Infertilitatea masculină

Definiţia infertilităţii

• incapacitatea unui cuplu de a

obţine o sarcină după un an de

contacte sexuale neprotejate

 Definiţii

• infertilitatea primară = cupluri care nu au

reuşit să obţină nici o sarcină

• infertilitate secundară = cupluri în care apar

mai puţini copii decât se doreşte

 Definiţie

• sterilitatea = infertilitate

– termenul de sterilitate desemnează infertilitatea

dovedită şi ireversibilă
 Epidemiologie

• afectează cel puţin 15% dintre cupluri

– ⅓ implică partenera

– ⅓ implică partenerul

– ⅓ ambii parteneri (infertilitate de cuplu)

 Etiologie
• secretorie
– hormonală
– genetică
– imunologică
• excretorie
– obstructivă
 Anatomie
• testiculul
• epididimul
• căile seminale
• veziculele seminale
• prostata
 Testiculul

• dimensiune: 4×3×2 cm la bărbatul tânăr

• mobil, palpabil cu uşurinţă

• testiculul stâng situat mai jos cu 1 cm

 Testiculul
• învelit în 6 straturi concentrice:
– pielea
– dartosul
– fascia spermatică externă
– fascia cremasterică
– fascia spermatică internă
– tunica vaginală (lamă parietală şi viscerală)
 Albugineea

• ţesut fibros rezistent şi inelastic

• culoare albă

• mediastinul testiculului - îngroşare la

marginea posterioară
• septuri fine = stroma conjunctivă
 Parenchimul testicular
• culoare brun deschisă
• 200-300 lobuli cu vârful spre mediastin
• tubii seminiferi contorţi:
– epiteliu germinal
– membrană bazală
– ţesut fibros şi celule musculare netede
 Căile spermatice intratesticulare

• tubii drepţi

• rete testis

• ductele eferente
 Epididimul

• situat posterior şi lateral de testicul

• compus din:
– cap
– corp
– coadă
 Ductul deferent
• continuă coada epididimului
• intră în componenţa cordonului spermatic:
– deferent
– artera şi vena testiculară
– artera şi vena deferenţială
– plex nervos
 Vascularizaţia testiculului

• 3 surse anastomozate:

– artera testiculară (aorta abdominală)

– artera deferenţială (a. vezicală inferioară)

– artera cremasterică (a. epigastrică inferioară)

 Vascularizaţia testiculului
• 2 grupe venoase:
– anterior:
• plexul pampiniform
• vena testiculară dreaptă (v. cavă inferioară)
• vena testiculară stângă (v. renală stângă)
– posterior:
• vena deferenţială
• vena cremasterică
 Limfaticele testiculului
• nu există
 Inervaţia testiculului
• plexul testicular
– însoţesc artera şi vena spermatică
– componentă somatică şi vegetativă
 Embriologie
• formarea testiculului
– retroperitoneal
– pe peretele abdominal posterior
– din creasta germinală
– începe să coboare în trimestrul trei de sarcină
– la naştere ajunge în scrot
 Embriologie
• anomaliile de migrare a testiculului:
– criptorhidia (glanda se opreşte pe traiectul
descensiunii sale):
• abdominală
• iliacă
• inghinală
– ectopia testiculară (amplasarea glandei în afara
traseului de coborâre)
 Embriologie
• anomaliile de formare a testiculului:
– monorhismul
– anorhismul
 Fiziologie
• testiculul îndeplineşte două funcţii:
– spermatogeneza
– funcţia endocrină
 Spermatogeneza
• începe la 13 ani
• comandată de hormonii gonadotropi
• sursă: hipofiza anterioară
 Spermatogeneza
• spermatogoniile (mitoză) →
• spermatocitele (meioză) →
• spermatide haploide (maturare) →
• spermatozoizi
 Spermatozoizii
• cap
– acrozom → hialuronidază, proteaze
• gât
• coadă → 1-4 mm/min
 Spermatozoizii
• maturare: 18-24 h în epididim
• acumulare în deferent (→ 1 lună)
• mobilitatea → medii uşor alcaline
• durata de viaţă în ap. genital feminin: 2 zile
• sub –100°C → ani de zile
 Veziculele seminale
• lichid mucoid conţinând:
– fructoză
– prostaglandine (efect antiperistaltic tubar)
– fibrinogen
 Prostata
• lichid lăptos conţinând:
– acid citric
– calciu
 Ejaculatul
• origine:
– deferent
– veziculele seminale
– prostată
– glande bulbo-uretrale
• enzimă din lichidul prostatic → coagulare
• după 15-30 min → eliberare
 Ejaculatul
• volum = 3-5 ml
• densitate = 120 mil/ml
• riscul de infertilitate → <20 mil/ml
 Fecundarea
• pătrundere prin stratul granulos al ovulului
• eliberarea hialuronidazei
• proteină receptoare în zona pellucida
 Funcţia endocrină

• hipotalamus → LH-RH (Gn-RH)

↓
• hipofiză → FSH şi LH
↓
• testicul → testosteron
 Celulele Leydig
• testosteron (300-1200 ng/dl)
• dihidro-testosteron (30-60 ng/dl)
• 17-OH progesteron
• estradiol
Evaluarea clinică a cuplului
infertil
 Colaborare

• urolog
• ginecolog
• endocrinolog
 Evaluarea iniţială

• rapidă
• neinvazivă
• ieftină
 Anamneza
• evoluţia pubertară
– criptorhidie
– ginecomastie
– parotidită epidemică
– cura herniei inghinale
– torsiune de cordon spermatic
– pubertate precoce
• dezvoltarea libidoului, potenţei şi funcţiei
ejaculatorii
 Anamneza
• ejacularea retrogradă:
– neuropatie diabetică
– cicatrici post-tuberculoză
– boli venerice cu stricturi uretrale
– medicamente adrenolitice
– intervenţii chirurgicale retroperitoneale
• traumatisme ale organelor genitale
 Anamneza

• intervenţii chiruricale scrotale sau la nivelul

colului vezical
• cancer testicular tratat
• fibroză chistică asociată cu anomalii ale
epididimului şi vasului deferent
• orice disfuncţie metabolică ce poate duce la
tulburări ale funcţiei testiculare
 Anamneza
• consum de substanţe asociate cu infertilitatea :
– alcool
– cofeină
– canabis
– cimetidină
– dietilstilbestrol
– nicotină
– IMAO
– spironolactonă
– testosteron
– radiaţii
 Anamneza
• consum de substanţe asociate cu
infertilitatea
– alcool, cofeină, nicotină
– canabis
– cimetidină
– dietilstilbestrol
– IMAO
– spironolactonă
– testosteron
– radiaţii
 Anamneza

• boli cronice asociate cu infertilitatea:

– leziuni ale măduvei spinării

– hepatită cronică

– uremie

– siclemie
 Examenul fizic

• evaluare generală
• accent pe aparatul uro-genital
 Penisul

• curburi
• fimoză
• hipertrofie de fren prepuţial
• hipospadias
 Testiculul, epididimul

• dimensiune

• consistenţă

• zone de induraţie = obstrucţie

• varicocelul
 Spermograma

• după 3 zile de abstinenţă ejaculatorie

• păstrare la temperatura camerei
• examinare în maximum o oră
• se examinează şi urina postejaculatorie
• 3 examinări la 2-3 săptămâni interval
 Parametri
• volum = 2-5 ml
• densitate = 60 mil/ml
• mobilitate = 50-60%
• morfologie = 60% spermatozoizi normali
• vâscozitate (lichidul seminal curge picătură
cu picătură)
• aglutinări doar ocazional
 Teste de fertilitate

• testul de penetrare in vitro

• testul de penetrare in vivo

• testul fertilităţii in vitro

 Testul de penetrare in vitro

• amestec de spermă cu mucus cervical

• deplasarea într-un tub capilar
 Testul de penetrare in vivo

(testul Sims-Huhner)
• în perioada ovulaţiei

• examinarea mucusului cervical la 12 ore

• normal: minimum 10 spermatozoizi / câmp

 Testul fertilităţii in vitro

• penetrarea ovulelor de hamster

• normal: minimum 10% din ovule

 Investigarea hormonală
• tulburările axului HT → HF → T
• insuficienţa hipotalamică / hipofizară
→ hipogonadism hipogonadotrop
• insuficienţa testiculară
→ FSH + LH crescuţi compensator
• hiperprolactinemia
→ tratabilă
Investigarea hormonală
• sdr. Kallmann:
– anosmie
– infertilitate
– GnRH
• sdr. Prader-Willie:
– obezitate
– retardare mintală
– diabet zaharat
– criptorhidism
• sdr. Laurence-Moon-Biedl:
– obezitate
– retinită pigmentară
– retard mental
– polidactilie
– infertilitate
 Anomaliile genetice
• responsabile de 10% din cazuri
ex.: sdr. Klinefelter (47XXY)
– testicule mici
– ginecomastie
– azoospermie
– androgenizare scăzută
 Cauze obstructive
• congenital
– absenţa bilaterală a deferentului
– absenţa epididimului
– obstrucţie a joncţiunii vaso-epididimare
– obstrucţie a ductelor ejaculatorii
• dobândit → obstrucţii postinflamatorii
– uretrită nespecifică
– uretrită gonococică
 Cauze obstructive

• diagnosticul diferenţial:

– ecografia transrectală

– puncţia biopsie testiculară

– deferento-veziculografia
 Cauze imunologice

• aglutinarea spermatozoizilor:

– densitate normală

– mobilitate diminuată

– rezultate slabe la testele de penetrare