INSUFICIENTA CARDIACA

Definitie
y Societatea European de Cardiologie propune urm toarea

defini ie clinic : IC este un sindrom clinic definit prin 2 criterii obligatorii: y existen a simptomelor de IC la repaus sau la efort; y prezen a disfunc iei VS la repaus care trebuie documentat prin metode obiective

Definitie
y Un al 3-lea criteriu neobligator i care poate fi utlizat doar

cnd diagnosticul r mne nesigur sau cnd criteriul 2 este inaccesibil, este r spunsul favorabil al simptomelor la tratamentul IC. y Sindromul de insuficien cardiac reprezint o tulburare complex cu evolu ie progresiv , n care, n afara deterior rii structurii i func iei cardiace activitatea neurohormonal endogen joac un rol important.

Clasificarea insuficien ei cardiace

i cronic . Termenul de IC acut se refer la 2 condi ii distincte: edemul pulmonar acut i ocul cardiogen. Pot apare ca prim manifestare a unei cardiopatii sau survin n evolu ia unei IC cronice, dar modul de prezentare i tratamentul sunt diferite de IC cronic . y IC congestiv este de fapt IC cronic ntlnit de practicieni. De i acest termen este nc larg folosit, la mul i pacien i cu IC chiar sever , semnele de congestie pot lipsi.
y IC acut

Clasificarea insuficien ei cardiace

y IC stng , dreapt sau global sunt termeni care se refer la

predominan a semnelor de congestie pulmonar , sistemic sau a ambelor. y IC anterograd i retrograd sunt termeni care se refer la predominan a simptomelor produse de debitul cardiac sc zut (IC anterograd ) sau de congestie (retrograd ). y IC sistolic i diastolic . Prin IC sistolic se n elege IC produs de disfunc ia sistolic a VS. IC diastolic este condi ia caracterizat prin simptome de IC, disfunc ie diastolic documentat cu ajutorul ecocardiografiei-Doppler sau prin ventriculografie izotopic i frac ie de ejec ie a VS (FEVS) normal (peste 40%).

Clasificarea insuficien ei cardiace

y Disfunc ia sistolic asimptomatic este definit prin prezen a a 3

criterii:
y Existen a unei cardiopatii, y FEVS sub 40%, y Absen a simptomelor de IC.

Simptomele i semnele de IC
y Dispneea cu formele ei (de efort, de decubit, dispneea

paroxistic ) este cel mai frecvent simptom. n prezen a semnelor specifice, absen a dispneei nu exclude existen a IC. Dispneea paroxistic noctur este extrem de sugestiv pentru IC. y Oboseala (fatigabilitatea) i sl biciunea muscular la activitate fizic apar n forme mai avansate de IC.

Simptomele i semnele de IC

Durerea n hipocondrul drept i epigastru este produs de congestia

hepatic i visceral i nu domin tabloul clinic. Excep ie fac condi iile n care congestia venoas sistemic se instaleaz brusc.

Simptomele i semnele de IC
Semnele de IC care sus in diagnosticul sunt:
y Zgomotul 3 sau galopul ventricular protodiastolic este foarte y y y y y

specific pentru disfunc ia sistolic de VS, Cardiomegalia, Ralurile crepitante i subcrepitante bazale, Distensia venelor jugulare, semnificnd hipertensiune venoas sistemic , Edemele membrelor inferioare, Hepatomegalia produs de hipertensiunea venoas sistemic .

Examene paraclinice neinvazive

ofer dou elemente valoroase pentru diagnosticul IC: cardiomegalia i semnele de hipertensiune venoas pulmonar . Cardiomegalia este definit printru-un raport cardiotoracic 0,50; y Ecocardiografia-Doppler transtoracic este examenul neinvaziv cel mai productiv n evaluarea pacien ilor suspecta i de IC oferind:
y Radiografia de fa
y date obiective pentru documentarea existen ei disfunc iei sistolice de VS

(FEVS 40%, dilatarea VS) sau a disfunc iei diastolice izolate (IC diastolic ); y informa ii pentru diagnosticul cardiopatiei de fond.

Examene paraclinice neinvazive

y Electrocardigrama. Modific rile cele mai frecvente g site pe ECG

sunt hipertrofia VS, cicatrici de infarct i alte modific ri ischemice, tulbur ri de conducere intraventriculare i fibrila ie atrial ; y Hematocritul i hemoglobina permit excluderea sau depistarea unei anemii care poate induce sau agrava IC, sau poate eviden ia o poliglobulie secundar unei boli pulmonare.

Examene paraclinice neobligatorii

y Ventriculografia izotopic permite o evaluare mai corect a

disfunc iei sistolice i diastolice dect ecocardiografia; y Probele ventilatorii sunt necesare la pacien ii la care se suspecteaz o boal pulmonar ca i cauz alternativ a dispneei;

Examene paraclinice neobligatorii

y Probele de efort se fac n IC cu dou obiective: m surarea

consumului maxim de O2 i detectarea ischemiei miocardice de efort. ECG de efort este metoda cea mai accesibil . Metode mai accesibile i mai specifice sunt scintigrafia miocardic de perfuzie i ecocardiografia de efort. Ecocardiografia de stres cu dobutamin poate eviden ia miocardul hibernant i oportunitatea unie interven ii de revascularizare miocardic ;

Examene paraclinice neobligatorii

y Monitorizarea ambulatorie ECG-Holter 24-48 ore are dou

indica ii la pacien ii cu IC: suspiciune de aritmii ventriculare maligne pentru detectarea unor tahicardii supraventriculare asociate cu agravarea simptomelor de IC; y Metode invazive impun efectuarea cateterismului cardiac; ele sunt indicate la pacien i selec iona i care ar beneficia de tratamente chirurgicale sau interven ionale.

Factorii declan an i sau agrava i ai IC

y Identificarea i corec ia acestor factori, care sunt adesea

reversibili, permite frecvent ob inerea unei amelior ri de durat . Ace tia sunt:
y Aritmii

y fibrila ia atrial , y flutterul atrial, y bradicardii:bloc av, boal de nod sinusal.

y Infec ii

y pulmonare, y biliare,urinare, y endocardita infec ioas .

Factorii declan an i sau agrava i ai IC

y Cre teri mari ale TA y Efort excesiv y Consum excesiv de sare y Consum de alcool y Embolia pulmonar y Anemiile severe (Biermer, feriprive)

Factorii declan an i sau agrava i ai IC

y Medicamente

y antiinflamatoare nesteroidiene, y inotrop negative (blocan i calcici, antiaritmice) y medicamente ce accelereaz frecven a cardiac , y toxixitate digitalic .

Principalele cauze ale insuficien ei cardiace

y Cardiopatia hipertensiv y Cardiopatia ischemic y Valvulopatiile reumatismale y Cordul pulmonar cronic y Cardiomiopatia dilatativ

Principalele cauze ale insuficien ei cardiace

y Cardiopatii congenitale y Pericardita y Miocardita y Cardiotireoza y Cardiomiopatii secundare

Clasificarea func ional a insuficien ei cardiace dup NYHA

F r limitare a activit ii: activitatea fizic uzual este efectuat f r simptome ca dispnee, oboseal sau palpita ii; pacien ii ncadra i n clasa NYHA I trebuie s aib disfunc ie cardiac , s fi avut nainte simptome de IC i s fie sub tratament pentru IC. Aceast completare este necesar pentru respectarea defini iei IC, a a cum este propus de SEC. Limitarea moderat a activit ii fizice: f r simptome la repaus, dar activitatea fizic uzual produce dispnee, oboseal , palpita ii sau angin . Limitare important a activit ii fizice: pacientul este asimptomatic la repaus, dar o activitate fizic sub cea uzual produce simptome. Pacientul este incapabil s efectueze orice activitate f r disconfort; simptomele de IC sunt prezente n repaus i se accentueaz la activitate fizic minim .

Clasa I

Clasa II

Clasa III

Clasa IV

Tratamentul insufcien ei cardiace

y ngrijirea pacientului cu IC prevede m suri generale,

nemedicamentoase i terapia medicamentoas .

y M suri generale n terapia IC sunt: y instruirea i educarea pacien ilor, y dieta hiposodat , y ntreruperea fumatului i a consumului de alcool, y sc derea n greutate la pacien ii supraponderali, y activitatea fizic .

Tratamentul insuficien ei cardiace

Terapia medicamentoas y Tratamentul insuficien ei cardiace, p stnd elementele clasice, introduce actualmente o serie de elemente moderne, uneori surprinz toare. Modific rile terapeutice pleac de la concep ia c n condi iile unui num r redus de celule miocardice, biciuirea miocardului restant nu aduce un beneficiu substan ial, putnd fi chiar detrimental .

Tratamentul insuficien ei cardiace

y I.E.C.A. n terapia insuficien ei cardiace y Pe baza actualei concep ii asupra mecanismelor patogenice

ale insuficien ei cardiace, introducerea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei II (I.E.C.A.) n tratamentul I.C. este pe deplin justificat . y Efectele hemodinamice ale I.E.C.A. se datoresc sc derii angiotensinei II circulante, cre terii bradikininei, sc derii catecolaminelor plasmatice i a factorului natriuretic atrial. n prezent se contureaz dou tipuri de ac iune a angiotensinei II i a I.E.C.A. n insuficien a cardiac , una general i una local .

Tratamentul insuficien ei cardiace

y I.E.C.A. blocheaz par ial efectele angiotensinei II rezultnd

o ac iune vasodilatatoare balansat , arteriolar i venoas la care contribuie i un exces de bradikinin , aceasta fiind i ea inactivat de enzima de conversie. n ceea ce prive te efectul de reducere a produc iei de aldosteron, acesta s-a dovedit incomplet, deoarece factorii care controleaz produc ia de aldosteron sunt multipli .

Tratamentul insufcien ei cardiace

y La nivelul miocardului, activitatea sistemului renin -

angiotensin apare precoce n disfunc ia vetricular , odat cu cre terea wallstressului parietal. Efectele excesului de angiotensin II miocardic sunt: cre terea direct a inotropismului, poten area efectului catecolaminelor, vasonstric ie coronarian , hipertrofia miocitelor, proliferarea fibrobla tilor i cre terea colagenului

Tratamentul insuficien ei cardiace

y Remodelarea maselor musculare n IC const din ngro area

pere ilor printr-un con inut mai mare de ap i sodiu, hipertrofie muscular i proliferare de colagen. Rezulatatul remodel rii vaselor musculare n IC este sc derea perfuziei musculare ce duce la sc derea consumului de O2 i a metabolismului oxidativ muscular. Acesta efecte explic oboseala muscular IC i rezultatele ini iale mai pu in spectaculoase ale tratamentului cu I.E.C.A.

Tratamentul insuficien ei cardiace

y Terapia diuretic y Diureticele r mn droguri de baz n tratamentul

insuficien ei cardiace reducnd att presarcina excesiv ct i postsarcina, prin reducerea vasoconstric iei periferice. Efectul lor este maxim, ca i al digitalei, n formele u oare i medii de insuficien cardiac . n formele severe sunt indicate ndeosebi sub forma asocierii diureticlor de ans i antialdosteronicelor.

Tratamentul insuficien ei cardiace

y n insuficien a cardiac , diureticele au un raport beneficiu-

risc foarte favorabil i au o contribu ie important la ameliorarea st rii clinice prin reducerea reten iei hidrosaline. y Alegerea preparatului i a dozelor de diuretic se face dup gradul reten iei hidrosaline, dup efectele tratamentului diuretic anterior, dup riscul hipokaliemiei i dup medicamentele asociate. y majoritatea diureticelor activeaz sistemul renin angiotensin -aldosteron i prin deple ia de potasiu favorizeaz apari ia disritmiilor cardiace, efect de care trebuie inut cont ndeosebi n insuficien a cardiac sever .

Tratamentul insuficien ei cardiace

y Terapia digitalic y Utilitatea digitalei n tratamentul insuficien ei cardiace este

unanim accepatat , ea fiind o lung perioad de timp considerat medica ia de baz mai ales pentru controlul frecven ei ventriculare. y De i recent au existat controverse legate de utilitatea digitalei, mai ales bolnavii cu ritm sinusal, datorit frecven ei relativ mari a toxicit ii digitalice, concluziile unor studii ample au demonstrat eficien a ei. Digitala are trei efecte principale cu implica ii terapeutice:

Tratamentul insuficien ei cardiace

y Efect inotrop pozitiv, tradus prin cre terea for ei i vitezei de

contrac ie a miocardului. y Produce o stimulare vagal i o sc dere a activit ii simpatice cu ncetinirea conducerii la nivelul nodului A.V. y Efect vasoconstrictor arteriolar i venos direct, la administrarea i.v. rapid ; la administrarea i.v. lent sau oral , rezisten ele vasculare scad din cauza sc derii tonusului simpatic.

Tratamentul insuficien ei cardiace

y n formele severe de insuficien

cardiac , digitala nu poate contracara activitatea simpatic i a sistemului R.A.A., condi ie n care ac iunea sa este pu in benefic sau chiar detrimental prin posibilitatea apari iei precoce i la doze terapeutice a toxicit ii digitalice.

Tratamentul insuficien ei cardiace

y Terapia betablocant y Avnd un efect inotrop negativ, betablocantele au fost mult

vreme contraindicate n tratamentul insuficien ei cardiace. n ultimul timp ns anumite studii au ar tat, aparent paradoxal, c unii bolnavi cu insuficien cardiac se amelioreaz clinic i hemodinamic sub tratament cu betablocante.

Tratamentul insuficien ei cardiace

y Prin reducerea activit ii simpatice, betablocantele au o ac iune

cert de protec ie a miocardului insuficient i, pe termen lung, sau dovedit capabile s reduc dimensiunile cardiace, s creasc debitul cardiac i s scad necesit ile de transplant cardiac.

Tratamentul insuficien ei cardiace

y Pe termen scurt ns , prin efectul lor inotrop negativ, pot

precipita fenomenele de insuficien cardiac i pot reduce capacitatea de efort a bolnavilor. Se acord prioritate betablocantelor cardioselective cum sunt metropololul i atenololul sau celor cu activitate vasodilatatoare concomitent cum sunt carvedilolul i bisoprololul.

Tratamentul insuficien ei cardiace

y Vasodilatatoarele directe y Tratamentul vasodilatator a reprezentat un progres important

i n prezent are un loc bine definit n terapia bolnavilor cu insuficien cardiac . Sunt folosite att cele cu ac iune predominant venoas (nitri i, molsidomin ), arterial (hidralazin , minoxidil, prazosin) ct i cele cu ac iune mixt (flosequinan, nitri i, i.v.). ac iunea lor n administrarea acut este bine documentat iar n tratamentul de durat s-au dovedit eficiente nitroglicerina i nitra ii cu efect prelungit la fel ca i asocierea isosorbitdinitrat-hidralazin .

y Hidralazina asociat cu isosorbitdinitratul a fost primul

tratament vasodilatator care ntr-un studiu cooperativ multicentric (VHEFT) a dovedit c poate prelungi supravie uirea bolnavilor cu insuficien cardiac congestiv . y Ac iunea pe termen lung a vasodilatatoarelor poate fi ns detrimental ca urmare a stimul rii simpatice secundare vasodilata iei. Sunt n studiu noi droguri cum ar fi amlodipina i felodipina care nu cresc ci descresc activitatea nervoas simpatic i care par s aib un efect favorabil asupra toleran ei la efort i supravi uirii bolnavilor cu insuficien cardiac congestiv .

y Terapia inotropic nedigitalic y Inotropicele nedigitalice utilizate n prezent sunt derivatele

catecolaminice: dopamina i dobutamina i inhibitoarele fosfodiesterazei: amrinona, milrinona i enoximona. y Aceste droguri ac ioneaz prin intermediul cre terii concentra iei de AMP ciclic intracelular, au avantajul c produc vasodilata ie periferic concomitent dar n administrare prelungit agraveaz suferin a miocardic prin ac iune toxic direct

Tratamentul insuficien ei cardiace

y Tratamentul medicamentos al aritmiilor ventriulare. y Aritmiile ventriculare (AV) sunt foarte frecvente n IC i ele

explic inciden a de 40-50% a mor ilor subite. Terapia antiaritmic cea mai eficient este nl turarea i prevenirea condi iilor aritmogene i ameliorarea func iei cardiace prin terapia IC.

Tratamentul insuficien ei cardiace

y Preparatele care ar putea preveni AV maligne i mor ile aritmice

sunt betablocantele i amiodarona. AV cu risc mare beneficiaz teoretic de studiu electrofiziologic i de implant de defibrilator.

Tratamentul insuficien ei cardiace

y Terapia anticoagulant cronic pe cale oral are n IC urm toarele

indica ii ferme:

y fibrila ia atrial (FA) la toate categoriile de pacien i, inclusiv la cei cu

FA paroxistic repetat ; y pacien ii cu stenoz mitral i trombi; y n prezen a trombilor vizibili la ecocardiografie n VS; y dup embolii pulmonare sau sistemice.

y Anticoagularea oral se ia n considerare i la pacien i imobiliza i

la pat pe termen lung, mai ales dac au condi ii favorizante pentru flebotromboz (obezitate, insuficien venoas cronic ). O alternativ la terapia oral este administrarea subcutanat a heparinelor cu greutate molecular mic .

Alte modalit i de tratament

y Exist

i alte modalit i de tratament ale IC, care sunt recomandate n caz de excep ie dup o explorare i analiz complex de c tre specialistul cardiolog. y Implantarea unui stimulator cardiac (pacemaker) poate fi necesar pentru a corecta o bradiaritmie sever care a condus la IC. y Revascularizarea miocardic n IC de origine ischemic . y Transplantul cardiac reprezint o metod , n prezent acceptat , pentru tratamentul IC refractare, severe, f r alt alternativ de tratament