MEDICAMENTE BIOLOGICE CURS 12

Şef lucr. dr. Anca MOISEI

 Sângele şi produsele derivate din sânge
• Sânge – generalităţi

• Hemoterapia
–Traseul sângelui şi a produselor derivate de sânge
•Recoltarea, prepararea derivatelor, securizarea, conservarea
şi administrarea
–Sângele. Derivate de sânge şi substituenţi

• Hemostaza/Fibrinoliza
–Factori de coagulare
–Medicamente biologice anticoagulante. Heparinele
–Medicamente biologice fibrinolitice
Terapia tulburărilor de coagulare
 Terapia anticoagulantă
• Medicamente anticoagulante
–Antivitaminele K

–Heparina şi derivaţii
•Heparine nefracţionate
•Heparine cu greutate moleculară mică
•Inhibitori sintetici ai F Xa cu structura pentazaharidică
– Fondaparinux, idraparinux

–Inhibitori direcţi ai trombinei

•Bivalenţi: hirudinele (hirudina, bivalirudina, lepirudina,
desirudina)
•Monovalenţi: argatroban, melagatran, dabigatran
 Heparina şi derivaţii
• Heparina
–Descoperită în 1916, Johns Hopkins Hospital (SUA)
•1916 – prima extracţie s-a realizat din ficat
•1918 – Howel inventeaza termenul “heparina” – grecescul
“hepar”

–Heparina este sintetizată endogen şi stocată în mastocite

(bazofile) localizate în majoritatea ţesuturilor
•cele mai ridicate concentraţii sunt în ficat, intestin şi plămân

Mastocite
 Heparina şi derivaţii
• Face parte din familia glucozaminoglicanilor sulfataţi
• Heparina nu este o entitate chimica unitară
–Amestec de lanturi de lungime si grad de sulfatare
diferite
•Greutate moleculara cuprinsa 3-40 kDa (5-30), cu o
greutate medie de 15 kDa
 Heparina şi derivaţii
• Heparina nativă
–Structură
•Chimic = derivat complex de glucozaminoglican sulfatat, în
structura căruia se repetă un număr variabil de unităţi
zaharidice
–Acid uronic – ozamina – acid uronic - ozamina
–(1) acid α-L- iduronic 2-sulfat, (2) 2-deoxi-2-sulfamino-α-
D-glucozo 6-
sulfat, (3) acid β-D- glucuronic, (4) 2-acetamido-2-deoxi-α-
D-glucoza şi (5) acid α-L- iduronic
 Heparina şi derivaţii
• Heparina - obţinere:
–Extracţie din mucoasa intestinală de porcine / din plămâni de
bovine
•Tratamentul mucoasei intestinale presupune următoarele etape:
–Extractia din tesuturi prin proteoliză in mediu bazic
–Purificare prin precipitare fracţionată – heparina acida,
fixeaza saruri ioni cuaternari de amoniu, insolubile, usor de
separat
–Depirogenare
–Decolorare
–Indepartarea reactivilor
•Heparina este obtinuta sub forma de saruri de sodiu, calciu
sau magneziu
–Tehnica ADN-ului recombinat din Escherichia coli – stadiu
de cercetare
 Heparina şi derivaţii
• Heparina
– Extracţie din mucoasa intestinală de porcine / din
plămâni de bovine
 Heparina şi derivaţii
• Heparina
–Controlul heparinei in cursul procesului de purificare (heparina "bruta")
• 2 tipuri de contaminanti:
–ADN, proteine - putand servi caracterizarii speciei de origine de la
care provine heparina
» Tehnica PCR
–Dermatan sulfatul si condroitina persulfatata
» RMN
» Cromatografie de schimb ionic (2010)

–Controlul heparinei pure

• Controlul condroitinei persulfatate
–2008 – SUA, 81 de pacienti au decedat datorita unui soc hipotensiv
“anafilactoid”, in urma administrarii de heparina
–Condroitina persulfatata
» Activeaza direct calea metabolica kinina-kallikreina din plasma–
bradikinina
» 2 anafilotoxine
 Heparina şi derivaţii

• Heparina din produsele comerciale

–Structură
•Greutatea moleculară medie pentru majoritatea
preparatelor comerciale este cuprinsă între 12-15 kDa
•Sulfat-amidele şi sulfat-esterii suferă (în condiţii
fiziologice) deprotonări urmate de transformarea în săruri
= forma de administrare ca şi anticoagulant.
•Activitatea anticoagulantă se exprimă în UI
 Heparina şi derivaţii

• Heparina
–Mecanism de acţiune
•Inhibă coagularea in vivo şi in
vitro prin intermediul a unei
scevente pentazaharidice (GlcN-
GlcA-GlcN-IdoA-GlcN) prin
–Activarea antitrombinei
» Antitrombina (AT) leaga
trombina
» Nelegata de AT nu are
actiune anticoagulanta
–Legarea factorului Xa
 Heparina şi derivaţii
• Heparina
–Mecanism de acţiune
• Heparina modifică interacţiunea AT–T prin legarea de AT, inducerea de
modificări conformaţionale şi accelerarea activităţii (x1000)
–Sarcina netă puternic negativă a heparinei formează legături electrostatice
cu antitrombina
–Formarea complexului ternar AT-T-H duce la inhibarea trombinei
» Legaturi covelente intre AT si T = legare ireversibila
» Eliberarea heparinei din complex
• Complexul H-AT inhiba şi factorul Xa
–Activitatea anti Xa sau anti IIa depinde de lungimea lantului polizaharidic
• Heparina poseda activitati anti IIa si anti Xa aproape echivalente
–Raportul anti Xa/ anti IIa egal cu 1
 Heparina şi derivaţii

• Heparina
–Proprietati farmacocinetice
•Administrata IV are un timp de injumatatire de 90±30
minute, chiar mai redus la doze mai mici
– Lipsa proportionalitatii intre doza si efectul biologic
•Exista o variabilitate interindividuala mare in cadrul
raspunsului doza- efect
–Indicaţii:
•Tromboze venoase, embolie pulmonară, tromboze
arteriale, anticoagulant
•Sindrom varicos, traumatisme şi edeme, hematoame
subcutanate
 Heparina şi derivaţii

• Heparina
–Reacţii adverse, contraindicaţii:
•RA: Sindrom trombocitopenic indus de heparină, alopecie şi
osteoporoză (rar), hemoragii
•CI: boli cu potenţial hemoragic, sarcina (balanta
beneficiu/risc), IR, IH
–Administrare:
•Administrare parenterală iv, sc (în special sarea calcică)
•Administrare topică tegumentară
–Antidot:
• Protamina sulfat – proteină cu masă moleculară mică, bogată
în arginină caracter puternic bazic
•1mg de protamina neutralizeaza 1000 UI de heparina
 Heparina şi derivaţii
• Heparina
–Formă farmaceutică:
•Soluţie injectabilă (sarea sodică,
calcică)
•Creme, geluri (sarea sodică)

–Preparate:
•Heparina sodică
–Heparin Biochimie 25000UI/5mL
–Heparină 5000UI/1mL – Biofarm
–Essaven gel 60000UI/100g, Lioton gel,
Hepathrombin crema şi gel
•Heparina calcică
–Calciparine 5000ui/0,2mL,
12500ui/0,5mL, 25000ui/5mL
 Heparina şi derivaţii
• Derivaţi de heparină • Heparine nefracţionate (bovine,
– Generaţia I porcine, ovine)
– Diferite săruri

– Generaţia a II-a • Heparine cu greutate moleculară mică

= HGMM

– Generaţia a III-a • Heparine modificate chimic

• Derivaţi de heparină
• Heparină de uz oral
• Heparinomimetice
 Heparina şi derivaţii
• Heparine cu greutate moleculară mică = HGMM
• Sunt formate din lanţuri scurte de polizaharide
• Se prezintă sub formă de săruri şi au o greutate moleculară medie de
5kDa
• Sunt obţinute prin diferite metode de fracţionare sau
depolimerizare a heparinei
• Potenţa superioară heparinei pentru inhibarea F Xa
• Raportul de inhibare F Xa / T>1.5.
 Heparina şi derivaţii
• Heparine cu greutate moleculară mică = HGMM
• Lanturile cu GM>5400Da pot cataliza legarea trombinei (anti-IIa),
prin intermediul AT
• Lanturile mai usoare au doar o actiune anti Xa
• Proportia lanturilor >5400Da in compozitia HGMM este variabila
si conditioneaza activitatea anti-IIa si anti-Xa
• Fragmentele pentazaharidice au doar o activitate anti-Xa
• Fondaparinux, idraparinux

• Fondaparinux • Idraparinux
 Heparina şi derivaţii
• Heparine cu greutate moleculară mică = HGMM
 Heparina şi derivaţii
• Heparine cu greutate moleculară mică
–Numeroase metode de depolimerizare
• Depolimerizare oxidativă cu apă oxigenată (ardeparina)
• Clivare deaminantă cu nitrat de izoamil (certoparina)
• Clivarea alcalină cu eliminarea esterului benzilic din poziţia beta
(enoxaparina)
• Depolimerizarea oxidativă cu Cu2+ şi apă oxigenată (parnaparina)
• Clivare cu beta-eliminare sub acţiunea heaprinazei (tinzaparina)
• Clivare deaminantă cu acid azotos (dalteparina, reviparina, nadroparina)
–În urma proceselor de degradare pot să apară, sau nu
• modificări chimice (adiţia, sau eliminarea grupărilor sulfat, sau acetil)
• modificări de densitate
• formarea unor duble legături
• formarea de grupări anhidro-manan sau anhidro-glucozo
• formarea unor inele cicluri pentaciclice diferenţierea HGMM
–Fiecare HGMM este un amestec unic si complex de polizaharide, definit
prin propriul proces de fragmentare
–Nu sunt interschimbabile
 Heparina şi derivaţii
Nume Denumire
Metoda de fracţionare comercială Raport GM
Xa/IIa kDa
Tinzaparina Logiparin Degradare enzimatică 1,6 6,8
Innohep
Parnaparina Fluxum Degradare H2O2 + Cu2+ 2,3 3,7
Dalteparina Fragmin Depolimerizare HNO2 2,5 5,6
Nadroparina Fraxiparin Depolimerizare HNO2 3,3 3,6
Enoxaparina Lovenox Benzilare şi depolimerizare 3,9 3,2
alcalină
Reviparina Clivarin Depolimerizare HNO2 4,2 3,6
Bemiparina Hibor Depolimerizare + 9,6 2,9
betaeliminare in mediu
neapos

Héparine non fractionnée - rapport

Xa/IIa=1 Fondaparinux - rapport Xa/IIa=
 Heparina şi derivaţii
• Heparine cu greutate moleculară mică
–Proprietati farmacocinetice
•Timpul de injumatatire al HGMM este independent de doza
administrata, de doua ori mai lung decat al heparinei normale
•Sunt eliminate pe cale renala
•Eficacitatea este previzibila, depinzand de doza administrata:
–Biodisponibilitate 100% la administrarea sc, indiferent de
doza
–Efect biologic previzibil
–Acumulare in caz de insuficienta renala

•Dozele sunt exprimate in unitati anti-Xa

 Heparina şi derivaţii
• Heparine cu greutate moleculară mică
–Indicaţii
•Tromboze venoase profunde, embolism pulmonar (adm. sc)
– Monitorizarea: obezitate, insuficienţă renală
•Fibrilatia atriala cu alura inalta
•Boli tromboembolice venoase asociate cancerului
•Intervenţii chirurgicale: cardio-vasculare, ortopedice

–Reacţii adverse, contraindicaţii (mai reduse ca intensitate):

•RA: Sindrom trombocitopenic indus de heparină, alopecie şi
osteoporoză (rar), hemoragii
•CI: boli cu potenţial hemoragic, sarcina (balanta beneficiu/risc;
inlocuiesc anticoagulantele orale in cazul necesitatii administrarii
unui anticoagulant), IR, IH
 Terapia anticoagulantă

• Medicamente anticoagulante
–Antivitaminele K

–Heparina şi derivaţii (inhibitori indirecti ai trombinei)

•Heparine cu masă moleculară mică
•Inhibitori sintetici cu structura pentazaharidică ai F Xa
– Fondaparinux, idraparinux

–Inhibitori direcţi ai trombinei

•Bivalenţi: hirudinele (hirudina, bivalirudina, lepirudina,
desirudina)
•Monovalenţi: argatroban, melagatran, dabigatran
 Inhibitori direcţi ai trombinei
• Inhibitorii direcţi ai trombinei ocupă un loc din ce în ce mai
important în terapia anticoagulantă, acţionând prin:
–Blocarea formării fibrinei
–Blocarea efectelor amplificatoare exercitate de trombină atât
asupra plachetelor cât şi asupra cascadei coagulării
• In general au GM superioare inhibitorilor indirecţi
• Prezintă efecte anticoagulante superioare printr-un control
superior al formarii trombusului
 Inhibitori direcţi ai trombinei
• Inhibitori directi ai trombinei
–Bivalenţi (leagă situsul extern I şi centrul activ)
•Hirudinele
–Monovalenţi (leagă centrul activ)
•Obţinuţi prin sinteză chimică
•Argatroban, melagatran, dabigatran
 Inhibitori direcţi ai trombinei
• Hirudinele
–Hirudina
• Compus natural cu proprietăţi
anticoagulante pronunţate
• Legarea de trombină este specifică,
puternică şi ireversibilă
–Complexul trombină-hirudină este
practic indisociabil Hirudo medicinalis şi
• Polipeptid format din 65 AA, GM
terapia cu lipitori
7kDa
• Extras din saliva lipitorilor, Hirudo
medicinalis
• Terapia cu lipitori
–Chirurgie: reimplantare de organe
(degete, urechi, nas), grefe de piele
–Medicina generală: artroze,
Structura hirudinei naturale
tendinite, poliartrita reumatoidă
 Inhibitori direcţi ai trombinei
• Hirudinele
–Hirudina – mecanism de acţiune
• Trombina – 1 centru activ + 2 situsuri externe
–Centrul activ – legarea AT
–Situs 1 – situsul de fixare al fibrinogenului
reprezintă receptorul celular
–Situs 2 – situsul de fixare al heparinei
• Specificitatea legării trombinei de către hirudină
se datorează unei duble interacţiuni:
–Partea carboxiterminală a
hirudinei se fixează pe situsul
1, împiedecând recunoaşterea
de către trombină a
majorităţii substratelor
(factori ai coagulării)
–Are loc o modificare
conformaţională care permite
capătului aminoterminal al
hirudinei să blocheze centrul
 Terapia cu lipitori

http://www.dailymotion.com/video/x1oz0b_la-s
angsuetherapiemondes-merveilles_tech
 Inhibitori direcţi ai trombinei
• Hirudinele
–Lepirudina
• (1-Leu, 2-Thr)-63-desulfo-hirudina
–Eliminarea unei grupări sulfat de pe
molecula tirozinei din poziţia 63
–Înlocuirea unei molecule de izoleucină cu
leucină
• Hirudină recombinantă cu GM de 6980Da
–Lepirudina are o capacitate de inhibare a
trombinei de 10 ori mai mică decât a
hirudinei naturale, rămânând totuşi foarte
eficienta
• Indicaţii
–Cazuri grave de tromboză
–Trombocitopenie indusă de heparină
• Refludan Structura lepirudinei
–Desirudina
• Structură similară
• Revasc
 Inhibitori direcţi ai trombinei
• Hirudinele
–Bivalirudina
• Sinteză chimică: peptida 20 AA
• După legarea de situsul 1 al trombinei (ca si
lepirudina), bivalirudina blocheaza centrul activ al
enzimei actionand ca un inhibitor non-competitiv
• Bivalirudina este apoi clivata la nivelul extremitatii
N-terminale fiind eliberat centrul activ al enzimei
–Bivalirudina devine inhibitor competitiv al
trombinei, fiind posibila legarea si a altor
substraturi la nivelul situsului 1
–Dupa clivare, afinitatea bivalirudinei pentru
trombina este diminuata
» Toleranta clinica superioara
 Inhibitori direcţi ai trombinei
• Hirudinele
–Bivalirudina
•Indicatii
–Chirurgie cardiovasculara
–Angiomax

Structura bivalirudinei
 Sângele şi produsele derivate din sânge

• Sânge – generalităţi

• Hemoterapia
–Traseul sângelui şi a produselor derivate de sânge
•recoltarea, prepararea derivatelor, securizarea,
conservarea şi administrarea
–Sângele. Derivate de sânge şi substituenţi

• Hemostaza/Fibrinoliza
–Factori de coagulare
–Medicamente biologice anticoagulante. Heparinele
–Medicamente biologice fibrinolitice
 Terapia fibrinolitică
• Principalele medicamente fibrinolitice
acţionează prin
–stimularea transformării
plasminogenului în plasmină
–activatorul tisular al
plasminogenului (t-PA)
• Reprezentanţi
–Activatorul tisular al
plasminogenului (t-PA) obţinut prin
ADN-r = rt-PA, alteplaza
–Derivaţi de rt-PA: reteplaza,
lanoteplaza, monteplaza,
tenecteplaza, anistreplaza
–Urokinaza, saruplaza, stafilokinaza,
streptokinaza
Fibrinoliza
 Terapia fibrinolitică
• t-PA = fibrinokinaza
–Compus endogen
–Serin-protează formată din 527 AA
–5 domenii structurale
–Sintetizat predominant în endoteliul vascular

• rt-PA = alteplaza
–ADN-r
–Structură asemănătoare, dar nu identică cu t-PA
–Este indicat în infarctul miocardic (administrare
precoce)
• Creşte semnificativ rata de supravieţuire
• Adm. IV prin perfuzare
• t1/2 = 3 minute (metab. hepatică)
• Risc de hemoragii
• Activase, pulbere liofilizată (2-8oC), după
reconstituire se administrează imediat
 Terapia fibrinolitică
• Derivaţi de rt-PA modificaţi genetic
–Îmbunătăţirea profilului farmacocinetic

–Reteplaza
• Moleculă mai mică, 355 AA
• 2 domenii structurale
• t1/2 = 20 minute
• Ecokinase, Retavase, Rapilysin - pulbere liofilizată (2-8oC)

–Tenecteplase
• Structură asemănătoare, înlocuirea unor AA
• t1/2 = 15-19 minute
• Metalyse - pulbere liofilizată (2-8oC)
 Terapia fibrinolitică
• Streptokinaza
–Proteină extracelulară bacteriană produsă de unele tulpini
Streptococcus haemolyticus group C
–GM = 48 kDa
–Mecanism de acţiune
• Legarea directă de plasminogen modificări conformaţionale
–Liza fibrinei
–Liza fibrinogenului liber (dezavantaj)
–Indicaţii – boli trombo-embolice
• Embolism pulmonar
• Tromboza venoasă profundă
• Ocluzie arterială
• IMA
–Reacţii adverse imunologice
• (proteină bacteriană + prezenţa impurităţilor)
–Streptaze - pulbere liofilizată (2-8oC)
 Terapia fibrinolitică
• Urokinaza
–Proteina din urina umană (1885; 1950)
–Serin-protează produsă de rinichiurină + plasmă
(ambele au capcitatea de a converti plasminogenul în
plasmină)
•Au fost izolate 2 forme active
–54 kDa
–33 kDa (se formează din prima în urma unei
scindări proteolitice)
–Obţinere
•Izolare din urină
•Tehnica ADN-r
–Reacţii adverse mai reduse
–Abbokinase
•pulbere liofilizată (2-8oC)
 Alte medicamente antitrombotice

• Inhibitori plachetari
–Plachete + F vW = activarea coagulării

–Terapia antiplachetară
•Inhibitori ai receptorilor plachetari
–Sinteză chimică
–Peptide
•Inhibitori Cox (inhibarea formării Tx A2 – activarea
plachetelor)
•Inhibitori receptori ADP (activarea plachetelor)
 Terapia antiplachetară

• Peptide
–Blocarea receptorilor plachetari
–Reprezentanţi – obţinuţi prin izolarea din
veninul unor specii de şerpi
•Bothrojaracina
•Crotalina
–Reprezentanţi – obţinuţi prin tehnologia Bothrops jararaca
ADN-r
•Saratina – derivată din proteina izolată din
saliva lipitorilor
–Administrare IV

Crotalus atrox
 Bibliografie
• **** - Farmacopeea Europeană, ediţia a IV-a, 2003
• Veronica Dinu, Eugen Truţia, Elena Popa Cristea, Aurora
Popescu. Biochimie Medicală. Mic Tratat, Editura medicală,
Bucureşti, 2000
• *** - Farmacopeea Britanică
• http://uspdi.micromedex.com
• **** - Martindale, ediţia 33, ed. Pharmaceutical Press,
London, UK
• **** - Remington: The Science and Practice of Pharmacy,
ed.20, Lippincot Williams & Willkins, USA