trabajo de parto.

Inyeccion extramniotica de solucion salina (EASI) mediante una sonda Foley 26 F introducida a traves del cuello uterino. El globo de 30 ml se infla con solucion salina y se jala suavemente hasta alcanzar el orificio interno con sujecion de la sonda al muslo con cinta adhesiva. Demostrado ser mejor que Misoprostol via oral y vaginal, y que la dinoprostona. Dilatadores Higroscopicos del Cuello Uterino: Dispositivos que dilatan lentamente el cuello uterino, absorviendo agua de los tejidos dilatando el cuello poco a poco. Laminaria digitata o Laminaria japonica, un alga parda, cuyo tallo es seccionado, se le quita su corteza, se secan, esterilizan y empacan segun su calibre ( 3 - 5mm, 6 - 8mm, y 8-10mm).

Al ser colocado, su extremo superior queda a traves del orificio interno, horas despues se hincha y con ello hay dilatacion y reblandecimiento del cervix. Si el tallo se introduce en un punto demasiado alto del orificio externo, el tallo puede romper las membranas. Existen dilatadores higroscopicos sinteticos como Lamicel (esponjas de polimero de alcohol polivinilico impregnadas con sulfato de magnesio). Durante mucho tiempo fueron utilizados para la interrupcion del embarazo. El uso de dilatadores higroscopicos parece seguro, aunque ha habido reacciones anafilacticas despues de la insercion de tallos. Lo atractivo de los tallos es su bajo costo y facilidad de colocacin y retiro.

Despegamiento de Membranas: Es frecuente la induccion del trabajo de parto por despegamiento de las membranas. Se estimula elevados niveles sericos aumentados de prostaglandinas endogenas con el despegamiento. Despegamietno es seguro, y disminuye la incidencia de embarazo post- termino. La incidencia de membranas rotas, infeccion y hemorragia no aumenta.

AMNIOTOMIA: La rotura artificial de membranas se puede usar para inducir el trabajo de parto, pero implica una obligacin y el intervalo de inicio es impredecible. Evitar desalojar la cabeza para disminuir el riesgo de prolapso de cordon. Romper membranas durante la contraccin. Menor perdida de liquido a traves de varias punciones de membrana con aguja calibre 26. Puede utilizarse un espejo vaginal. Valorar frecuencia cardiaca fetal antes y despus de la amniotoma.

Amniotoma electiva: Con 5 cm de dilatacin se acelera trabajo de parto 1-2 horas sin necesidad de oxitocina (Fraser 1993). Amniotoma temprana (1-2cm dilatacin) se vincul con un trabajo de parto 4 horas mas corto, que la tarda (5cm dilatacin). Mercer 1995. Corioamnionitis (23%) y compresin del cordn (12%).

Mifepristona Es un compuesto esteroidal, agonista parcial dbil de la Progesterona. Es activa por va oral, con buena biodisponibilidad; tiene una vida media larga, de 20 a 40h). La hormona sexual femenina conocida como progesterona detiene las contracciones del tero durante el embarazo. Se han utilizado drogas como la mifepristona para detener la accin de esta hormona y para inducir el trabajo de parto o para permitir que el embarazo sea terminado. La revisin de ensayos encontr que no hay evidencia suficiente para apoyar el uso de la mifepristona para inducir el trabajo de parto.

Hay poca informacin acerca de los efectos adversos para la madre y para el beb. Sin embargo, hay evidencia que indica que la mifepristona puede reducir la necesidad de cesrea, de manera que se requiere de ms investigaciones.

Hialuronidasa La inyeccin de hialuronidasa en el cuello uterino aument el cambio favorable del mismo pero se desconoce su efecto sobre la induccin del trabajo de parto y no se recomienda su uso. Se considera en ocasiones que la induccin al trabajo de parto de manera artificial es beneficiosa y existen muchos mtodos utilizados actualmente. Uno de estos mtodos es la inyeccin de hialuronidasa en el cuello del tero. La revisin de los ensayos hall un estudio que revel que la hialuronidasa era ms eficaz que el placebo y result en una reduccin de las cesreas, de la induccin con oxitocina y un aumento del cambio favorable del cuello uterino.

Sin embargo, es un procedimiento invasivo que muchas mujeres pueden considerar inadmisible en presencia de mtodos menos invasivos de maduracin cervical. Por esa razn, los autores de la revisin no lo recomiendan para la prctica clnica. Estimulacin de las Mamas La estimulacin de las mamas parece beneficiosa con relacin al nmero de mujeres sin trabajo de parto despus de 72 horas y las tasas reducidas de hemorragia postparto. La estimulacin de las mamas causa que la matriz se contraiga, aunque el mecanismo sigue siendo poco claro. Puede aumentar los niveles de oxitocina, la hormona que estimula las contracciones.

Es un mtodo no-farmacolgico que le permite a la mujer un mayor control del proceso para intentar inducir el trabajo. La revisin no encontr investigaciones suficientes para evaluar la seguridad de la estimulacin de las mamas en una poblacin de alto riesgo y no debe ser considerado su uso en este grupo hasta que los temas de seguridad hayan sido evaluados plenamente. Corticosteroides: Se desconoce el papel que cumplen los corticosteroides en la induccin del trabajo de parto. En ocasiones se considera que la induccin al trabajo de parto de manera artificial resulta beneficiosa. Existen muchos mtodos utilizados para tal fin, como la administracin de corticosteroides para madurar el cuello uterino.

No existen pruebas de la efectividad de los corticosteroides en la induccin del trabajo o en la maduracin cervical. Coito Se desconoce el papel que cumple la interaccin sexual como mtodo para la induccin del trabajo de parto. El esperma humano contiene una alta cantidad de prostaglandinas, una sustancia hormonal que madura la cerviz y que ayuda a iniciar el trabajo de parto. A veces es necesario ayudar en el inicio del trabajo de parto y se ha sugerido que el coito puede ser un mtodo efectivo. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para mostrar si el coito es efectivo, o para mostrar cmo se compara con respecto a otros mtodos. Se necesitan ms investigaciones al respecto.

Aceite de Ricino El aceite de ricino ha sido ampliamente utilizado como un mtodo tradicional para inducir el trabajo de parto dentro de la prctica de las parteras. Puede administrarse por va oral o mediante enemas. La revisin de ensayos encontr que no se han hecho estudios suficientes como para mostrar los efectos que tiene el uso del aceite de ricino sobre la maduracin del cuello del tero, o para compararlo contra otros mtodos de induccin. La revisin encontr que todas las mujeres que tomaron aceite de ricino por va oral tuvieron nuseas. Se necesitan ms investigaciones.

Aceite de ricino

Ricinus communis L

Homeopata Un tipo de hierba, el "caulophyllum" es un tipo de tratamiento homeoptico que se ha utilizado para inducir el trabajo de parto. No hay pruebas suficientes para demostrar el efecto de la homeopata en la induccin del trabajo de parto.

Caulophyllum thalictroides

Acupuntura La acupuntura es la insercin de finas agujas en puntos especficos de energa del cuerpo. Se ha utilizado para ayudar a inducir el trabajo de parto y a reducir los dolores del mismo. La evidencia con respecto a la efectividad clnica de esta tcnica es limitada. Se necesita investigacin adicional.

GRACIAS