UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA

FACULTAD DE MEDICINA

HISTORIA CLINICA GINECOOBSTETRICA

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ALUMNO: FERNANDO AGUIRRE TERRAZA GPO:20

DEFINICION
La historia clnica es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el mdico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atencin Primaria. La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal. En atencin primaria la historia clnica se llama historia de salud

Se divide en:

Interrogatorio Exploracin fsica Diagnstico* Tratamiento*

*NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

DEFINICION
Constituye el instrumento ms valioso con que cuenta el mdico para:

Integrar un expediente Elaborar un diagnstico Proponer un tratamiento Ofrecer un pronstico a la paciente y a sus familiares

Para elaborar la historia clnica, se requiere lo siguiente:

Cuarto de exploracin Instrumental Material

INTERROGATORIO
Deber tener como mnimo:

Ficha de identificacin AHF APNoP AGO (Historia clnica ginecoobstetrica) APP Padecimiento actual IPAyS Interrogatorio de patologa existente en el esposo Teraputica empleada

FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mnimo:

Importancia clnica: Localizacin de la paciente y/o familiar responsable Conocimiento del estado socioeconmico y cultural de la familia

Nombre Domicilio Telfono Ocupacin Nombre del esposo y ocupacin de este

Edad de la paciente

Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jvenes o en edad avanzada Mayor ndice de malformaciones congnitas en pac. mayores de 40 aos

Se debe incluir adems:

Religin, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboracin, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.

AHF
Datos por investigar:

Importancia clnica: Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos

Enfermedades como: DM, HTA, cardiopata, malformaciones congnitas, etc., en padres y hermanos de la paciente

Tuberculosis en la paciente o en algn pariente cercano

En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato

Del esposo interesan especialmente las ETS Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite

APNoP
Datos por investigar:

Importancia clnica: Si la ingesta es excesiva en CHO condicionar obesidad Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendr anemia Relacin directa con productos de bajo peso Relacin con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal Repercusin en el edo. general de la madre y del feto in utero

Alimentacin inadecuada

Tabaquismo

Habitacin e higiene

Alcoholismo y toxicamoanas

AGO
Datos por investigar: Antecedentes ginecolgicos:

Importancia clnica: Indica el inicio de la madurez ovrica y la existencia de un equilibrio hormonal

y

Menarca, fecha de aparicin caractersticas de la misma

Caractersticas de las menstruaciones o tipo menstrual: frecuencia, duracin, cantidad Dismenorrea: fecha y forma de aparicin, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenmenos que la acompaan, que la exacerban y que la calman Tensin premenstrual: Molestias ms frecuentes son cefalea, mastalgia, congestin plvica y edema

Es conveniente conocer si la menarca apareci de forma temprana, normal o tarda

Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisis-ovarioendometrio Proporcionan mucha informacin de la fisiologa femenina

AGO
Datos por investigar: Antecedentes ginecolgicos:

Importancia clnica: No es necesario interrogar exhaustivamente acerca de estos datos, aunque constituye una informacin importante Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algn otro problema de la esfera sexual

Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual Leucorrea: cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria

Datos por investigar: Antecedentes ginecolgicos:

AGO
Importancia clnica: Es importante conocer este dato, por su repercusin fsica y psicolgica Deben conocerse el mtodo empleado, el tiempo que se aplic y los efectos colaterales, por su relacin con el padecimiento actual Su conocimiento es importante por la posible relacin con la esfera genital y hormonal (prolactinemia) Aspecto psicolgico importante en madres solteras o viudas con embarazo Relacin del embarazo con riesgos profesionales

Anticoncepcin:

Empleo de anticonceptivos Tipo Desde cundo Durante cuanto tiempo Cuando se suspendieron Deseo de procreacin

Tratamiento hormonal

Estado social

Ocupacin Fecha de ltima regla (FUR)

AGO
Datos por investigar: Antecedentes obsttricos:

Embarazos: fecha y nmero de ellos, de cada uno debe averiguarse:

Evolucin Distocias y mecanismo de resolucin Caracteres del puerperio y la lactancia Condiciones y peso del producto al nacer

Abortos: enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolucin, datos del puerperio Cesreas: causas, tipo y evolucin de la misma Embarazos extrauterinos, hacer semiologa

APP
Datos por investigar: Enfermedades eruptivas de la infancia: Rubola, varicela, etc. Antecedentes traumticos: Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido Antecedentes quirrgicos: Operaciones directas en tero: csarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc.

Importancia clnica: Conocer si existe o no inmunidad pasiva por afecciones previas Es importante conocer todo lo que pueda tener relacin con el padecimiento actual Conocer si dej alguna secuela en la paciente

Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontnea o durante el trabajo de parto Procesos adherenciales posibles favorezcan un embarazo ectpico Para evitar posible distocia vaginal Por la existencia intraabdominales

Operaciones sobre anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc. Colporrafias Operaciones en rganos abdominales

que

de

adherencias

PADECIMIENTO ACTUAL

Cuadro de principio. Evolucin. Estado actual Procedencia de la paciente y motivo de envo Se interroga el motivo de la consulta, que debe quedar asentado en forma clara, haciendo una enumeracin de los sntomas presentes y despus semiologa de los mismos

En caso de que alguno de los sntomas bsicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes:

Trastornos menstruales: Se les denominarn de acuerdo con la nomenclatura aceptada Sangrado uterino anormal Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria

PADECIMIENTO ACTUAL

Dolor que no coincida con la menstruacin. Precisar si es de origen ginecolgico o extragenital Leucorrea Congestin plvica Sntomas urinarios Sintomatologa anorrectal Si hay incontinencia urinaria: poca de aparicin, relacin con tipo de esfuerzo. Exacerbaciones y remisiones. Disuria Polaquiuria

IPAyS
Datos por investigar:

Importancia clnica: Permite detectar alguna patologa existente en otro rgano, aparato o sistema y relacionarlos con el problema ginecolgico de la paciente Es determinante en algunas pacientes, ya que aumentan la gravedad de sus sntomas o les dan una importancia exagerada Permite sospechar el diagnstico de embarazo y detectar complicaciones de ste en forma oportuna

Interrogar con una metodologa precisa para conocer los sntomas ms representativos de los aparatos y sistemas Psicolgico: en esta parte el mdico debe aprovechar para valorar el carcter de su paciente Interrogar sntomas y signos de embarazo Datos clnicos sugestivos embarazo de alto riesgo de

Sntomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminucin de peso, anorexia

Datos orientadores de la existencia de cuadros patolgicos

INTERROGATORIO DE PATOLOGIA EXISTENTE EN EL ESPOSO

Datos por investigar:

Importancia clnica: Insatisfaccin sexual de la paciente Dato clnico importante en el estudio de infecciones genitales en la mujer Importante conocer si existe fimosis (relacin con CaCu), antecedentes de chancros sifilticos y lesiones herpticas Tambin tienen relacin directa con la pareja Es importante en el estudio de esterilidad o infecciones en la pareja

Impotencia Escurrimientos uretrales Lesiones del pene

Tumoraciones del pene, papilomas

Patologa prosttica

TERAPEUTICA EMPLEADA

Es til conocer qu medicamentos se han utilizado con anterioridad No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces La paciente se afecta psicolgicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripcin sin resultados

BIBLIOGRAFIA

Gineco-Obstetricia: Guas. MENDOZA Arstegui, Irma. Manual Moderno. 1992. Pags. 2-5 Gineco-obstetricia elemental. MONDRAGON Castro, Hctor. Editorial Trillas. 1991. Pags. 99-103