DIARREA

DEFINICION: aumento del volumen diario de heces, con aumento de su frecuencia y liquidez, asociado o no a vmitos y/o fiebre. OMS: tres o mas evacuaciones liquidas en 24 horas o 1 evacuacin con moco y sangre.
FISIOLOGIA INTESTINAL
UNIDAD FUNCIONAL vrtice Clulas Maduras (enterocitos) absorcin micro vellosidades (enzimas protenas en funcin de transporte)

Base Clulas Inmaduras (secretorias)

En condiciones de normalidad la absorcin predomina sobre la secrecin

TRANSPORTE INTESTINAL DE AGUA Y ELECTROLITOS

Absorcin y Secrecin de agua: es bidireccional de la luz a la sangre y viceversa. (absorcin) Absorcin de Sodio: a.- Gradiente electroqumico: mas Na en la luz intestinal menos en el interior de la clula. b.- Asociado al cloro: mediante una protena transportadora (secrecin)

c.- Asociado a solutos: (glucosa, galactosa, aminocidos, etc)

FACTORES REGULADORES DE LA FUNCION DEL ENTEROCITO

Para que la entrada y salida de agua y electrolitos se realiza correctamente debe existir un equilibrio entre los mecanismos de absorcin y secrecin.

Factores Intracelulares - Calciomodulina: - AMPC GMPC: Absorcin Absorcin Secrecin Secrecin

Factores Extracelulares - Pptido intestinal vasoactivo serotonina prostaglandinas (p2) + leucotrienos tromboxanos: Secrecin Absorcin - Enceflinas: - Somatostatina: AMPC disminuye secrecin aumenta absorcin. Secrecin Absorcin

MECANISMO DE PRODUCCION DE LA DIARREA

Desde el punto de vista fisiopatologico:

-Diarrea Osmtica: solutos pocos absorbibles y activos osmoticamente en la luz intestinal, produce evacuacin liquida de tipo explosivo, de olor fuerte no ftido, ph acido por lo que produce eritema perianal. Se ve en RN cuando no tolera el azcar. Es autolimitada (<24 hs) Ex de heces: azucares reductores

PH: acido

Clnica: evacuaciones explosivas, acidas, autolimitadas producen eritema perianal - Diarrea secretora: concentracin de AMPc - la secrecin de la clula vasolateral produciendo un incremento en la cantidad de liquido en la luz intestinal. El AMPc regula la absorcin a nivel del vrtice y la secrecin en la base. El AMPc = la absorcin y la funcin secretora. Alteracin en la motilidad Intestinal: disminucin del contacto del contenido intestinal con la mucosa lo que disminuye la absorcin. Clnica: distensin abdominal, heces acuosas, en agua de arroz ausencia de sangre y moco, duracin 48 hs.

MECANISMO DE PRODUCCION DE LA DIARREA

Segn el agente Etiolgico: 1.- Patgenos que incrementan la secrecin. ej: Vibrio Cholerae 2.- Patgenos q disminuyen la digestin y absorcin. ej: Rotavirus, virus norwalk

3.- Patgenos que alteran la motilidad intestinal. ej: Salmonella, shigella, etc.

CLASIFICACION Etiolgica Funcional Sitio de origen Clnica y Evolucin - Etiolgica: viral, bacteriana, parasitaria, otras causas: alergia, intolerancia a los carbohidratos, uso de antibitico, emocionales, sndrome de mala absorcin. - Funcional: Osmtica, secretora, aceleracin del transito intestinal. -Sitios de origen: entrales, parentrales -Clnica y evolucin: * Diarrea simple aguda: duracin menor a 7 das, se caracteriza por evacuaciones liquidas que pueden acompaarse con vmitos, fiebre, anorexia. * Disentera: evacuaciones con moco y sangre. * Persistente: duracin de dos semanas. * Crnica: duracin mayor de 14 das. * Vomito: (solamente): agente Norwalk

COMPLICACIONES

1.- Hdricas: deshidratacin 2.- Alt. del equilibrio electroltico - acido bsico

3.- Quirrgicas 4.- Renales: insuficiencia renal

5.- Iatrognicas: mal empleo de lquidos y electrolitos, uso de antibiticos, sustancias atropinicas.

6.- Otras: infecciosas, neurolgicas, hematolgicas: hipovolemia, hemoconcentracion, elentecimiento circulatorio.

DESHIDRATACION Concepto Grado: leve moderado grave -Deshidratacin Leve: (1 5%) se produce cuando las perdidas de agua corporal son inferiores de 50 ml/ kg de peso. Clnica: alerta, sediento, intranquilo, irritables, pulso normal, respiracin normal, fontanela anterior normal, turgor conservado, ojos normales, lagrimas presentes, mucosa hmeda, oliguria leve. -Deshidratacin Moderada: (6-9 %) Clnica: sediento, intranquilo, irritables, nios >3 aos se desvanecen con cambio posturales, pulso rpido y dbil, respiracin profunda y rpida, fontanela deprimida, P.A. normal o baja. Turgor retrae lentamente, ojos deprimidos, lagrimas presentes o ausentes, mucosas hmedas con poca saliva, oliguria. En esta etapa el paciente puede presentar cianosis, moteado en las extremidades e hipotermia.

DESHIDRATACION

- Deshidratacin Grave: (10 % o mas) Clnica: en nios de 1 a 3 aos: consiente, aprehensivo, flojo, sudoroso, fri, extremidades ciantica, puede llegar al coma. En nios de mas de 3 aos: conciente, aprehensivo, fri, sudoroso, cianosis distal, piel de los dedos arrugados, calambres musculares, pulso rpido, dbil, no palpable, respiracin profunda y rpida, fontanela muy deprimida, P.A de 100 mmhg o ausente, piel se retrae muy lentamente, ojos muy hundidos, lagrimas ausentes, mucosas muy secas, oliguria severa, azoemia.

COMPLICACIONES ELECTROLITICAS Alteraciones del Sodio: V.N. : 145 145 mEq/ l a.- Deshidratacin Isonatremica: perdida hidroelectrilitica balanceada. Se mantiene la osmolaridad de los lquidos corporales. Clnica: en la deshidratacin moderada: color gris de la piel, hipotermia, turgor, letargia, etc. Frecuencia 60 % del

b.- Deshidratacin Hipernatremica: Na+ 150 m Eq/l. frecuencia 7%. Mas frecuente en lactantes que toman leche en polvo. Clnica: sed intensa, oliguria, hemoconcentracion, ausencia de saliva y lagrimas, hipotensin, fontanela deprimida, ojos hundidos, perdida del turgor, taquicardia, shock, hipertermia, contracciones musculares, alteraciones electroencefalogrficas, apata, confusin y severo ataque al sensorio, IR, IC, coma. Laboratorio: Na+ > 150 mEq/ L, osmolaridad serica >320 m Osm/ L, acidosis metablica. Complicaciones: convulsiones, hemorragia o trombosis cerebral, dao cerebral irreversible.

COMPLICACIONES ELECTROLITICAS

c.- Deshidratacin Hiponatremina: Na+ <134 meq/L. frecuencia 33% mas frecuente en diarrea persistente y/o pacientes distrficos. Clnica: ausencia de sed en presencia de hipovolemia, ausencia de oliguria, cefaleas, nauseas, vmitos q pueden ser en proyectil, tensin elevada LCR, bradicardia, convulsiones. Laboratorio: Na+ < 134 mEq/L, osmolaridad > 285 mOSm/L urea elevada Alteraciones del Potasio: frecuencia 46% hipokalemia; 1,6& hiperkalemia a.- Hipokalemia: letargia, confusin, leo paraltico con distensin abdominal, hiporreflexia, parlisis flcida de las extremidades, alteraciones electrocardiogrficas: ondas T invertidas, segmento ST disminuido, segmento QT alargado, segmento RST deprimido, extrasstoles. b.- Hiperkalemia: debilidad, parestesias y paro cardiaco en distole. Alteraciones electrocardiogrficas: ondas T elevada con base estrecha, segmento ST deprimido, onda P puede desaparecer, complejo QRS amplio y aberrante y bifsicos, arritmia completa, fibrilacin ventricular y paro cardiaco

T.R.O

Plan A: Prevenir la deshidratacin a.- dar una cantidad de lquidos mayor que la usual b.- abundante cantidad de alimentos c.- llevar al paciente al trabajador de salud. Pacientes de 1 ao de edad, o menos, administrar de 50 a 100 cc (1/4 taza) despus de cada evacuacin. Pacientes mayores de 1 ao de edad administrar de 100 a 200 cc de agua. Plan B: para tratar la deshidratacin con suero oral 50 100 cc kg de peso, segn la intensidad de deshidratacin, para las primeras 4 horas forma de administracin: * En < de un ao: una cucharadita * En > de un ao: sorbos frecuentes

Plan C: tratar con rapidez la deshidratacin con shock: Administrar en 3 horas:

1era hora: 50ml x kg. 2da hora: 25 ml x kg 3era hora: 25 ml x kg En el nio desnutrido grave: 15 cc por kg de peso en una hora en dos ocasiones

Contraindicaciones de la rehidratacin oral: *Trastornos de la conciencia *leo paraltico *Distensin abdominal *Vmitos Incoercibles *Convulsiones

Alteraciones de Calcio:

Hipocalcemia: Ca++< 8 mg/dl. Clnica: hiperreflexia, convulsiones, espasticidad generalizada, laringismo, nistagmus. Electrocardiograma: segmento ST alargado, onda T de poca superficie.

Tratamiento: * Hipokalemia: eutrfico 1 2 mEq x kg x da distrfico 3 6 mEq x kg x da no pasar de 4 mEq por 100 ml de solucion

* Hipocalcemia: 100 200 mg x kg x dia

Tratamiento: Hiperkalemia: * Alcalinizante tipo NaHCO3 a razn de 3mEq/kg a pasar en 5 10 min. * Solucin glucosada hipertnica 10 20 % a razn de 0.5 g x kg de peso a pasar en 1 - 2 horas, agregando una unidad de insulina simple por c/3 5 g de glucoma. * Gluconato de Ca++ al 10 %= 100-200 mg x kg. * Resinas de intercambio cationico. * Dilisis peritoneal o extracorprea. - Acidosis: * Si el ph es menor de 7, 35 * Si el CO2 es menor de 8 mEq /L *Si hay alteracin de la funcin renal o pulmonar.

(concentracin ideal concentracin actual) x fase de distribucin x kg = mEq HCO3

ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

SALES DE REHIDRATACIN AGENTES BIOTERAPUTICO MICRONUTRIENTES ANTIDIARREICOS ALIMENTACION

SOLUCIONES HIPOTONICAS

Componente

OMS/UNICEF (Miliosmoles/lt) 111 90 80 20 10 311

Nueva formula de baja osmolaridad 75 75 65 20 10 245

Glucosa Sodio Cloro Potasio Citrato Total

ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

-Soluciones hipotnicas -Soluciones basadas en arroz -Preparado de Pltano Verde -Agua de Coco Verde -Soluciones experimentales: *con aminocidos *agentes bioteraputicos *agentes moduladores de intestino *micronutrientes *fibras solubles

PROBITICOS Mecanismo de Accin

*EFECTO TRFICO. *INMUNIDAD HUMORAL Y CELULAR. *EQUILIBRIO INTESTINAL. *INHIBE CRECIMIENTO DE PATGENOS.

ANTIDIARREICOS

*INHIBIDORES DE LAS ENCEFALINASAS. (Racecadrotilo)

Mecanismo de Accin *Inhibidor de las Encefalinasas *Inhibe AMPC *Inhibe exceso de secrecin *No altera motilidad intestinal

ALIMENTACION

- Reintroduccin precoz - Continuar lactancia materna si la recibe - Continuar formula que reciba previamente, sin diluir - Paciente desnutrido: formula baja en lactosa o sin - lactosa - Eficacia de dietas astringentes ?, limitar productos - ricos en hidratos de carbono simples - Tomas poca cantidad y mayor frecuencia