CANCERELE SFEREI ORL

A. EPIDEMIOLOGIE
• Incidență – 10 % din tumorile maligne B/F= 5/1

• Variații geografice și rasiale importante

- Pentru cc. Rinofaringe Asia 40x USA rasa albă

• România
- Laringele primul loc, orofaringe, cavitate bucală
B. FACTORII DE RISC
- Fumatul
- Alcoolul – potențare reciprocă
- Factori alimentare
- Infecțiile virale
- Igienă locală
- Factori profesionali – nichel, praf de lemn – sinusuri paranazale
• Cancerele multiple ale CADS
- Canerizare ,, în câmp,,
- Rolul factorilor toxici

• Susceptibilitate genetică
- Paradigmă a ,, stilului de viață,,
- Intervenția mecanismelor de reparare ale leziunilor ADN

• Biologia moleculară a cancerelor CADS

- Receptorul pentru factorul de creștere epidermală
- Proteina p53
- E – cadherină
C. ANATOMIE PATOLOGICĂ
• MACROSCOPIC – CORELAȚIE CU PROGNOSTICUL
- Exoftice
- Ulcerative
- Infiltrative

• MICROSCOPIC
- Carcinoame spinocelulare – cca 90%
- Carcinom nediferențiat de tip rinofaringian
- Carcinom adenoid – chistic ( glande salivare)
- Limfoame cu debut în sfera ORL
D. ISTORIE NATURALĂ
• Extindere locală – categoria T
• Extinderea limfatică
- Caracteristica teritoriului de drenaj al structurii care este sediul tumorii primare
• Metastaze hematogene
- cc. Spinocelulare cc. 10%, plămân, os în absența contolului local
- Cc. Nediferențiat cca. 50%
E. DIAGNOSTIC CLINIC
• Simptomele și semnele reflectă
- Localizarea anatomică
- Extinderea locală a tumorii

• Semne și simptome frecvente

- Masă tumorală sau ulcerație
- Sângerare
- Odinofagie, otalgie
- Disfonie
- Paralizie n. Cranieni
F. EVALUAREA PRETERAPEUTICĂ
• Stabilirea extensiei loco – regionale
- Examen clinic: inspecție + palpare!!!
- Investigații imagistice: radiografii clasice, CT

• A 2-a tumoră primară

- Triplă endoscopie

• Bilanț biologic general al pacientului

- clinic: IP, curbă ponderală
- Laborator: hemogramă, proteinogramă, glicemie, EKG
G. PRINCIPII DE TRATAMENT
• TRATAMENT MULTIDISCIPLINAR
SCOP

- Asigurarea controlului local

- Ameliorarea supraviețuirii
- Complicații minime – calitatea vieții
• Rezultate funcționale
• Rezultate cosmetice!!
CHIRURGIA
• Leziuni avansate – rezultate mai bune decât RT

• T1 – T2 rezultate similare cu RT dar defecte funcționale mai mari

- Rezecția tumorii macroscopice + drenajul limfatic
- Chirurgie reconstructivă
RADIOTERAPIA
• CURATIVĂ
- doze: 65 – 70 Gy la limita de toleranță a țesuturilor normale
- T1, T2: rezultate egale cu chirurgia
- Volumul iradiat: TP + teritoriul de drenaj limfatic

• POSTOPERATORIE
- Cooperare locală cu CH: 50 Gy/ 5 săptămâni

• PALIATIVĂ
- Tumori avansate – locoregional
- IP – scăzut
CHIMIOTERAPIA
• CONCOMITENTĂ cu RT
- Boală avansată loco – regional
- Toxicitate mare, limite: IP

• NEOADJUVANTĂ
- T3, T4, ameliorează condițiile pentru chirurgie
- Conservare de organ – laringe
- Rinofaringe – carcinom nediferențiat

• BOALĂ DISEMINATĂ
- Rezultate paliativă
H. COMPLICAȚIILE TRATAMENTULUI
• CHIRURGIA
- Defecte cosmetice
- Pierderea vocii ( laringectiomie totală)
- Dificultăți de vorbire
- Pneumonie de aspirație

• RADIOTERAPIA
- Acute – mucită radică
- Tardive: - scleroze subcutanate
- radionecroză de mandibulă
- mielită
- xerostomia
CONTROL POSTTERAPEUTIC ȘI
PROFILAXIE
• Controlul postterapeutic
- Trimestrial primii 3 ani, semetrial până la 5 ani, apoi anual
- Scop: - recidivă locală, metastaze la distanță
- al 2-lea cancer
- anamneză: alcool, fumat
- examen clinic complet + ex. ORL
- radiografii pulmonare, laborator
• Profilaxie
- primară – evitare tutun și alcool
- chimioprofilaxie – retinoizi
REZULTATE TERA
LOCALIZARE T1 + T2 T3 + T4

BUZA 60 – 100% 30 – 50%

RINOFARINGE 70 – 65% 30 – 35%

LARINGE GLOTIC 80 – 100% 25 – 35%

OROFARINGE 45 – 50% 10 – 15 %
Cancerul bronho pulmonar
A. EPIDEMIOLOGIE:

- Locul 1 la decese B
- SUA 1994 ¼ din totalitatea deceselor
- B/F cca. 3/1
- Tendință de creștere a incidenței la femei pe parcursul ultimilor 20 de ani
- Incidență maximă 50 – 60 de ani
B. ETIOLOGIE

- Fumatul – risc ↑ de 20x - fumatul pasiv ↑ 30%

* cantitatea de tabac
* calitatea
* durata fumatului
- Expunerea la AZBEST
- Expunerea la NICHEL. URANIU, ARSENIC
C. FORME ANATOMO – PATOLOGICE
* HISTOLOGIE * PREZENTARE

- SPINOCELULAR ( 50%) → MASĂ HILARĂ ( 40 – 50%) ev:LOBITĂ

- ADENOCARCINOM ( 30 -33%) → LEZIUNE PERIFERICĂ (75%)
* leziune diseminate ( HEMATOGEN)
* insuficiență respiratorie
* bronhioalveolar
- CELULE MICI (15 – 20%) → MASĂ MEDIASTINALĂ ( 60 – 70%)
SINDROM DE COMPRESIUNE 10 la
la debut
- diseminare hematogenă:
45% meta osoase
50% meta hepatice
10% meta SNC
D. DIAGNOSTIC
• SEMNE ȘI SIMPTOME:
- tuse
- hemoptizie
- pneumopatie acută febrilă
- dispnee, voce bitonală ( recurent)
- compresiune mediastinală ( small – cell)
• INVESTIGAȚII:
* Tumoră primară:
- radiografie, CT
- bronhoscopie + biopsie, citologie
* Ganglionii:
- CT
- RMN
- laringoscopie – paralizie – recurent
* Metastaze:
- scintigrafie osoasă , cerebrală, eco hepatică
* Biologic: Markeri tumoriali ( ENS, CYFRA 21 – 1)
E. STADIALIZARE
• T1: tumoră mai mică sau egală cu 3 cm fără invazia br. Lobare
• T2: tumoră peste 3 cm cu distanța de la carenă de peste 2 cm
• T3: sub 2 cm de la carenă, perete toracic, pleura mediastinală, pericard

• N0: fără adenopatii

• N1: ggl peribronșici sau hilari
• N2: mediastinai sau subcarinali
• N3: mediastinali sau hilari controlaterali

• M0: fără metastaze la distanță

• M1: metastaze la distanță
F. PROGNOSTIC
1. Tipul histologic: SV5 – 37% NSLC
SV3 – 27% SCLC
2. Stadiul clinic: SV5 – 52% stad II
31% stad IIIA
16% stad IIIB
3. Indicele de performanță
4. Curba ponderală (10% în 3 luni)
H. TRATAMENT
• Chirurgia:
- lobectomie pentru leziuni limitate
- pneumonectomie + limfadenectomie mediastinală
- toracotomie exploratorie ( leziuni avansate, insuficiență

• Radioterapia FF.RISC PT. RECIDIVĂ: TU≥ 3 CM, REZECȚIE

- curativă ( 70 Gy/6,5 săpt. 26g/fracțiune)
- postoperatorie (40 -50 Gy/ 4 – 5 săptămâni, la 3 săpt. Postoperator)
- simptomatică ( split – course – 30 Gy în fc / 2 săpt)

• Chimioterapie:
- celule mici, DDP, vindesină, VP 16
I. COMPLICAȚIILE IRADIERII:
• ACUTE ȘI SUBACUTE:
- esofagita: disfagie, tratament simptoatic, mai gravă cu CT concomitentă
- radiodermita: mai severă cu CT ascociată FADR
- pneumonita radică: tuse, subfebrilități, dispnee
/ steroizi, oxigen, antibiotice
• TARDIVE:
- fibroza pulmonară: descoperire radiografică, cca 1 an de la terminarea RT,
retaracția parenchimului pulmonar, ascensiunea hemiidiafragmului
- strictură esofagiană: asociată RT cu doze mari
- pericardita
- mielita transversă Dt peste 45 Gy
CANCERUL COLO – RECTAL
 A. EPIDEMIOLOGIE:

- 15% din totalul cazurilor de cc. În SUA ( primul p. Cc. Digestive)

- La noi ăe locurile 3 – 4 la ambele sexe!
- JAPONIA și FINLANDA care au incid ↑ în cc. Eso – gastric, prezintă incidență ↓ a cc. Colo – rectal!
- TENDINȚA DE CREȘTERE ÎN TĂRILE DEZVOLTATE!
 B. ETIOLOGIE. FACTORI DE
RISC:
1. Dietă bogată în grăsimi animale și săracă în fibre vegetale
- dovadă epidemiologică: japonezii emgriați în SUA fac de 2,5 x mai frecvent.
- Africa ↓ alimente bogate în fibre
- mecanisme: - acizi biliari – proliferare epitelială
- sărurile biliare – acid deoxilic
- biosinteza endogenă de COLESTEROL
- Perioxidarea ACIZILOR GRAȘI NESATURAȚI
- Perioxidarea Lipidelor
- fibrele vegetale: - cresc volumul fecal
- scad timpul de tranzit
- scad pH fecal
2. Alcoolul și sarea: cocarginogeni prin leziuni epiteliale
- BEREA! – fermentație – nitriți – nitrosamine
3. Riscul genetic: a) POLIPOZA FAMILIALĂ RISC ↑ 80% - 60 ANI
b) sindr. GARDNER Tu osteoide, fibroame adenom colorectal
c) Sindr de CANCER FAMILIAL NON – POLIPOID

4. Vârsta ≥ 40 ani ( max. 55 – 65 ani)

5. Polipii colici adenomatoși: ≥ 2 cm, viloase, displazici
- polipectomie, nu rezecție
6. Inflamații cronice: a). COLITA ULCEROASĂ
b) BOALA CROHN ( risc ↓)
C.ANATOMIE PATOLOGICĂ
- Mai frecvent în dreapta
- 50% rectosigmoidian
- Topografie – ascendent 24%
- transvers 16%
- descendent 7%
- sigmoid 38%
- rect 15%
- HISTOLOGIE: 1. ADENOCARCINOAME (90 – 95%)
2. CARCINOAME CU CEL ,, ÎN PETECE,, 4%
3. SCUAMOS
- MACROSCOPIC: 1. ULCERATIVĂ
2. INFILTRATIVĂ
3. VEGETANTĂ
 D. EXTINDERE. DISEMINARE

1. EXTENSIA DIRECTĂ – transparietal – peritoneu – org. Vecine

2. DISEMINAREA LIMFATICĂ:
- ggl. REGIONALI – PERICOLICI ȘI PERIRECTALI
- GGL. JUXTAREGIONALI: - lombo – aortici N3
3. DISEMINARE HEMATOGENĂ: 8% INIȚIAL, 90% DUPĂ RECIDIVE
- venele mezenterice și hemoroidale superioare
- venele hemoroidale mijlocii și inf. RECT – V. ILIACĂ
- LOCALIZARE: - FICAT
- PLĂMÂN
- OS
4. INTRAOPERATORIE
5 EXTINDEREA INTRAMURALĂ

- 36% proximal
- dostanță de chiar 3 cm!
E. CLASIFICARE TNM:
T1- submocoasă STAD 0 T0 N0 M0
T2- musculară proprie
STAD. I T1 N0 M0
T3 – subseroasă , țesuturi T2 N0 M0
vecine
T4 – structuri vecine STAD II T3 N0 M0
N1 – 1 – 3 ggl pericolici T4 N0 M0

N2 – 4 sau mai mulți ggl

N3 – JUXTA – REGIONALI STAD III T1 - 4 N1 M0
T1 - 4 N2,3 M0

STAD IV T1 - 4 N0-3 M1
 • ASTLER – COLLER • DUKES
A (MUCOASĂ)
A ( MUCOASĂ)
B ( N0)
B1 – N0 - TU LIM LA PERETE

C1 – N + C (N+)

B2 – N0 D ( M1)
C2 – N + - TU DEPĂȘEȘTE PERETELE
F. DIAGNOSTIC:
1. Anamneză – tulburări de tranzit – peste 30 de ani
2. Anemie microcitară + sângerare acută ( colon dr.)
3. Sânge roșu amestecat cu scaunul + simtp. Obstructive, scaune subțiri – colon stg., sigmă
4. Rectoragie (60 – 95%)
Durere ( 10 – 25%)
modificări de calibru al scaunului
Tenesme, glere
5. Tumoră abdominală – Hepatomegalie (M1)
6. Laborator: TU adenomatoase – viloase – secretă K
CEA
CA 19 – 9
7. EXPL. PARACLINICE : - irigografie
- rectoscopie
- colonoscopie
- echo, scintigrafie
G. TRATAMENT:
1. Chirurgie: - singură, duce la recidive în 25 -75 %
- frecvența depinde de: - profunzime
- nr. Ggl
- grading
2. RT PREOPERATORIE (RECTO – SIGMOID) – ameliorează cu 15 -15% - 40 –
50 GY
3.CHIMIOTERAPIE – rez. Bun loco – regional
4. ASOCIAȚII ALTERNANTE: ct + rt...

STREPTOZIN 500 MG/M2

VCR 1MG/M2
5 FU 300 MG/M2
CCNU 100 MG/M2
ELF: ETOP 120MG/M2 1-3 ( PIV DE 50MIN)
ACID FOLINIC 30 MG/M2 1-3 ( PIV DE 10 MIN)
5 FU 500 MG/M2 1-3
CANCERUL DE COL
UTERIN
A. EPIDEMIOLOGIE
1. Incidență: - locul 2 de mortalitate prin cancer la femei
- cu cifra de 13,3%000 – printre cele mai mari din lume
- frecvența maximă - 50 – 59 ani ( 17 – 90 ani)
• Invers proporțional cu statusul socio – economic
• Direct prop. Cu: - vârsta fragedă a v. Sexuale
- nr. Partenerilor sub 20 de ani
- gradul de promiscuitate sex.
- statusul partenerilor
- stări imunodepresive
- femei ≥ 60 ani, fără citologie v. Anuală
2. Etiologie: - boli venerice ( gonoree, trichomonas, sifilis, chlamidia)
- infecții virale ( herpes simplex, H P V – asociat în 90% din cazuri)
- bărbați cu risc mare: - carcinom genital
- boli venerice
- parteneră anterioară cu neo col.
- status socio – economic scăzut
B. ANATOMIE PATOLOGICĂ
- 95% carcinoame moderat diferențiate
- Restul carcinoame microinvazive și adenocarcinoame
- Concluzie: gradingul nu are semnificație
- Origine: joncțiunea scuamo – cilindrică – cea mai frecventă
- Stare precursoare : DISPLAZIE INTRA – EPITELIALĂ

- Macroscopic: - burjonată
- infiltrativă
- ulcerată
În formele endocervicale: * f infiltrativă – corp de butoiaș
* f. Vegetante – vagin
↑ frecv, adenocc (17%)
↑ frecv. F. Mixte adeno – scuamoase
↓ frecv. Spinocelulare (80%)
C. EXTINDERE. DISEMINARE
- Mucoasă vaginală – contignuitate
- Corpul uterin – contignuitate
- Parametre – emboli limfatici
- Limfatică ( cea mai importantă) : ILIACI EXTERNI ( OBTURATOR)
- ILIACI INTERNI (HIPOGASTRICI)
STAT. II – A – ILIACI PRIMITIV, LOMBOAORTICI
STAT. III – A – SUPRACLAVICULARI (18% ÎN III ȘI IV)
- Meta hematogene ( PULL, HEP)
D. CLASIFICARE STDIALĂ
O – carcinom ,, in situ,,
I a – microinvaziv...........................IA: MICROINVAZIV
I b – cc. Invaziv..............................IB: INVAZIV ≤ 1 cm
...............................IC: INVAZIV ≥ 1 cm
...................................................................................................................
II a – extensie vaginală (2/3 sup) ..IIA: VAGIN SUP sau PARAM MEDIA
II b – extensia parametrială............IIB: PARAMETRU LATERAL
...................................................................................................................
III a – vagin inferior.........................IIIA: VAGIN INF SAU UN PARAME.
III b – parametru la perete..............IIIB: VAGIN INF + UN PARAMETRU
sau N4
...................................................................................................................
IV a – extensie vezică, rect............IV A : idem ca FIGO
IV b – meta. Organe la distanță.....IV B: idem ca FIGO
E. DIAGNOSTIC
1. PRECOCE → stad o( cc. In situ) – citologie pozitivă PAP
→ stad I a ( microinvaziv) – 5 clase de frotiluri
2. CC. MANIFEST ( simptomatic): - sângerare după contact
- leucoree fetidă
-dureri lombare
• Examen ginecologic → colposcopic
• Examen bioptic

3. BILANȚUL PRETERAPEUTIC:
- extensia locală ( cistoscopie, ECO, CT)
- extensia regională ( CT, limfografie, scintigrafie hepatică)
- laborator: ( azot, creatinină, hemoleucogramă)
F.FACTORI DE PROGNOSTIC:
- STADIUL CLINIC ( SV5-95%, 75%, 55% - III a, 41% - III b)
- ADENOCARCINOM, CARC. NEDIFERENȚIAT
- ANEMIE
- HTA
- FEBRĂ
- INFLAMAȚII PELVINE
- LIPSĂ RASPUN TU DUPĂ RT
- EXTIDNERE ÎN CAVITATEA UTERINĂ
- ANATOMIE NEFAVORABILĂ, OBEZITATE
-
G. PROFILAXIE
1. Primară: - eliminarea ff de risc

2. Secundară: - screening ( la 3 ani) ≥ 60 ani → ANUAL !

≥ 30 ani – predomină lez. DISPLAZICE
≥ 40 ani – apare CIE
≥ 50 ani – cc. Microinvaziv → CC. INVAZIV
F. INDICAȚII TERAPEUTICE
St I B – II A
1.LCHTL
2.RTE pelvis: 44 Gy dacă N0
50 Gy dacă N+
St II B – III A
RT pelvis box ( 46 Gy/ 32 fr/4.5 săpt) Operabil: LCHTL
+
Boost in field/ col (10 Gy) INOPERABIL: 64 – 66 Gy/ pelvis

II B ≥ 4 cm, III A
RT + DDP ( 20 mg/m2, x 5 zile – 2 cicluri)
ST III B – IV A
RTE plevis box: 64 – 66 Gy
+
Boost in field: 14 Gy/ 7 fr col
ST IV B : RT ± CT
CANCERUL ESOFAGIAN
A. EPIDEMIOLOGIE:
1. Reprezintă 5-10% din TU digestive
2. INCIDENȚA= MORTALITATEA ( SUA :11 000 CAZURI –
10000 DECESE
3. Raportul bărbați / femei = 3 : 1
4. Raportul rasă neagră / rasă albă = 3,5 : 1
rasă galbenă / rasă albă = 6 : 1
5. Incidența max. = CHINA, JAPONIA, FINLANDA, IRAN
6. Vârsta ≥ 60 de ani
B. ETIOLOGIE:
- Femei cu sindromul PLUMMER – VINSON
- Alimente fierbinți, nitrați
- Tutunul, alcoolul
- Stenoze esofagiene
- Achalazia, hernia hiatală
- Tylosis – boală ereditară autosomal dominantă
- Sindromul Barett – riscul = fumatori 20 țig/zi – 20 de ani
- Nirozamine ( CHINA – în apă)
C. ANATOMIE PATOLOGICĂ:
1. cc.spinocelular 90% cu celule scuamoase
- 15% zona cervicală
- 45% zona toracică
- 40% zona toracică inf și abd.
2. Adenocarcinom (10%)
- Mucoasa și submucoasa esofagiană
- Ectopie de mucoasă gastrică
- Sindr. Barett
3. Alte tipuri:
- Adeno – scuamos
- Melanom
- Carcino – sarcom
- Carcinomul cu celule mici
3. Alte tipuri:
- Adeno – scuamos
- Melanom
- Carcino – sarcom
- Carcinomul cu celule mici
D. EXTINDERE. DISEMINARE
1. CONTIGNUITATE – trahee 54%
- plămân 16%
- mediastin 13%
- pleură 7%
- aortă 6%
- inimă
- diafragm
2. EXTINDERE LIMFATICĂ:
- ggl. Mediastinali
- ggl supraclaviculari
- ggl. Cervicali
- ggl perigastrici
3. DISEMINARE HEMATOGENĂ:
- 53% - ficatul
- 35% - plămânul
- 11% - osul
E. DIAGNOSTIC:

CLINIC:
- Disfagie (90%)
- Scădere ponderală
- Odinofagie
- Durere retrosternală
- Disfonie
- Sindrom Horner
- Sindrom Mediastinal
- Fistulă traheo – bronșică
- Pleurezie
- Anorexie
PARACLINIC:

- Esofagoscopie
- Pasajul baritat
- CT
- MR
- Bronhoscopie
- Biopsia
- Examinări pt metastaze
F. STADIALIZARE:

TNM

I T1 N0 M0
II A T2,3 N0 M0
II B T1,2 N1 M0
III T3 N1 M0
T4 N0 M0
IV M1
G. PRINCIPII DE TRATAMENT
- La diagnostic NUMAI 40% - T1
25% - T4
35% - M1
- La T2 – Numai 10% SUNT LOCALIZATE
15% - SUNT T4
75% - SUNT M1
CONDUITĂ TERAPEUTICĂ:
1. STADIUL I – OPERAȚIA ( ESOFAGESTOMIE)
- MORTALITATE OP 5 – 20%
- SV5 ≤ 20%
2. STADIUL II – III: ASOCIERE RADIO – CHIRURGICALĂ
- 20 Gy în 5 zile
- 30 – 45 Gy în 8 – 12 zile
ASOCIERE CHIMIO – RADIO – CHIRURGICALĂ
CANCERUL GASTRIC
A. EPIDEMIOLOGIE:
- A 2-a, la bărbați, respectiv a 3-a la femei
- SUA - a 7-a cauză
- INCIDENȚA MAXIMĂ: CHILE, COSTA RICA, JAPONIA, RUSIA, POLONIA,
UNGARIA
- MORTALITATE: ROMÂNIA 23,83 – BĂRBAȚI
- TENDINȚE: scăderea I și M
- FRECVENȚĂ ↑ LA: - populații cu nivel socio – economic ↓
- pop. Albă – leziuni proximale
- pop. Neagră – leziuni antro – pilorice
- FACTORI DE RISC: - componentă familială, grupa de sânge AII, infecție
Helicobacter pylori
B. ETIOLOGIE
1. Consumul de alimente conservate în sare și afumate
2. NITROSAMINE
3. Ulcerul gastric 2 – 5%
4. ANEMIA BIERMER - GASTRITĂ ATROFICĂ – HELICOBACTER
PYLORI
5. Polipi gastrici ( ADENOAMELE VILOASE) 13 – 40%
- Orice polip gastric trebuie biopsat
- Orice polip gastric ≥ cm trebuie Excizat
6. Alcoolul, tutunul + alimentația săracă în antioxidanți (VIT C)
7. Stomacul operat – crește de d,4 X în 15 – 40 ani – 8%
8. Gastrita Hipertrofică 1 – 8%
C. ANATOMIE PATOLOGICĂ
1. MACROSCOPIC: a) forma ulcerativă ( cea mai frecventă)
b) forma polipoidă
c) forma infiltrativă
d) forma superficială ( early cancer)
2. REGIUNI ANATOMICE: a) Cardia
b) Treimea superioară (fornixul)
c) Treimea medie ( corpul gastric)
d) Treimea inferioară ( regiunea antrală)
3. HISTOLOGIE
- 95% ADENOCARCINOAME : - papilare, mucinoase, tubulare, cu
celule în petece
- Subtipuri: intestinal 50%, piloro cardinal, celule în petece, anaplazic.
- 5% tipuri rare : LIMFOAME NON – HODKIN, LEIOMIOSARCOAME,
CARCINON NEDIFERENȚIAT, CARCINOM CU CELULE MICI, TU
CARCIONOIDE
D. EXTINDERE, DISEMINARE
1. Extensiune directă: - micul și marele epiplon
- ficat, pancreas, splină, căi biliare
- colonul transvers
- esofag, regiunea pilorică
2. Diseminarea limfatică:
- STAȚIA I: -GG PERIGASTRICI ( curbura mare, mică)
- GG. A SPLENICE, A. HEPATICE COMUNE, CELIAC
- STAȚIA II: - GG. PARA AORTICI, HEPATODUODENALI
- RETROPANCREATICI, MEZENTERICI
- STAȚIA III: - GG. VIRCHOW
- GG. AXILAR STG
- GG. OMBILICAL
3. Diseminare hematogenă: - ficat
- plamân
- os
- creier
4. Însămânțare peritoneală:
- CARCINOMATOZĂ PERITONEALĂ
- ÎNSĂMÂNȚARE PELVINĂ
E. CLASIFICARE TNM:
IA T1 N0 M0
T1 – lamina proprie
T2 – musculara IB T2 N0 M0
T3 – seroasa
T1 N1 M0
T4 – structuri vecine II T1 N2 M0
N1 –STAȚIA I ≤ 3 cm de T T2 N1 M0
N2 – STAȚIA I ≥ 3 cm T
T3 N0 M0
III A T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N M0
III B T3 N2 M0
T4 N1 M0
IV T4 N2 M0
T1 – T 4 N0 – N2 M1
F. DIAGNOSTIC. PROFILAXIE:
1. Leziuni precuorsoare: METAPLAZIA INTESTINALĂ
- DISPLAZIA MUCOASEI GASTRICE
- POLIPII GASTRICI HIPERPLAZICI
2. Semne subiective : - vag disconfort gastric
- DUREREA (90%)
- SCĂDEREA ÎN GREUTATE (80%)
- SAȚIETATE PRECOCE (65%)
- ANOREXIE ( 60 %)
- DISFAGIE + VĂRSĂTURI (50%)
NUMAI 1% SUNT ASIMPTOMATICI !
3. Semne obiective – 30% - SEMNE DE METASTAZE
- masă epigastrică
- hepatomegalie
- ascită
- icter
- melenă
- cașexie
- adenopatii periferice
4. Laborator: - anemia 85%
- hemoragii rectale oculte
- hipolbuminemie
- markeri tumorali CEA – crescuți
- teste imunohistochimice, genetice (23d)
5. Examene paraclinice: - SEROGRAFII GASTRICE (10% în dublu contr)
- ENDOSCOPIE
- CT
- LAPARATOMIE
- M.R
- SCINTIGRAFII (OS, HEP, CEREBRAL)
- RADIOGRAFII ( PULL, OS, CRANIU
- RECTOSCOPIE
G. PRINCIPII DE TRATAMENT
1. Bilanțul preterapeutic: - EXTINDEREA BOLII
- 20 – 30% INOP META sau C1, op.
- 30% OPERABILI – INOPERABILI
- 40% suferă REZECȚII PALEATIVE
- 30% beneficiază de REZ. CURATIVE
- INDICE DE PERFORMANȚĂ
- BILANȚUL BIOLOGIC
 2. Decizie de tratament multidiciplinar:
STAD OPERAȚIE RT CT
I GASTRECTOMIE - -
RADICALĂ SAU
SUBTOTALĂ + LAR

II IDEM - -
III GASTRECTOMIE 40 – 50 Gy FAM
RAD. + LAR EAP
ELF

IV REZECȚII DE ORGAN 40 – 50 Gy FAM

ATINS CONTIGU EAP - paleativ
ELF
OPERAȚIA RADICALĂ: - îndep în bloc a stocacului + omentul mare și
mic ±splenectomie + limfadectomie reginonală
- reconstrucție: GASTRO – JEJUNO –
ANASTOMOZĂ
- formele cardiale: REZECȚIE LARGĂ ESO –
GASTRICĂ

CHIMIOTERAPIA : - 18 – 20% răsp. Obiective la FAM

- 64% răsp. Obiective la EAP (20% RC)
- 70% răsp. Obiective la ELF
ASOC. CH + CT – fără ameliorare SV
EAP – NEOADJUVANT: - grupul ECOG : 21% RC (7/33)
48% RP (16/33)
- după second look – din cei RC – 5 = FSN ( 5/7)
- din cei RP – 10 = FSN ( 10/16)
- La RP – CT – EAP
Asoc. RT + CT: Mayo Clinic – studiul prospectiv randomizat :
- 35 – 40 Gy + FU 500 mg/m2. primele 3 zile asoc. Cu RT
ELF – NEOADJ. Sau ADJ: - ETOP 120 mg/m2 1 – 3 (50min)
- LEUC 300mg/m2 1 – 3 ( 10min)
- 5 FU 500 mg/2 1 – 3 (10 min)
H. PROGNOSTIC:

EV. NATURALĂ: SV5 – 90%, 50 – 85 ≤ 20

- SV GLOBALĂ LA 5 ANI = 16%

- CT + RT – AMELIORARE SV 5 – 40 – 65%
- RT INTRAOP + CH – SV5 – 93% - ST I
- 77% - ST II
- 45% - ST III
- 20% - ST IV
CANCERUL MAMAR
EPIDEMIOLOGIE:
- Problemă de sănătate publică
- Cea mai frecventă localizare de neoplasm la
femei
- Locul 3 – morbiditate oncologică generală
- 1 din 11 femei va dezvolta neoplasm
mamar
- Morbiditate si mortalitate ↑
 1. Morbiditate:
- variații geografice largi
- Țările dezvoltate economic↑
Ex: Anglia = 44,5 ‰00
România = 2,1 ‰00
- Tendință de creștere ↑↑
Ex: Franța = 27,6 ‰00
jud. ARAD = 46,9 ‰00
2. Mortalitate:
- În ciuda progreselor făcute în dg. și tretament ↑ continuă
- Prima cauză de deces prin cc în cazul sexului feminin 22,5 ‰00
- Col uterin - locul 2, cu 13,3 ‰00
- CC gastric - locul 3, cu 11,9 ‰00
- Mediu urban > rural
- ↗ decadele 5 și 6 !!!
- 2/3 stadii avansate
3. Factorii de risc pt. îmbolnăvire
- FF genetici ( cc mamar pe linie maternă)
* mutația genei BRCA – 1 (17q) risc 85%
( 50% sub 50 de ani) !!!
* mutația genei BRCA – 2 (13q)
Ambele cresc riscul cc. Ovarian
* mutația genei supresoare p 53
* amplificare c – erB1 ( EGFR)
c - erb B2 ( HER – 2)
c - myc
• FF. Hormonali ( endocrini):
* estrogenii
* STH (IGF – 1)
* progesteron
* LH
* laptele – ff. De creștere – ablactare = apoptoză
* proliferare – diferențiere mense + valuri de apoptoză
* menarha ≤ 11 ani
* prima naștere la termen ≥ 28 ani
* lipsa alăptării ( sau sub 3 luni)
* ultima naștere > 40 de ani
* menopauza > 50 de ani
* anticoncepționale
* hipotiroidie ( SHBG) ↓
* alte tratamente hormonale
- FF. Metabolici:
* obezitatea, HTA, DZ, dislipidemii → modif. În
metabolismul hh. Steroizi

- FF. Fizici:
* radiațiile ionizante, UV
* traumatisme

- Leziuni benigne mamare:

* studii experimenta de carciogenezp la șoareci și șobolani
→ legătură patogenică între proliferare intraductală – carcinomul
in situ – TU
* DCSI - precursorul carcin. Invaziv
- frecvent în jurul leziunilor invazive
* hiperplazia ductală și lobulară atipică
 * Nu toate DCIS → NEO!
15 – 25%
* Concepția actuală: DCSI → boală heterogenă cu
variații de: - Ploidie
- rată de proliferare
- alterări genetice
- expresia RR pt GF și HS
- Modul de viață, obiceiurile alimentare!
* argumente pro. Studii epidemiologice a populatie
migratoare ( femeile japoneze în SUA)
* Creșterea morbid. În țările dezv. Economic ( stress,
programare familială)
* FUMAT, ALCOOL, POLUARE
↓
nu este demonstrat rol direct
ANATOMIE PATOLOGICĂ
- Unitatea morfo – funcțională → ACINUL GLAND + CANALUL LUI
EXCRETOR
- 90% pleacă din EPIT. CLINDRIC AL. C. DUCTAL
- 10% - din CELULELE ACINOASE
- Prototipul: CARC. DUCTAL INVAZIV (70 – 80%)
- Alte tipuri:
1. CC. MEDULAR (4%) ± infiltr. Limfoidă
2. CC. TUBULAR (bine diferențiat, asociat în 80% cu alte tipuri care det
progn.)
3. CC. COLOID SAU MUCINOS (2%)
* 58 – 60 ANI
* sân lateral, max 3 cm
* încapsulată
4. CC. PAPILAR
* mase chistice multiple, mari
* central
* 40 – 60 ani
* rar fixat, rar metastazat
5. CC LOBULAR
* Forma ,, in situ,, - regresiune spontană
- simetrică
* Forma invazivă – alte tipuri!
6. CC. INTRADUCTAL:
7. BOALA PAGET ( expr. Unei TU ductale)
8. TU FILODĂ (fibroadenom)
9. CARCINOMUL ADENOID CHISTIC
EXTINDERE
1. LIMFATICĂ
2. VASCULARĂ
3. CONTIGNUITATE
* septuri fasciale
* limfatice, vene
* peretele toracic
* tegumente
INVAZIA LIMFATICĂ:
a) GG. Axilari (prima statie)
* previzibilă de la bază la vf.
* grupul central cel mai frecvent
- fără acesta rar vârf!
* corelație între T și frecventa INV.
- 0,1 – 1,9 cm – 41%
- 2 – 3,9 cm – 50%
≥ 4 cm – 60%
* NUMĂRUL GGL. (4N+)
b) GG. MAMARI INTERNI ( prima stație)
* sediul TU
* invazie axilară
STADIALIZAREA CANCERULUI
MAMAR
STAD. 0 T N ISM 0 0

STAD. I T1 N0 M0
STAD. I A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0

STAD. II B T2 N1 M0
T3 N0 M0

STAD III B T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N 1, N 2 M0

STAD. III B T4 ORICE N M0

ORICE T N3 M0

STAD. IV -,,- -,,- M1

SEMNE CLINICE DE GRAVITATE
• TUMOREA a) peste 5 cm
b) fixare la m. Pectoral sau peretele toracic
c) interesarea cutanată:
*edem
*invazie
*retracție
*ulcerație
* nodul permeație
*eritem
• GG. AXILARI a) dimensiuni ≥ 2,5 cm
b) ggl. multipli
DIAGNOSTIC
1. Preventiv ( PROFILAXIE)
- PRIMARĂ (identif. Ff. De risc)
- SECUNDARĂ – trat. Lez. Benigne
- chimioprofilaxie + mod de viață
- screening
2. Precice: - ACTIV (depistare activă)
- PASIV (autopalpare)
3. Primul simptom (99% - simptomatice!)
- TUMORA (90%)
- DUREREA (8%)
- SECREȚII MAMELONRE (4 – 7 %)
- RETRACȚIE TEGUM., MAMELON
- ADENOPATIE (AXILARĂMM SUPRACL) 2%
- INFLAMAȚIE, ECZEMATIZARE
RECOMANDĂRILE SOC. AMERICANE
DE CANCER
1. AUTOPALPARE ≥20 ANI – LUNAR
2. EXAMEN MED PERIOD 20 – 40 ANI – LA 3 ANI
+ EDUC. SANITARĂ ≥ 40 ANI – ANUAL
35 – 39 ANI – DE REFERINȚĂ
3. MAMOGRAFIE 40- 49 ANI – LA 18 LUNI
≥ 50 ANI – ANUAL
MIJLOACE PARACLINICE DE DG.
- Mamografie:
* opac. Densă, neregulată
* fibroză retractilă
* edem peritumoral
* microcalcifieri
* inflitratia tegumentelor
- Galactografia
- Chistopneumografia
- Xerografia
- Termografia
- Ecografie
- Ex. Citologic al secreției mamare
- Citologie prin puncție aspirativă
EXPLORĂRI BIOLOGICE,
HEMATOLOGICE
- VSH, HEMOGRAMĂ, MEDULOGRAMĂ
- PROBE HEPATICE ( Ỿ GT)
- MARKERI TUMORALI ( CA 15 – 3/ CEA)
FACTORII HISTO - PROGNOSTICI
A. FF. HISTOLOGICI CLASICI:
1. Dimensiuni TU
2. Tipul histologic
3. Gradul histoprognostic SBR
4. Reacția stromală
5. Embolii tumorali
6. Extensia ganglionară loco – regională
SV 5 ani - 94% (N0)
- 81% (N+ / 1-3)
- 55% (N+ / ≥3)
B. FF. PROGNOSTICI DE GENERAȚIA A II-A:
1. Receptorii hormonali
2. Citometria în flux
* ciclul celular
* procentul ce. În S
* conținutul în AND
3. ONCOGENE , FC, RFC, MDR. P53, p,21
DECIZIA TERAPEUTICĂ
• C. M OPERABIL:
T1 – T2, N0 – N1, MO
A. Masectomia radicală modificată
B. Tratamentul conservator, din considerente:
- topografice
- dimensiune ( ≤3 cm)
- rezolv. Cosmetică
C. Radioterapie postoperatorie:
Indicații: 1) Totdeauna după trat. Conservator
2) După CH radicală, în caz de:
- T centrale și interne cu p N0
- peste 4 GGL
- efracția capsulei ggl.
- T ≥ 2 cm sau focare T multiple
D. Chimioterapia adjuvantă:
Indicații: 1) clasic: ≥ 4 ggl axilari
2) modern chiar la p N0
• FACTORII DE RISC CLASICI, PT Pn0 sau pn + ≤4 ggl.
1. DIMENSIUNEA T ≤1 cm: risc scăzut
1 – 2: risc mediu
≥ 2 cm: risc crescut
2. RECEPTORI ESTROGEN
3. GRADUL SBR: 1- risc scăzut, 2- risc mediu, 3- risc crescut
4. VÂRSTA: ≥ 35 ANI; ≤ 35 ANI – RISC CRESCUT

• FACTORI DE PROGNOSTIC DE GENERAȚIA A II-A

1. Markeri de proliferare
2. oncogene
3. FF. De creștere/ receptori pt. FF. De creștere
4. FF. De invazie
• DEBUTUL CHIMIOTERAPIEI, DURATA, INTENSITATEA,
FELUL
1. La max. 2 săpt. Post – operator
2. Aprox 5 luni (4 – 6 cicluri) – pt ANTRACICLINE
3. Doza / săptămână! Reducerea cu max 15%
4. Recomandăi pt ANTRACICLINE:
T≥ 3 cm; ≥ 4 ggl. AXILARI
Vârsta ≤ 40 de ani
SBR : 2,3
5. ASOCIERE SECVENȚIALĂ SAU ALTERNANTĂ
• INOVAȚII TERAPEUTICE:
- ff. De creștere peptidici (ANGIOSTATIN,
SOMATOSTATIN)
- Anticorpi anti – HER – 2
- CT - HD + FACTORI DE CREȘTERE MEDULARI –
PPCT
• C.M AVANSAT LOCO – REGIONAL
- frecvență mare: 15% țările dezvoltate
60% țările în curs de dezvoltare
- Istoria naturală lungă – dg. Tardiv și nu evol. Agresivă
- Potențial mare de metastazare care a determinat
asocierea tratam sistemic ( CT + HT)
- Tratament multidisciplinar
1. Chimioterapie neo – adjuvantă cu scheme agresive
( ANTRACICLINE, TXANI)
2. Tratament local cu agresivitate adaptată raspunsului
la CT
3. Intervenția chirurgicală
4. Continuarea tratam. Chimio – hormonal post - CH
A. CHIMIOTERAPIA NEO – ADJUVANTĂ
- scăderea incidenței resutelor loc și la dist.
- acțiune asupra micrometastazelor
- creșterea nr. Cazurilor pt tratam. Conservator
Scheme: - ANTRACICLINE (FEC, VAC, EC, AC)
4 – 6 cicluri – reevaluare – CT linia 2 – a
- CBCDP + ETO sau TAXANI
- Manipulare hormonală ( CASTRARE, TAM, AGRH
- Masectomie + evidare axilară
B. ASOCIEREA RADIOTERAPIEI
- potențare terapeutică G1, G2 vs S
- reducerea volumului T
- repopulare celulara
Modalități de asociere – CT – RT; RT – CT
- adm. Concomitentă
- alternantă
C. INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ:
- Documentarea unui procent de RC histologică - 10%
- aprox 20% devin candidate pt conservat ( T≤ 2,5 cm)
- remisiune completă tumorală RC – EVID AXIL numai
Conduită practic:
- RC. Clinic și mamografic sau leziuni ≤ 2 cm
OPERAȚIE CONSERVATOARE + RT 50 Gy sân
+ 10 Gy SI. Cic.
- Leziuni între 2 – 5 cm: MASECTOMIE
RT = 45 – 50 Gy torace și GGL
- Relicvate inop : RT= 60 Gy + SI= 10 Gy la T
D. CONDUITA DUPĂ TRATAMENTUL LOCAL
- pN0 și/sau pN1b (1-3) – CT până la 6 cicluri
- Leziuni restante ≥ 2 cm / pN1b
±HORMONOTERAPIE
REZULTATE:
1. Rata controlului local la 5 ani = 70 – 85%
2. SFB la 5 ani= 30 – 70 %
3. SG la 5 ani= 45 – 84 %
• CANCERUL MAMAR METASTAZAT
- În cele mai variate organe
- Primul filtru capilar: PULL, HEP, OSS, CER
- Inițierea M în cc. Mamar are loc cu 10 dedublări
înaintea pragului de detectabilitte clinică
- 30% din bolnavele cu T = 1 cm au metastaze subclinice
- Frecvența metastazelor corelată cu:
* Mărimea tumorii
* Gradul de malignitate histologică
* Nr. Ganglionilor regionali invadați
50% cu M+ la TU= 3,5 cm
TRATAMENT:
A. Meta. Osoase: - tratament specific (CT + HT + RT)
- Terapie modernă: *calcitonină
*Bonefos
* OSTAC
B. Meta. Pulmonare (25% din etiologia mamară)!
- Meta. Unice – chirurgie
- chimio – hormonoterapie
- progresivitate + CORTIZON
- RADIOTERAPIE
- Tratamentul pleureziei
C. Meta. Mediastinale: Radio + Chimi + Hormonal (Remis – 60%)
D. Meta. Hepatice : - chirurgie
- CT intra – hepatică + HIPERTERMIE
- CT cu TAXANI
E. Meta. Cerebrale: RT + CT + CORTIZON
FACTORI DE PROGNOSTIC
1. FF. DE DIFERENȚIERE TUMORALĂ
- Tipul histologic
- Grad histo – prognostic
- Receptori hormonali (Re, RP)
- Ploidie
- ADN

2. FF. DE INVAZIE:
- status ganglionar axilar
- emboli vasculari

3. FF. DE AGRESIVITATE:
- dimensiunea TU
- EGF, IGFR
- HER – 2
- p53
4. FF. DE PROLIFERARE:
- NR. Mitoze / câmp
- Li
- Faza S
- PCNA/ CICLINA D
CANCERUL OVARIAN
 A. ANATOMIE PATOLOGICĂ
- EPITELIUL MULLERIAN – 80%
- CEL. GERMINATIVE ȘI ȚES. STROMAL → DISGERMINOAME, SARCOAME ≤ 2%
- După FIGO – 5 categorii:
1. CHISTADENOAME ( CARCINOAME) SEROASE
2. CHISTADENOAME (CARCINOAME) MUCINOASE
3. TUMORI ENDOMETROIDE
4. TUMORI MEZONEFROIDE
5. TUMORI MIXTE ( inclusiv CARCINOAMELE NEDIFERENȚIATE)
- Nu există GRADING, fiecare tip prezintă 3 forme: una malignă, una la limita
malignității ( BORDELINE) si una benignă
- Forma cea mai comună – 50% - CHISTADENOCARCINOMUL SEROS ( SERO –
PAPILAR)
- Urmează ca frecvență – 20% CHISTADENOCARCINOMUL ENDOMETROID
- CHISTADENOCARCINOMUL MUCINOS – 12% ca și cel precedent cu prognostic
favorabil
 B. DISEMINARE: 5 mecanisme:
1. Diseminarea INTRAPERITONEALĂ: pelvis - șanțurile paracolice dr!
- hemidiafragmul drept – ggl. Mediastinali ( st I și II – metadiafragm în 44% din
cazuri, epiplon numai 5%)
- bilateralitate ( 25% st. I, 30 – 50 % în stadiile II și III)
2. Extinderea prin CONTIGNUITATE – corp uterin, trompe
3. Diseminaare LIMFATICĂ – ggl lomboaortici ( în regiunea arterelor renale
- 12% st I și II, 31% st III, 60% - st IV
4. Extindere TRANSDIAFRAGMATICĂ:
- ggl. Mediastinali (50% în stadiile II și III)
- ggl. Supraclaviculari ( 26% în aceleași stadii)
5. Diseminare HEMATOGENĂ: stadii tardive și rară
 C. FACTORI DE RISC
- Se suprapune cu risc pt cancerul mamar
ATENȚIE! – ORICE OVAR ( ANEXĂ) PALPABIL ÎN MENOPAUZĂ!
- ANTECEDENTE OBSTETRICALE ( SARCINI ÎNTRERUPTE, ANEXITE
SECUNDARE)
 D. STADIALIZARE CLINICĂ
I a – un singur ovar
I b – ambele ovare
I c – unul sau ambele ovare, cu ascită
........................................................................................................................................
II a – extindere la uter și/ sau trompe
II b – alte țesuturi pelvine
II c – extindere pelvină cu ascită
........................................................................................................................................
III – metastaze peritoneale extrapelvine sau adenopatie retroperitoneală
........................................................................................................................................
IV – diseminare la distanță în organe
 E. FACTORI DE PROGNOSTIC:
1. STADIUL BOLII
2. MARIMEA LEZIUNILOR REZIDUALE
3. TIPUL HISTOLOGIC
4. GRADUL DE DIFERENȚIERE
5. VÂRSTĂ
Analiza multivariată a ff de prognostic a permis definirea a două grupe de prognostic:

I. PROGNOSTIC FAVORABIL 55%

1. RISC SCĂZUT – stad I
- histologier favorabilă ( chistadenocarccino seros bine diferențiat,
chist adenocc mucinos
2. RISC SCĂZUT – histologie fav., stad. II – III, lez rez. ≤ 2 cm
- histologie nefav. Stad II, fără lez. Rezid
- histologie nefav stad II lez ≤ 2 cm la mai putin de 50 de ani
3. RISC CRESCUT stad III fără leziuni reziduale
- stad II – III hist. Nefav., lez ≤ 2 cm
 F. TRATAMENT
- ESTE CHIRURGICAL ! Asociat RT și CT
- Inspecția amănunțită a întregii cavități abdominale
- Toate leziunile macroscopice accesibile trebuie EXTIRPATE!
- RADIOTERAPIA – eficace, la leziuni până la 2 cm
- condiția → iradierea întregului abdomen
- CHIMIOTERAPIA – formele bine diferențiate → efect similar cu RT
- formele nediferențiate → net inferior RT la lez. Până în 2 cm
Indicații: - st. IV
- st. III inop
- postop. La lez reziduale de peste 2 cm
- scheme citostatice agresive: CDDP + DOXORUB + CPA
CARBO + ETO
TAXOL + CDDP
TAXOL + CARBO
 G. REZULTATE. SUPRAVIEȚUIRE
SV 5 ani – 60 – 70 % în stadiul I
- 30 – 35% în stadiul II
- 15% stadiul III
- 5 % stadiul IV

PRINCIPALA CAUZĂ DE EȘEC: - EVOLUȚIA INTRA ABDOMINALĂ

- METASTAZE EXTRA ABDOMINALE
CANCERUL
PROSTATEI
Cancerul prostatei
A. INCIDENȚĂ
- 58%000 la rasa albă, aproape dublu la rasa neagră
- Cancerul subclinic (latent) crește cu 1%/ an de vârsta incidența 10% la 50 de
ani 30% la 70 de ani
B. ETIOLOGIE
Factori de risc:
•Factori demografici: Suedia, SUA, Europa – risc crescut
- Taiwan, Japonia – risc scăzut
•Status marital – risc scăzut la celibatari
•Ocupația – risc scăzut la celibatari
•Hormonali – tulburări ale metabolismului androgenilor și estrogenilor
C. ANATOMIE PATOLOGICĂ
1. Histologie: - marea majoritate = adenocarcinoame, gradul de diferențiere = semnificație
prognostică
- tumori rare – sarcoame, cc. Sp. Celulare, carcinoame cu celule mici

2. Localizare – multifocală, predominant = subcapsular – ineficiența rezecțiilor transuretrale

D. EXTINDERE
1. Locală – caracteristică tumorilor cu grad de malignitate scăzut
2. Limfatică – limfaticele pelvine, indicatori de prognostic
3. Metastaze hematogene – osoase= osteocondensate!! Ficat, rar, SNC, pulmonar, etc
E. DIAGNOSTIC
A. SIMPTOME ȘI SEMNE:
- Fazele incipiente sunt asimptomatice
- Tardiv: - semne urinare: obstrucție urinară, disurie, polakiurie
- dureri osoase – metastaze
- paraplegie bruscă + incontinență urinară = compresiune medulară prin metastaze
extradurale

B. EXAMEN FIZIC
- Tuseu rectal!!! – nodul dur de consistență lemnoasă
- Semne datorate diferitelor localizări ale metastazelor
C. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
•Prostatite acute
•Hiperplazie nodulară ( adenomul) – la bărbați peste 30 de ani, iar mai mult de 80 de
ani frecvență 80%
- localizare periuretrală
- simptome obstructive frecvent

D. EVALUARE PRETERAPEUTICĂ

•Extindere locală
1.Examen clinic TR
2.Puncție biopsie – metodă standar de dgs. Histopatologic
3.Rezecția transuretrală – hiperplazia benignă metoda de dgs. Pentru cc. ST. A
4.CT + ecografie abdominală
5.Limfografie – opțional
6.Scintigrafie osoasă – chiar în cazurile aparent localizate
E. MARKERI TUMORALI
• Fosfatază acidă crescută la 80% din cazurile cu meta osoase 60% din
cazurile netratate, 20% în boală limitată
• Alți markeri: LDH – 5, CEA, transferină – nespecifici, PSA
FACTORI DE PROGNOTIC
• Gradul de malignitate corelat cu supraviețuire la 5 ani

Grad de malignitate % supraviețuiri 5 ani

G1 60
G2 35
G3 15
G4 5
F. TRATAMENT
A. STADII PRECOCE
• T1 – descoperire incidentală după un TUR pentru adenom
• T2 – prostatectomie radicală
- Tratamentul hormonal sau CT nu amelioreaza prognosticul în stadiile precoce. Tratamentul
hormonal crește riscul de complicații cardiovasculare.
B. STADII AVANSATE LOCAL
• T3-T4, radioterapie externă 65 – 70 Gy – când există simptome de obstrucție urinară TUR este
prima manoperă terapeutică indiferent de stadiu
• RT utilă și în tratamentul simptomatic: metastaze dureroase, compresiune medulară, durere
pelvină
C. TRATAMENTUL BOLII METASTATICE:
1.HORMONAL
•Orhiectomia – preferată la pacienții cu risc cardiovascular, tromboze, la care DES
crește acest risc
•DES – po. 3 mg/zi – nivele de testosteron comparabile cu orhectomia.
Ginecomastia dureroasă = care se poate controla cu RT înainte de administrare.
Riscul complicațiilor cardio – vasculare!!
Progestative MEGACE 40 mg. Po/zi
•BLOCADA ANDROGENICĂ TOTALĂ
-Agoniști de LHRH – Buserelin + Leuoprolidacetat – lupron
-Corticosteroizi – fără riscuri cardiovasculare
-Antiandrogeni: ANDROCUR, FLUTAMIDĂ

2. CITOSTATIC:
•Ameliorarea simptomatică 20 – 50% din cazuri
•ESTRAMUSTIN – PHOSFAT ( ESTRACYT) – formele radio - hormonorezistente
3. INHIBITORI DE PROLACTINĂ

-Prolactina stimulează sinteza steroizilor, spermatogeneza, secreția de glico si

mineralocorticoizi
-BROMOCRIPTINĂ
-L – DOPA
Cancerul testicular
A. EPIDEMIOLOGIE

1. Incidență – 15% din cancerele la bărbați; dar cel mai frecvent cancer între
20 – 40 ani
B. ETIOLOGIE
1. Criptorhidismul – 10 – 40% probabilitate mai mare de a dezvolta cc.
Testiculare
Risc 1:80 când poziția ectopică este la nivelul canalului inghinal
1: 20 când poziția ectopică este la nivelul abdomenului
Reducerea riscului → coborârea chirurgicală a testicolului în scrot înainte de 6 ani

2. Alți factori de risc → orhiepidimite, radiații, traumatisme → rol nedemostrat

- administrarea DES în timpul sarcinii – crește riscul de 2*
- factori genetici: - sindrom Klinefelter
- sindrom Down
- atrofie testiculară post – urliană
3. Riscul tumorilor testiculare pe grupe de vârste:

- 0 – 3 ani – tu sacului YOLK și corocarcinoame

- 3 – 15 ani – tu benigne stromale: Leydig
- 20 – 29 ani – carcinom embrionar, SEMINOM + carc. Embrionar
- 40 – ani – SEMIOM
- 45 – ani – TU beningne – peste 50 de ani - limfoame
C. ISTORIE NATURALĂ
1. Histologie – majoritate de origine germinală 90 – 96%
- ≤ 10% din cazuri sunt : radbomiosarcoame
- limfoame – raritate

2. Histogeneză – fiecare tip neoplasm germinal are un corespondent în dezvoltarea

embrionară normală

3. Extindere – diferă în funcție de tipul histologic:

a. Semiomul
• 40 – 50% din tumorile testiculare
• Frecvență maximă peste 30 de ani
• Interesare limfatică frecventă
• Rar metastaze viscerale – plămân volume tumorale mari
b. Carcinoml embrionar + teratocarcinomul
•50% din tumorile testiculare
•20 – 30 ani
•Creștere rapidă, volume tumorale mari cu necroza
•Metastaze limfatice + hematogene frecvent ( pulmonar)
c. Coriocarcinomul pur
•≤0,5% din totalitatea tumorilor testiculare
•Metastaze precoce: plămân, SNC, ficat
d. Tumora de sac vitelin ( sinus endodermal)
•Frecvent la copii
•Clinic puțin agresivă
•La adult elemente de TSE prgonostic rezervat
e. Tumori rare
•Gonadoblastoame
•Rabdomiosarcoame
D. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOME:
a. Tumoră + durere ---- 30 – 50%
b. Epididimitp acută ---- 25%
c. DURERE LOMBARĂ ---- 10%

2. EXAMEN FIZIC:
d. Masă tumorală testiculară – dură, rareori infiltrează pielea
e. Nodularitate, neregularitate, indurație
f. Adenopatie – prima stație ggl. La bifurcația arterei renale!!!
- ggl. Iliaci – rar – interesarea epididimului, cordon spermatic
d. Metastaze: pulmonare, hepatice, rar osoase, subcutanate
3. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

a.Hidrocelul – asicuat în 10% cu cancer testicular – evacuare lichidului

- lichid hemoragic
b.Epididimită – simptomatologie inflamatorie acută
c.Varicocelul

4. MARKERI TUMORALI:

•ꞵ - HCG corelat cu răspunsul la tratament, T1/2 1 oră persistență după

orhiectomie – tumoră reziduală, tratament în continuare
•ꭤ - FP produsă de elementele sacului vitelin, rar în semiom pur sau
coriocarcinom pur T1/2 5 zile
E. EVALUARE PRETERAPEUTICĂ
1. Examen clinic
2. Radiografie pulmonară ± CT --- + 10 leziuni metastatice
3. Urografie i.v --- ggl. Retroperitoneali
4. Ecografie + CT abdominal – evaluare în vederea chirurgiei sau RT
5. LIMFOGRAFIE – obligatoriu pentru semiom
6. Exainări de laborator:
• Markeri tumorali: AFP + ꞵ - HCG, LDH
• Hemogramă, teste hepatice, urină, bilanț azotat
F. STADIALIZARE
STADIU EXTINDEREA BOLII

I Tumoră limitată la testicol

II Metastaze ggl
a. Ggl. retroperitoneali≤ 5 cm –
seminom
≤ 2 cm –
neseminom

III Metastaze ggl. Supradiafragmatici

IV Metastaze extralimfatice
G. FACTORI DE PROGNOSTIC
• mase abdominale masive sau reziduale după CT
• Metastaze hepatice, cerebrale
• Coriocarcinoml pur
• Nivele crescute ale AFP și ꞵ - HCG
• Protocol corect
H. TRATAMENT
A. ORHIECTOMIE TRANSINGHINALĂ
• Diagnostic HP
• Tratament pentru stadiile I
• Orhiectomie pe cale scrotală – contraindicată

B. SEMINOM – radiosensibil
• Stadiul I RT subdiafragmatică
• Stadiul II RT – subdiafragmatică + mediastin
• Stadiul II volume mari + III și IV chimioterapie ca pentru neseminoame
C. NESEMINOM – radiorezistente dar răspund la CT
•Stadiul I – markeri - chimioterapie LA retroperitoneală
•Stadiile II, III, IV --- chimioterapie ± excizia maselor reziduale

Scheme de chimioterapie – PVB, scheme de linia 2a + VP 16 (ADR + ETO + DDP)

- PEB ( DDP + ETO + BLE)
- VAB – 6 ( Vinblastin, Bleomicină, Act D. , cisplastin) =
boală avansată
- VIP ( VEPESID, IFOSFAMID, CISPLASTIN)

D. BOALĂ AVANSATĂ ( CLASIFICARE DE LA INDIANA)

- metastaze pulmonare cu leziuni marimale: - ≥10 meta / câmp
- primitiv mediastinală
- masă mediastinală
- Mase abdominale palpabile + leziuni pulmonare
- Metastaze hepatice, osoase, SNC, pleurezie

REZULTATE:

- SEMINOM: eșec loco – regional, în primele 18 luni; SV 5 ani ≥ 80%

- NESEMINOM: eșec la distanță, primii 2 ani;
Cancerul vezicii urinare
A. GENERALITĂȚI:
• A. INCIDENȚA: - 4% din tumorile solide
- raport B/F = 2,5
• B. FACTORI DE RISC:
- Industriali – coloranți sintetici → risc* 30
- fumatul – 85% dintre pacienți fumători
- schisotoma haemotobium – infecție cu caracter epidemic în Africa → cc.
Spinocelular
- medicamente – ciclofosfamida, fenacetina, ciclamat Na
- metabolism anormal al triptofanului – până la 50% dintre pacienți
D. ISTORIE NATURALĂ:
- cc. In situ – multifocale, recidive 80%
- tu. Superficiale G1 – prognostic bun
- tu. Infiltrative G2 – G3 – agresive
• Căi de extindere → locală – infiltrare în profunzimea musculaturii vezicii
urintare, rect, prostată, pelvis
→ limfatică, ggl. Pelvini
→ metastaze hematogene, frecvent pentru G3 – 30% fără
meta ggl. Sedii în ficat, os, plămân
C. ANATOMIE PATOLOGICĂ:
- 90% carcinoame tranziționale
- 8% carcinoame sp. Celulare
- adenocarcinoam, sarcoame ( rar)

Localizare: - frecvent pereții posteriori și laterali

- frecvent localizări urotelieale multiple
Macroscopie : - forme papilare
- forme sesile – G3, invazie
- carcinom in situ – difuz, suprafețe mari și mucoasă
,, Field defect,, → cancerul vezicii urinare pare să fie asociat cu leziuni
precanceroase ale uroteliului
- 80% din pacienții tratați pentru tu. Superficiale fac recidivă
- cancere uroteliale multiple – 25%
B. DIAGNOSTIC:
1. SIMPTOME:
a). Hematuria – simptom de debut la 70% din pacienți
b). Disurie, polakiurie, disconfort pelvin – proces tumoral extins sau
localizat la nivelul colului vezicii urinare
c). Durere pelvină – boală avansată local
d). Edemul membrului inferior – compresiune limfatică și venoasă

2. EXAMEN FIZIC

a) Palpare bimanuală în anesteie generală

b) Examen clinic general – eventuale metastaze
3. EVALUARE PRETERAPEUTICĂ:
a). CISTOSCOPIA – biopsia leziunilor evidente și a zonelor suspecte, biopsii randomizate
Indicații: - hematurie cu urografie normală
- citologie urinară pozitivă
- simptome funcționale vezicale fără cauză evidentă
b). UROGRAFIE: - la toți pacienții cu hematurile inexplicabilă
- tumoră evidențiată citoscopic: localizari mutiple: bazinet și ureter
- înaintea cistoscopiei când citologia urinară este pozitivă
c). CITOLOGIA URINARĂ: - detectează cca. 70% din cazurile ulterior diagnosticate
citoscopic
- screening pt. Grupele de risc
- urmărire postterapeutică
d). SCINTIGRAFIA: - ososă – la pacienții simptomatici sau cu FA crescută
- hepatică – transaminaze crescute
C. STADIALIZAREA ȘI FACTORII DE
PROGNOSTIC
I. STADIALIZARE: - clinică, ia în considerare profunzimea invaziei
- citoscopie + TUR

II. FACTORII DE PROGNOSTIC

1. Profunzimea invaziei (pT)
2. Tipul histologic – cc spinocelular – rezervat
3. Carcinomul ,, in situ,, - 80% progresie spre cc. Invaziv
4. Gradul de maignitate al tumorii
5. Grupele ABO – pierderea antigenelor de grup → invazie
D. TRATAMENT:
I. TUMORI T1 – T2: - G1 – fără CIS asociat – TUR + CT intravezicală
- G2 – TUR + RT exclusivă ± cistectomie totală
- G3 + CIS RT preoperatori + cistectomie totală

II. TUMORI T3: - G1 – TUR + RT

- G2 – G3 RT preoperatorie + cistectomie radicală

III. TUMORI AVANSATE T4 – RT paliativă CT + RT

• Cistectomiile parțiale sunt urmate de o rată mare a recidivelor

• RT singură este o alternativă de tratament conservator dar % de vindecare ma mic
cu cca 20% decât pentru cistectomia totală
• CT neoadjuvantă protocol M – VAC = rezultate promițătoare
• CT pentru boală avansată 50 – 60% răspunsuri dar fără modificarea
supraviețuirii
SARCOAMELE
PĂRȚILOR MOI
II. ISTORIA NATURALĂ
• Extinderea locală – în lungimea planurilor fasciale, musculare ,,
pseudocapsula → prelungiri
• Extinderea limfatică – rar, 17% pentru rabdomiosarcom
• Metastazele hematogene – 80% pulmonare în primm 2 ani, rar os, ficat,
părțile moi
III. DIAGNOSTIC
• Clinic: - masă tumorală nedureroasă
- semne de compresiune vasculară, nervoasă
• Imagistic – CT examinarea de elecție!!! Rar – arteriografii, RMN
• BIOPSIA – dgs. De certitudine, precizează :
- tipul histologic
- GRADUL DE MALIGNITATE
IV. STADIALIZARE ȘI FACTORI DE
PROGNOSTIC
I. STADIALIZAREA – sistem G TNM
- subliniază semnificația prognostică a gradului de malignitate
II. FACTORII DE PROGNOSTIC:

•GRADUL DE MALIGNITATE HISTOLOGICĂ

•Localizarea tumorii primare → proximal vs. Distal
•Dimensiunea tumorii
•Interesarea ganglionară
V. TRATAMENT
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI:
•Asigurarea controlului local → chirurgie + RT
•Controlul bolii metastatice – micrometastaze – CT adjuvantă
- RT profilactică pulmonară
- boală diseminată – CT
I.CHIRURGIA:
•Procedee neadecvate – biopsia excizională (enucleerea) → rata recidivelor
locale 85%
•Procedee conservatoare – excizia largă – margini de rezecție histologic
negative
• - rezecția locală radicală (compartimentală)
II. RADIOTERAPIA

-În asocierea cu chirurgia realizează o cooperare locală

• chirurgia – agregatul tumoral macroscopic
•Radioterapia – controlul bolii microscopie reziduale → ameliorarea
controlului local + ↓ sechelelor tratamentului
•RT postoperatorie – 50 – 55 Gy/ 5 – 6 săptămâni + supraimpresiuni
•Preoperator – mai rar, eventual cu radiații cu TLE crescut
•RT profilactică pulmonară
III. CHMIOTERAPIA:

•Adjuvantă – FADR + MTX + CTX

- NCI 1985 → suprav. La 5 ani – 71% - CT
- 46% fără CT
•CT bolii diseminate – răspunsuri cca 59% supraviețuirea mediană 62
săptămâni (CYVADIC)
Tumorile osoase
I. INCIDENȚĂ
I. INCIDENȚĂ: - tumori rare 0,2% din cancere
- osteosarcomul 45%
- sarcomul Ewing 18%
II. CLASIFICARE
TIP HISTOLOGIC BENIGN MALIGN
Hematopoetic 41,4% Mielom s. reticulare
Congrogenice 29,9% Osteocondom Condrosarcom primar
Condrom Condrosarcom secundar
Fibrom condro mixoid Condrosarcom diferențiat
Osteogenic 19,3% Osteom osteoid Osteosarcom
Osteoblastom benign Sarcom parosteal
Origine neprecizată 8,9% Tu. Celule gigante Tu. Ewing
(mieloplaxe) Adamantiom
Tu cg. malignă
Fibroase 3,8% Fibromul Fibrosarcomul
Vasculare 1,6% Hemangiom Hemangioendoteliom
h. Angiopericitom
III. DIAGNOSTIC
1. EVALUAREA RADIOGRAFICĂ
a. Sediul anatomic
2. Marginile leziunii – reflectă ritmul de creștere și răspunsul țesutului osos
normal

• Leziuni benigne – margini bine circumscrise ± scleroză reactivă

• Leziunile benigne agresive ( tu. Mieloplaxe, condroblastom) – margini
mai puțin nete cu zone de tranziție, scleroză mininmă → creștere rapidă
• Lezinile maligne – absența marginilor

3. Distrucția osoasă:
• Geografică
• Permeativă – tumoră agresivă

4. Formarea matricii + calcifierea – nu este caracteristică tipului de tumoră

5. REACȚIA PERIOSTALĂ – indicator al malignității dar nu este
patognomonic
* Caracterizează creșterea rapidă a tumorilor agresive
OSTEOSARCOMUL
• OS reprezintă varianta cea mai agresivă de sarcom fuzocelular, în
tratamentul căreia s-au făcut cele mai mari progrese. Principiile
terapeutice stabilite pentru OS sunt valabile pentru toate sarcoamele
fuzocelulare

I. EXTINDEREA LOCALĂ:
• creșterea centrifugă – zona periferică – agresivă
- psudocapsula – celule periferice comprimate
• Metastaze ,, locale,, - de vecinătate ( skip metastasis)
- OS cu grad înalt de malignitate
- agregate celulare tumorale la distanță de TP în
același segment osos – trombi tumorali care embolizează sinusoidele
medulare
• Interesare articulară – cartilajul ,, bariera,, în calea extinderii
- cc. 44% din cazuri cartilajul articular este depășit
II. METASTAZE LA DISTANȚĂ:

- Timpul mediu de dublare este pentru OS cca. 20 – 40 zile, 50% din

bolnavi fac metastaze în 10 luni de la primul tratament → majoritatea
aveau micrometastaze în momentul diagnosticului.
- Aproximativ 20% dintre bolnavi au la prezentare boală diseminată
- Sediile de elecție ale metastazelor sunt:

• Plămânul – cca. 80% din cazuri, localizare periferică subpleurală

• Metastaze osoase – locul 2 ca frecvență, localizate la același segment
osos sau în alte oase
- prognostic mai rezervat decât cele pulmonare
• Metastaze ggl. – 10% din cazurile cu boală avansată prognostic rezervat
• Alte localizări – rinichi, suprarenale, SNC – rare
DIAGNOSTIC ȘI BILANȚ
PRETERAPEUTIC:
I. CLINIC: - simptomatologie săracă
- durere datorată destinderii periostului adiacent
- tumefacția regiunii
- impotență funcțională ± contractură reflexă
II. METODE IMAGISTICE:
• Radiografia standard – poate sugera malignatatea unei tumori
• Radiografia pulmonară ± CT

• Examenul RMN – secțiuni în orice ax, delimitarea precisă a structurilor

vasculare, extensia la tegumente

• Scintigrafia osoasă – date semnficative cu privire la metabolismul

tumoral, monitorizarea tratamentului

• Examinări biochimice – mai ales pentru monitorizarea tratamentului

- fosfataza alcalină – corelată cu prognosticul
III. BIOPSIA!!
- diagnostic de certitudine
- evaluarea răspunsului la tratament
PRINCIPII DE TRATAMENT
Ameliorarea prognosticului se datorează progreselor:
- chimioterapiei
- mijloacelor de investigație
- tehnicilor chirurgicale și de protezare

I. CHIRURGIA:
• Procedee conservatoare ,, de salvare a membrului,, posibile în majoritatea
cazurilor cu o rată a CL asemănătoare cu a amputației
• Amputația – cu indicații tot mai restrânse, tumori local avansate

II. CHIMIOTERAPIA: argumente pentru chimioterapie neoadjuvantă

• Controlul micrometastazelor
• Regresia procesului tumoral – chirurgie conservatoare
• Evaluarea efectului chimioterapiei preoperatorii și aprecierea necesității CT
postoperatorii
III. RADIOTERAPIA: - indicații limitate
- ITT pentru controlul micrometastazelor

IV. URMĂRIREA POSTERAPEUTICĂ