ANNELI L.

CAZON TAPIAS

DEFINICIN
y Es una coleccin localizada de pus en el hgado, resultante de cualquier proceso infeccioso con destruccin del parnquima y el estroma heptico.

CLASIFICACIN
y ABSCESO HEPTICO AMEBIANO (AHA) y ABSCESO HEPTICO NO AMEBIANO (AHNA)

ETIOLOGA
y AHA:
Invasin al hgado por Entamoeba histolytica desde un foco intestinal.

ETIOLOGA
y AHNA:

Producido por la infeccin de diferentes bacterias y hongos. Se encuentran una variedad importante de grmenes aerobios, anaerobios y microaerfilos: Streptococcus no hemoltico Streptococcus - hemoltico Streptococcus viridans Actinomyces israelli Mycobacterium tuberculosis Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Peptostreptococcus spp. Peptococcus spp. BACTERIAS GRAMNEGATIVAS: Escherichia coli Bacteroides fragilis Fusobacterium spp. Aerobacter aerogenes Alcaligenes faecalis Salmonella spp. Pseudomonas Clostridium perfringes Bacilo de Friedlander Proteus Klebsiella Enterobacter egus Brucella

y BACTERIAS GRAMPOSITIVAS:

y HONGOS:

Candida spp.

EPIDEMIOLOGA
y El AH es relativamente infrecuente (entre 5 y 22 casos por 100.000

ingresos hospitalarios). y En pases tropicales la incidencia del AHA predomina sobre el AHNA. AHA y Primordialmente en adultos jvenes, ms comn entre los 20-40 aos. y Mayor en hombres que mujeres con una relacin 24/5. y Malas condiciones socioeconmicas con carencias sanitarias y de agua potable. AHNA y Edad de presentacin oscila entre los 40 y 60 aos. y La relacin en cuanto a la poblacin masculina sobre la femenina sera segn los autores de 2,4 a 1. y Se observ un incremento en la aparicin de abscesos solitarios en los ltimos 25 aos, con un descenso notable en los mltiples y pequeos.

PATOGENIA
y AHA

PATOGENIA
y

AHNA Es una enfermedad secundaria con un foco primario generalmente demostrable. Vas bsicas de diseminacin: BILIAR: (40%) Consecuencia de colecistitis aguda o colangitis ascendente secundaria a un obstculo en el drenaje de la bilis que favorece la difusin bacteriana intraparenquimatosa: Litiasis Ostruccin neoplsica o qustica Malformaciones congnitas Ej. Enfermedad de Caroli PORTAL Secundarios a un foco sptico intraabdominal o deficientemente tratado: Apendicitis, diverticulitis, sigmoiditis Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn Cnceres sobreinfectados Pancreatitis Peritonitis por perforaciones viscerales Abscesos subfrnicos Pielonefritis Hemorroides infectadas

1)     2)        

PATOGENIA
IDIOPTICOS: Se ha visto asociacin con:  Enfermedades inmunosupresoras (DM, SIDA, Tx quimioterpico)  Enfermedad poliqustica  Pielonefritis  Cirrosis  ICC
3)

POR VA HEMATGENA A TRAVS DE LA ARTERIA HEPTICA: Secundarios a infecciones localizadas en sitios extraabdominales:  Otitis media  Endocarditis bacteriana  Piodermitis  Afecciones bucodentales  Osteomielitis
4)

PATOGENIA
5) POST-TRAUMTICOS Y POSTQUIRRGICOS: y y y y

Post-traumticos: Por infeccin secundaria a una herida penetrante. Ej. biopsia heptica, trauma penetrante. Trauma cerrado. Postquirrgicos: Colecistectoma Secundarios a Tx local de tumores con alcohol. PREVIA: Ej. ruptura de quiste hidatdico.

6) POR SOBREINFECCIN DE UNA PATOLOGA HEPTICA

El 60-70% de los AHNA son nicos y unos 30-40% mltiples.

ANATOMA PATOLGICA

ANATOMA PATOLGICA

CUADRO CLNICO
y Agudo o subagudo: duracin media de los sntomas antes del Dx y No suele tener diferenciacin en paciente con AHA o AHNA.

26 das

Signos y sntomas inespecficos:

 DOLOR ABDOMINAL

De predominio en hipocondrio derecho 50%-66% Irradiado a epigastrio, flanco derecho Brusco, acentuado y persistente que aumenta progresivamente. FIEBRE Entre 38 a 40C Patrn en agujas o picos Remitente o continua Sudoracin, escalofros Malestar general Astenia, adinamia Anorexia, prdida de peso Nuseas, vmitos Hepatomegalia Ictericia, prurito

 y y y       

EXAMEN FSICO
y Alteracin de los signos vitales con respuesta inflamatoria sistmica. y Paciente plido, emaciado, con hepatomegalia dolorosa. y Ictericia (< 25% en abscesos pigenos nicos, pero > 75% en los

mltiples).

y Digitopresin intercostal, puopercusin y palpacin superficial y

profunda del rea heptica dolorosas.

y Pulmonar:

murmullo vesicular en la base pulmonar derecha, movilidad restringida del hemidiafragma derecho.

y Resto del examen fsico sin alteraciones.

COMPLICACIONES

a) b)

Ruptura hacia cavidad: ABDOMINAL peritonitis

PLEURAL insuficiencia respiratoria, tos irritativa, disnea, polipnea, hipomotilidad de hemitrax der., del murmullo vesicular, dolor pleurtico irradiado a hombro derecho, derrame pleural reactivo, absceso pulmonar. PERICRDICA taponamiento cardaco

c)

      

Fstulas biliares al intestino, pulmones o bronquios Hemobilia Falla heptica Trombosis de la vena heptica Obstruccin de la vena cava inferior Compresin de vas biliares Infeccin secundaria a otros rganos, shock sptico.

DIAGNSTICO
y Debe ser sospechado mediante la clnica, en todo Px con fiebre sin causa

aparente, dolor en cuadrante sup. del abdomen, hepatomegalia, leucocitosis y fosfatasa alcalina elevada.

y Diferenciar entre absceso pigeno y absceso amibiano:

ABSCESO PIGENO Edad >50 aos Ictericia, prurito Estado sptico y shock Diarrea Hiperbilirrubinemia

ABSCESO AMEBIANO Raza hispnica Viaje reciente a zona endmica Serologa amibiana positiva

DIAGNSTICO
LABORATORIO
y y y y y

No permite discernir la etiologa amebiana de la no amebiana. Leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda. Anemia normoctica normocrmica 50% VSG PCR positiva

y FUNCIN HEPTICA:  Hipoalbulinemia 90%  Prolongacin del tiempo de protrombina (PT)  srico de las fosfatasas alcalinas, gammaglutamil transpeptidasa

(GGT), transaminasas y bilirrubinas.

DIAGNSTICO
SEROLOGA
 ELISA
y Deteccin de anticuerpos IgG para E. histolytica. y Deben pasar 3-4 semanas de la invasin tisular para que aparezca

positiva. y Necesario correlacionar el cuadro clnico con el resultado de esta prueba.

 INMUNODIFUSIN (ID)

Menor sensibilidad que ELISA para la deteccin de anticuerpos IgG para E. histolytica.

DIAGNSTICO
MICROBIOLOGA
y Cultivo del pus suele ser positivo en el 70%-90% de los casos. y Hemocultivo en el 40%-50%. y Globalmente suele identificarse la etiologa en el 80%-90% de los casos. y En pacientes con cultivo (-) es obligatorio solicitar serologas para descartar

AHA.

COPROLGICO
y Observacin de quistes de E. histolytica en la muestra examinada.

DIAGNSTICO
ESTUDIOS RADIOLGICOS
y RX DE TRAX Muestra en un 45 a 55 % alteraciones: y Elevacin de hemidiafragmas y Atelectasias planas bilaterales y Compromiso parenquimatoso del lbulo inf. del pulmn der. con o sin derrame pleural ipsilateral y Colecciones pleurales e infiltrados pulmonares y Imgenes en areas subdiafragmticas en el caso de grmenes productores de gas. y RX DE ABDOMEN y Hepatomegalia y Coleccin de burbujas de gas sobre el hgado en el caso de grmenes productores de gas.

DIAGNSTICO
ECOGRAFA ABDOMINAL
 Posibilidad de realizar punciones

diagnsticas y teraputicas.  De acuerdo al estado de evolucin del absceso la ecogenicidad vara: ESTADIO PRESUPURATIVO Existen zonas hiper o hipoecgenas heterogneas de diverso nmero, dimetro y localizacin, mal definidas. COLECCIN habitual Compuesta por zona central hipoecgena que, a veces, contiene ecos internos que se desplazan con los movimientos del paciente, rodeada por envoltura perifrica hiperecgena de espesor variable con refuerzo posterior.

DIAGNSTICO
TAC
 Posibilidad de realizar punciones    

diagnsticas y teraputicas. Indicaciones precisas para solicitarla en AH: Dx no confirmado con otros mtodos. Persistencia de sntomas a pesar de Tx especfico. Dx diferencial con otras lesiones (hemangiomas, quistes, tumores).

DIAGNSTICO
TAC
 No puede establecer el Dx

diferencial puntual entre AHA y AHNA.

 ESTADIO PRESUPURATIVO

Lesiones hipodensas y heterogneas que no se realzan posteriormente al contraste.  ESTADIO DE COLECCIN La lesin hipodensa se halla rodeada por una envoltura ms o menos gruesa que se realza claramente.

DIAGNSTICO
RM
y No permite efectuar la puncin y el drenaje

del absceso de una forma dirigida.

ERCP
y Lesiones que obstruyen en forma intrnseca o

extrnseca la va biliar.

LAPAROSCOPA
y Para localizar abscesos y determinar el origen

intraabdominal de las lesiones primitivas.

ESTUDIOS RADIOISOTPICOS
y Gammagrafa con Tc99m es capaz de

detectar ms del 85% de los abscesos de un tamao superior a 2 cm.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dolor hipocondrio derecho: y Patologa biliar (colecistitis, colangitis) y Masas y Hepatitis y Hepatomegalia de diversa etiologa y Dolor referido por neumona, infarto miocardio Elevacin de la fosfatasa a1calina por causa diferente al AH: y Obstruccin de va biliar y Linfoma, hepatoma, metstasis y TBC miliar Dx diferencial de sndrome febril de origen desconocido: y Enfermedades infecciosas (endocarditis, TBC, abscesos virales, salmonelosis, micosis) y Neoplasias y Enfermedades del tejido conectivo y Enfermedades mieloproliferativas y Fiebre por frmacos Etiologa: y AHA o AHNA y Metstasis necrosadas y Otras masas hepticas (hemangioma, quiste, hiperplasia nodal focal, adenoma, carcinoma).

TRATAMIENTO
El establecer la causa del absceso tiene vital importancia:

AHA
 Metronidazol 750 mg. tomados en 3 dosis VO durante 10 das

cercana al 100%.

tasa de curacin

 IV (500 mg c/6 horas) slo si hay intolerancia a la VO, seguido por un frmaco de

accin luminal (Ej.: teclozn 500 mg VO c/12 hrs. por 3 dosis). por 12-19 das.

 Cloroquina, en caso de falla teraputica al metronidazol en dosis de 500 mg/da  En el 80 % de los Px se comprueba mejora clnica y ecogrfica a las 24-48 hrs. Si

despus de este perodo la evolucin no es satisfactoria, realizar un Tx percutneo.

TRATAMIENTO
AHA
      

Se debe realizar puncin dirigida por US o TAC en las siguientes circunstancias: Px no responde luego de 72 hrs. de Tx (por sospecha de otra etiologa). Vecindad a vena cava inferior, pericardio y peritoneo Ruptura inminente del absceso a cavidad vecina Absceso de talla mayor a 5 cm. Localizacin en lbulo izquierdo del hgado Embarazo Serologa para E. histolytica (-) Contraindicaciones de la posible puncin: Ascitis Ditesis hemorrgica Prolongacin mayor de 3 seg. del PT Inexperiencia del operador.

   

TRATAMIENTO
AH MICTICO
 Anfotericina B 0.5 a 1.0 mg/kg/da (rango: 0.25 a 1.5 mg/kg/da).

Las dosis diarias no deben superar los 1.5 mg/kg.

 Usualmente no se requiere drenaje.

TRATAMIENTO
AHNA
y

Tx antibitico emprico, se recomienda que el protocolo de terapia antibitica comprenda:

a) Cobertura para cocos grampositivos (cefalosporina); b) Cobertura para enterobacteriaceae (aminoglucsido); c) Cobertura para bacterias anaerbicas (metronidazol). y

Si el estado general del Px fuese de extremada gravedad o si existe la sospecha de infeccin por P. aeruginosa (Ej. post ERCP), piperacilinatazobactam 4 g IV c/6-8 h o un carbapenem (Ej. imipenem 0,5-1 g c/6 h o meropenem 1g/8 h). En Px alrgico a betalactmicos, la combinacin de una quinolona con metronidazol es una alternativa eficaz.

TRATAMIENTO


El drenaje percutneo bajo gua US o TAC junto con la terapia antibitica constituyen el Tx de eleccin del AHNA, desplazando al antiguo drenaje quirrgico.

ste tendra su lugar en caso de: y Abscesos mltiples de difcil acceso y Abscesos cuyo contenido es viscoso y con tendencia a obstruir el catter y En enfermedades asociadas donde se requiera una correccin quirrgica primaria y En aquellos Px que persisten febriles a las 2 semanas de un drenaje percutneo combinado con un Tx antibitico adecuado y Peligro inminente de ruptura de un absceso con la subsecuente peritonitis y En pacientes con signos peritoneales agudos y Ascitis y Traumatismo heptico con detritos o tejidos desvitalizados que haya que eliminar y Algunos casos de absceso en lbulo izquierdo donde el drenaje percutneo podra dar como resultado peritonitis.

TRATAMIENTO
DRENAJE PERCUTNEO
y Puncin aspiracin o colocacin de un catter tipo pig-tail . y Utilizacin de gua ecogrfica o TAC. y Se puede realizar por puncin directa con trocar o por el mtodo de Seldinger,

colocando catteres multifenestrados con fijacin interna, que se dejan colocados entre 1 semana y 2 meses, de acuerdo con la evolucin.

y Si la evolucin no es favorable y existe fiebre persistente por mala evacuacin,

se puede colocar otro drenaje, cambiar el que tiene por uno de mayor grosor o recurrir al drenaje quirrgico. pleural y catteres fuera del absceso.

y Complicaciones: obstruccin del catter, hemorragia, sepsis transitoria, efusin

COMPARACIN ENTRE EL DRENAJE POR ASPIRACIN Y EL PERCUTNEO

y El drenaje percutneo es 100% exitoso en comparacin al 60% para la

aspiracin.

y En algunos casos en que la pus no es muy viscosa y es fcilmente

extrable, la puncin aspiracin nica puede ser suficiente para un drenaje adecuado.

y El drenaje percutneo con catter es ms favorable en abscesos mayores

de 4 cm.

TRATAMIENTO
DRENAJE QUIRRGICO
y Debe hacerse en lo posible por va extraserosa (extraperitoneal y

extrapleural) en casos seleccionados de ubicacin superior y posterior en el lbulo derecho.

y En la mayora de los Px el mejor abordaje es transperitoneal a

travs de una amplia incisin en la lnea media o subcostal; este aproche logra una excelente exposicin, provee acceso a abscesos mltiples, hace posible un buen drenaje y permite el Tx de lesiones asociadas. cubrimiento con ATB.

y El Tx quirrgico siempre debe estar acompaado del debido

COMPARACIN ENTRE EL DRENAJE PERCUTNEO Y EL QUIRRGICO ABIERTO

y Ambos muestran una tasa de resolucin y mortalidad similares. y En el drenaje percutneo la anestesia general y el stress que provoca una

ciruga son evitados.

y El control mediante una gua US o tomogrfica, provee mayor seguridad

en la accesibilidad y brinda la posibilidad de un drenaje completo sin necesidad de una extensa exploracin quirrgica.

y Es mucho ms simple. y En trminos de costo-beneficio para el Px, es ms barato y ms aceptable.

PRONSTICO
y Entre el 10% y 20% de los Px presentan complicaciones relacionadas

con la extensin a estructuras vecinas o la ruptura del absceso.

y La mortalidad del AHNA en el pasado era del 24% al 79%, llegando

incluso al 100% en los abscesos no drenados, se ha reducido al 10-15% gracias al drenaje y la antibioticoterapia. La mortalidad es ms elevada en: Px de edad avanzada y/o con enfermedad de base y mal estado general Neoplasias subyacentes Infecciones polimicrobianas Marcada disfuncin heptica Retraso del inicio del Tx mdico eficaz. En Px con drenaje inadecuado del absceso.

y      

PRONSTICO
y La cavidad residual del absceso desaparece en los primeros 6 a 7 meses,

pero el Px se mantiene asintomtico an con persistencia de la cavidad despus del Tx exitoso, en consecuencia el seguimiento debe centrarse en la evolucin clnica.

y La mortalidad del absceso amibiano debidamente tratado es de

aproximadamente cero.

y La recurrencia del AHA es rara, por tanto la reaparicin de un cuadro

febril en un Px considerado adecuadamente tratado, debe indicar la sospecha y bsqueda de otra etiologa.