PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A STOMACULUI

Prof. Dr. Dorel Firescu

Noţiuni de anatomie chirurgicală

 stomacul = porţiunea dilatată a

tubului digestiv;
 continuă esofagul şi se continuă cu
duodenul;
 se află în loja gastrică din etajul
supramezocolic;
 delimitarea lojei gastrice:
♦ peretele superior, posterior şi lateral –
diafragmul;
♦ peretele anterior - peretele abdominal
anterior;
♦ peretele inferior - colonul şi
mezocolonul transvers;
♦ medial comunică larg cu loja hepatică;
 Proecţia pe peretele abdominal
anterior:
♦ cranial - spaţiul V intercostal;
♦ caudal - orizontala ce trece prin
ombilic;
♦ medial - planul mediosagital;
♦ lateral - verticala ce terece tangent la
peretele toracic stâng;
 are forma literei “J” majuscul;
 are o porţiune mai lungă verticală şi
o porţiune mai scurtă orizontală;
 are doi pereţi: anterior şi posterior;
 două margini:
♦ marginea dreaptă = mica curbură cu
o porţiune:
▫ verticală
▫ una orizontală
▫ unite prin incizura unghiulară
♦ margine srtângă = marea curbură;
▫ porneşte de la unghiul pe care-l
face cu esofagul = unghiul His;
▫ conturează fornixul gastric;
▫ se întinde până la incizura
duodeno-pilorică;
 are două sfinctere:
♦ cardia - la unirea cu esofagul;
♦ pilorul - delimitează stomacul
de duoden;
 stomacul se subdivide în:
♦ fundul sau fornixul gastric
▫ delimitat de orizontala care trece
prin unghiul His;
♦ corpul gastric
▫ delimitat inferior de orizontala care
terce prin incizura unghiulară;
♦ antrul piloric şi canalul piloric
▫ delimitate imprecis de incizura
pilorică;
Structura stomacului este reprezentată
de patru straturi:
 tunica seroasă

● formată din peritoneu;

● dă naştere următoarelor
formaţiuni ligamentare:
▫ epiplonul gastro-hepatic;
▫ gastro-colic;
▫ gastro-splenic;
▫ gastro-pancreatic;
▫ freno-gastric;
 tunica musculoasă
● fibre longitudinale –
superficiale;
● fibre circulare - la mijloc;
● fibre oblice – profund;
● tot aici se află şi plexul nervos
Auerbach;
 tunica submucoasă
● conţine:
▫ vase;
▫ plexul nervos Meissner;
 tunica mucoasă
● prezintă pe suprafaţa ei:
▫ glandele cardiale - secretă
mucus;
▫ glandele principale şi
fundice - secretă pepsinogen şi HCL ;
▫ galndele antro-pilorice cu
funcţie endocrină – gastrina;
Vascularizaţia stomacului

 Arterele stomacului provin din trunchiul

celiac:
♦ artera gastrică stângă = coronara
stomacului;
▫ călătoreşte prin ligamentul
gastro-pancreatic până la cardia;
▫ se îndreaptă apoi spre mica
curbură gastrică;
♦ artera hepatică comună dă
naştere:
● artera pilorică = artera gastrică
dreapta
▫ situată anterior de pilor;
▫ se îndreaptă spre mica
curbură gastrică;
● artera gastroduodenală care:
▫ merge posterior de pilor,
▫ din care se desprinde:
▪ artera gastroepiloică dreaptă
- vascularizează marea
curbură gastrică prin ligamentul
gastrocolic;
♦ artera splenică izvorâtă din trunchiul
celiac dă naştere:
● artera gatroepiloică stângă
▫ prin ligamentul
gastrosplenic ajunge la marea
curbură în ligamentul gastrocolic;
● arterele gastrice scurte;
♦ arterele diafragmatice dreaptă şi
stângă pornite din artera aortă.
Venele stomacului
● iau naştere din capilarele reţelei
arteriale prezentate mai sus;
● străbat în sens invers peretele
stomacului;
● formează plexuri venoase:
♦ între fundul glandular şi musculara
mucoasei;
♦ în submucoasă;
● de aici ele urmează traiectul arterelor ;
● duc sângele în vena portă;
Limfaticele
● se formează la nivelul mucoasei;
● dau naştere unui prim plex
subglandular;
● străbat musculatura mucoasei;
● al doilea plex - la nivelul
submucoasei;
● al treilea plex - la nivelul tunicii
musculare;
● acestea se varsă în plexul subseros
● de aici limfa este condusă, prin
vasele limfatice mai mari la:
▫ ganglionii limfatici regionali;
▫ în canalul toracic;
● se disting patru zone gastrice de drenaj
limfatic:
♦ zona I
▪ cuprinde regiunea superioară a micii
curburi;
▪ drenează în ganglionii din jurul arterei
gastrice stangi;
♦ zona II
▪ regiunea distala- antrală a micii
curburi;
▪ drenează în ganglionii suprapilorici;
♦ zona III
▪ cuprinde portiunea proximală a
marii curburi;
▪ drenează în ganglionii din jurul
arterei gastro-epiploice stangi;
♦ zona IV
▪ cuprinde regiunea antrală a
marii curburi;
▪ drenează în ganglionii gastro-
epiploici drepti şi cei subpilorici;
● sunt recunoscute 16 statii limfatice
care inconjoara stomacul (Japonese
Research Society for the Study of
Gastric Cancer);
● sunt numerotate de la 1 la 16:
♦ 1, 3 si 5- pe mica curbura;
♦ 2, 4 si 6 pe marea curbura;
♦ 7 pe artera gastrica stanga;
 ♦ 8 pe areta hepatica comuna;
♦ 9 pe trunciul celiac;
♦ 10 si 11 pe artera splenica;
♦ de la 12->16 grupe ganglionare
mezenteriale şi aortico-cave;
● staţiile ganglionare au fost
sistematizate în trei compartimente,;
● sunt cointeresate succesiv de
metastazarea neoplazică:
♦ compartimentul I
▫ ganglionii marii şi micii curburii
gastrice (statiile 1-6 );
♦ compartimentul II
▫ ganglionii trunchiului celiac,
pediculului hepatic, arterei splenice
(statiile 7 – 11 );
♦ compartimentul III
▫ ganglionii paraaortici şi
mezenteriali (statiile 12-16 );
● anastomoze ale limfaticelor gastrice:
 limfaticele stomacului proximal cu cele ale
esofagului distal;
 limfaticele stomacului cu ale duodenului -
mai putin numeroase;
Nervii stomacului

● provin din sistemul nervos

vegetativ;
♦ parasimpatic (nervul vag);
♦ simpatic (plexul celiac);
Fiziologia stomacului
 Funcţia motorie
♦ este diferită:
● în stomacul proximal (fornix şi
segmentul proximal al corpului)
▪ activitatea motorie este de tip
tonic;
▪ caracter de relaxare receptivă
=►funcţia de rezervor;
● în stomacul distal ="pompa
antropilorică"
▪ sediul unor unde peristaltice ritmice ;
▪ amestecă, triturează şi propulsează
alimentele;
▪ centrul de coordonare al acestei
activităţi se află:
 în segmentul vertical al marii curburi;
 într-un grup de celule mienterice (pacemaker);
 Funcţia secretorie
♦ este diferită:
● secreţie exocrină
▪ este rodul secreţiei mucoasei
gastrice;
▪ rezultă lichidul gastric:
• incolor sau uşor opalescent;
• pH acid 0,8 - 1,5;
• în cantitate de circa 1,5 - 3
l/24 ore;
 ▪ conţine:
- acid clorhidric
▫ originea în celulele
parietale sau oxintice;
▫ glandele regiunii fundice şi
ale corpului gastric;
▪ secreţia bazală sau de repaus
este de 2-5 mEq/h HCl;
▪ secreţia stimulată =► valori
între 22 - 25 mEq/h HCl;
 - fermenţi:
• pepsina:
- secretată:
de celulele principale
 sub formă de pepsinogen

• lipaza;
 - mucusul gastric;
▫ secretat de epiteliul de înveliş;
▫ de celulele mucoide ale
glandelor pilorice;
▫ glandele cardiale;
▫ formează un strat cu grosime
de 1 - 1,5 mm;
▫ cu rol de protecţie faţă de agresiuni:
▪ mecanice;
▪ termice;
▪ chimice;
▪ autodigestiei
clorhidropeptice;
- factorul intrinsec
▫ intervine în absorbţia vitaminei
B12 din alimente;
● secreţia endocrină reprezentată în
principal de:
- gastrină
▪ produsă în regiunea antrală
▪ cu rol în:
▫ stimularea secreţiei clorhidropeptice;
▫ stimularea motilităţii gastrice;
▫ rol trofic al mucoasei corpului şi
fornicsului gastric;
- somatostatina
▪ secretată în:
-stomac;
-pancreas;
-intestin;
▪ are rol în reglarea secreţiei
acide şi eliberarea de gastrină;
 Explorările paraclinice în leziunile
gastrointestinale

 Examenul radiologic baritat:

● pune diagnosticul în 80% din cazuri;
● nu poate evidenţia leziunile
superficiale;
● evidenţiază greu ulcerul esofagian
inferior;
● există două tipuri de semne:
 3.antru gastric;12 pilor;6 bulb;5.DII
► semne directe
● reprezentate de nişă = retenţia
substanţei baritate la nivelul
ulceraţiei;
● văzută din profil în afara conturului
gastric sub mai multe forme:
▫ nişă mică triunghiulară;
▫ nişă de talie medie;
▫ nişă pediculată (pseudodiverticul al
micii curburi);
 ▫ nişă Haudec cu trei nivele:
- bariu;
- lichid;
- aer;
▫ nişă gigantă de peste 5 cm;
● în incidenţa de faţă realizează
aspectul de nişă în ‫״‬cocardă‫;״‬
►semne indirecte
● mai puţin relevante în ulcerul gastric;
● în dreptul leziunii localizate pe mica
curbură => incizura spastică a marii
curburi = degetul care arată ulcerul;
● convergenţa pliurilor mucoasei
gastrice către ulcer;
● aspect de treflă;!!!!!
● deformare a bulbului - în ulcerul
duodenal;
► poate să facă diagnosticul diferentiat
între:
● ulcer gastric - tumoră gastrică
ulcerată;
 Endoscopia gastrică
● examen modern;
● completează examenul radiologic;
● permite biopsia;
● evidenţiază leziunea în 97% din
cazuri;
 Studiul secreţiei gastrice
● mai importantă în ulcerul duodenal
decât în cel gastric;
 Infecţia cu Helicobacterpylori
● Helicobacterpylori = bacil spiralat
gram (-);
● recunoscută ca o cauză majoră de
apariţie a bolii ulceroase;
● este şi factor de risc în apariţia unei
leziuni gastrice maligne;
● asociată cu:
▪ gastrita atrofică;
▪ ulcerul gastric;
▪ ulcerul duodenal;
▪ cancerul gastric;
● este prezentă la 90% din bolnavii
cu ulcer duodenal;
● terapia antimicrobiană =» un procent
mai mare de vindecări decât prin
administrarea de antagonişti de
receptori H2;
● este eradicată prin tratamentul cu
bismut;
● bolnavii trataţi cu bismut au un procent
mai mic de recidivă a bolii;
● infecţia cu Helicobacter - contactată în
copilărie, din apă şi alimente;
● persistă toată viaţa dacă nu este
tratată;
● evidenţierea prezenţei bacilului se
face prin:
♦ identificare pe ţesut prelevat
din biopsia de mucoasă gastrică prin:
▫ coloraţie Giemsa;
▫ cultivare din materialul bioptic;
 ♦ testul ureazei;
♦ test serologic (anticorpi
IgG);
♦ identificarea ADN-ului din
salivă sau scaun;
PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A
STOMACULUI

 Prof. Dr. Dorel Firescu

 Ulcerul gastric

Etiopatogenie
1.● hipersecreţia acidopeptică conturată
< decât în ulcerul duodenal;
2.● scăderea mijloacelor de apărare a
mucoasei gastrice;
3.● tulburări de motilitate gastrică;
4.● reflux duodenogastric =» gastrită
cronică de reflux;
 Diminuarea factorilor de apărare
 Bariera preepitelială = Mucus +
Bicarbonat
-se opune retrodifuziunii H+
 Bariera epitelială
- integritatea membranei apicale
 Bariera postepitelială
- vascularizarea mucoasei asigură:
- aport nutritiv
- aport de bicarbonat
- preluarea H+ retrodifuzaţi
Factori implicaţi în protecţia mucoasei:
-prostaglandinele
-mucusul + bicarbonatul întăresc:
-bariera epitelială
-microcirculaţia
-factorul de creştere epidermic (EGF)
● infecţia cu Helicobacter Pylori
- mai importantă în ulcerul duodenal;

● factori exogeni:
▪ medicamente antiinflamatorii;
▪ tratament chimioterapic;
▪ fumatul;
▪ alcoolul;
Anatomie patologică

►Ulcer acut cu două variante:

♦ eroziunea gastrică = exulceratio
simplex
● nu depăşeşte muscularis
mucosae;
● cauză frecventă de gastrită
acută hemoragică;
♦ ulcerul acut profund
● interesează aproape toate
straturile peretelui gastric;
● are un diametru de cca 1 cm;
● este înconjurată de edem şi
hiperemie;
● se vindecă constituind o cicatrice
vizibilă;
● se complică generând:
▪ hemoragie;
▪ perforaţie;
►Ulcerul cronic
● are Ø >2-5 cm;
● este înconjurat de un proces
inflamator cronic;
 Clasificarea Johnson după localizare

 tipul 1 = ulcer pe mica curbură •

însoţită de:
▪ gastrită;
▪ reflux duodenal;
• mai des la grup sanguin A;
● tipul 2
- situat pe mica curbură la nivelul
corpului gastric şi asociat cu ulcer
piloric sau duodenal chiar stenozant;
 nivel crescut de HCl;
 este considerat secundar ulcerului doudenal
(patogenic);
 mai frecvent la grup sanguin 0;
● tipul 3 - cu localizare antrală,
prepilorică
 se comportă simptomatic şi secretor similar
ulcerului duodenal;
 tot la grup sanguin 0;

 are hipersecreţie acidă;

• Kauffman şi Conter adaugă încă doua
tipuri de ulcer gastric:

● tipul 4
– pe mica curbură înalt lângă joncţiunea
gastroesofagiană;
● tipul 5
– localizare diferită
– rezultat al ingestiei cronice de aspirină
sau antiinflamator;
Diagnosticul clinic
 Durerea:

♦ localizare
● epigastrică sau
● retrosternală sau
● paramediană stângă sau
● chiar în hipocondrul stâng;
● este funcţie de localizarea
ulceraţiei la nivelul stomacului;
♦ caracter de:
● arsură;
● lancinant;
♦ provocată de
●ingestia alimentelor;
●apare postprandial precoce;
♦ calmată de:
● evacuarea alimentelor:
 din stomac în duoden;
 vărsătură;

● mai puţin după administrarea

medicamentelor alcaline;
 Vărsăturile şi greaţa
♦ mai frecvent în localizările înalte
ale ulcerului gastric;
♦ nu sunt simptome constante;
 Pirozisul
♦ apărut postprandial precoce este
mai degrabă semnul unei asocieri:
● ulcer înalt situat +
hernie hiatală;
♦ caracteristicile simptomelor :
● periodicitate mai puţin netă decât
în ulcerul duodenal;
● în formele acute cedează uneori
spontan după 1-4 săptămâni;
● în ulcerul cronic simptomatologia:
• revine perioade îndelungate;
• uneori asociind dureri
transfixiante = dureri în bară
sugerând caracterul penetrant;
Paraclinic
 Examenul radiologic

● util în 80% din cazuri;

● semne directe= nişă cu aspecte
multiple:
• formă triunghiulară;
• formă pseudodiverticulară;
• nişa Haudec cu trei nivele (aer,
lichid de secreţie, bariu);
• nişa în cocardă (imaginea de faţă
a unei nişe);
● semnele indirecte pot fi reprezentate de:
• scurtarea micii curburi gastrice;
• incizură spastică la nivelul marii
curburi, vis-a-vis de ulcerul situat pe
mica curbură (degetul care arată
ulcerul);
• convergenţa pliurilor, e.t.c.;
 Endoscopia gastrică
● completează explorarea radiologică;
● permite:
• vizualizarea leziunii;
• recoltarea unei biopsii;
 Secreţia gastrică
● mai puţin importantă ca metodă;
● este mai utilă pentru diferenţierea
leziunilor benigne, de cele maligne;
● ultimele asociindu-se cu hipo sau
anaciditate histamino-rezistentă;
 Infecţia cu Helicobacter pylori
● este întotdeauna prezentă;
Evoluţia
● Grevată de complicaţii care în
ordinea frecvenţei sunt:
▫hemoragia
• mai abundentă decât în ulcerul
duodenal;
• cu tendinţa redusă la oprire
spontană;
• cu mortalitate relativ mare;
▫ perforaţia
• cea mai frecventă complicaţie
a ulcerelor aşezate pe:
- mica curbură;
- faţa anterioară a stomacului;
▫ stenoza
• complică ulcerele prepilorice;
• determină o simptomatologie
identică cu a stenozei pilorice din
ulcerul duodenal;
• poate complica ulcerul micii
curburi gastrice din vecinătatea
unghiului gastric =» stenoza medio-
gastrică;
• dă aspectul radiologic de stomac
în clepsidră;
▫ penetraţia
• apare în cazul ulcerelor vechi,
cronice;
• este specifică ulecerelor
situate posterior;
• poate fi în:
- pancreas;
- colonul transvers;
▫ malignizarea
● orice ulcer gastric cronic trebuie
suspectat de leziune malignă;
● impune biopsierea lui
endoscopică;
 Forme clinice de ulcer gastric

 Ulcerul subcardial (Johnson I)

♦ are simptomatologie de leziune
esofagiană joasă cu:
▪ disfagie;
▪ regurgitaţii;
▪ dureri postprandiale precoce;
 Ulcerul prepiloric (Johnson III)
▪ este mult mai dureros;
▪ îmbracă caracterele simptomatologiei
ulcerului duodenal:
▫ durere epigastrică;
▫ apărută postprandial tardiv;
▫ mică şi mare periodicitate;
 Ulcerul de stress
♦ întâlnit în :
● politrumatisme;
● arsuri întinse (peste 35% din
suprafaţă = ulcer Curling);
● insuficienţa renală- formă
oligurică;
● intervenţii chirurgicale de
mare amploare;
● leziuni cerebrale (ulcer
Cushing), e.t.c.;
♦ este oligosimptomatic;
♦ manifestarea sa cea mai frecventă
fiind printr-o hemoragie digestivă
superioară nedureroasă;
♦ este de regulă superficial;
♦ nu poate fi pus în evidenţă prin
examen radiologic;
♦ examenul de elecţie în precizarea
acestui diagnostic este examenul
endoscopic;
Tratamentul

 Tratamentul medical
♦ se face sub control riguros şi periodic
radiologic şi/sau endoscopic;
♦ timp de şase (6) săptămâni leziunea
ulceroasă trebuie să-şi reducă volumul
la mai puţin de 60% din diametrul iniţial
(proba terapeutica Guttman).
♦ în caz contrar leziunea este etichetată
ca:
▪ rezistentă la tratament
medicamentos;
▪ fie ca leziune neoplazică;
▪ necesită intervenţie chirurgicală;
♦ se administrează:
● antiacide ex. - antagonişti
de receptori H2:
▪ omeprazol;
▪ pantoprazol;
▪ controloc;
● substanţe care stimulează apărarea
mucoasei gastrice:
▪ anticolinergice;
▪ misoprostol = analoagă
prostaglandinei PgE1;
▪ carbenoxolone;
● tratamentul antiinfecţios pentru
Helicobacter pylori:
▪ tetracicline;
▪ amoxicilina;
▪ claritromicina;
▪ metronidazolul;
▪ bismut coloidal (De-Nol);
Ex.: Bismut 480mg/zi +claritromicina
500mg + tetraciclina 200mg
● regimul igieno-dietetic cu
evitarea:
▪ cafelei;
▪ a alcoolului;
▪ a medicamentelor
antiinflamatorii de tipul aspirinelor;
 Tratamentul chirurgical

● indicat când tratamentul medical

timp de şase săptămâni a eşuat;
● când există bănuiala unei leziuni
maligne;
● în cazul complicaţiilor ulcerului
gastric;
● constă în rezecţie gastrică, cu
îndepărtarea leziunii ulceroase;
● în funcţie de localizarea leziunii poate fi:
• hemigastrectomie cu
gastroduodeno sau jejunoanastomoză;
• rezecţie gastrică în şa =
scalariformă cu gastroduodeno sau
gastrojejuno anastomoză;
• rezecţie mediogastrică cu gastro-
gastro anastomoză, la care se
asociează vagotomie cu piloroplastie;

• rezecţie gastrică polară superioară,

în situaţia unui ulcer situat la
joncţiunea cu esofagul;
 TUMORI BENIGNE

 sunt relativ rare;

 au originea în diverse țesuturi :
– epiteliale,
– mezenchimale;
 mai frecvent spre jumătatea a-IIa a
vieţii;
 reprezintă între 5-7% din totalul
tumorilor gastrice;
 40% din cazuri = polipi;
 iar alte 40% = tumori de origine
musculară;
Etiopatogenie
 etiopatogenia nu este elucidata;

 sunt invocaţi factori:

genetici;
familiali;
inflamaţii cronice ale mucoasei;
regim alimentar iritant;
anemia (in special Biermer);
fumatul;
consumul exagerat de:
-alcool
-cafea;
 Clasificare

 după originea lor se clasifica in:

● epiteliale:
▪ polipi adenomatosi;
▪ polipi hiperplazici;
● mezenchimale:
▪ leiomioame;
▪ fibromioame;
▪ lipoame;
▪ tumori neurogene;
▪ tumori vasculare;
▪ osteoame;
▪ osteochondroame;
● diverse:
▪ pseudotumori inflamatorii;
▪ tumori pancreatice heterotopice;
▪ hamartoame;
▪ tumori chistice;
 dupa numar:
unice;

multiple;

 în raport cu baza de implantare:

pediculate;

sesile;
Anatomie patologica

Macroscopic, leziunile pot fi:

♦ unice sau multiple;
♦ sub formă sesilă sau pediculată;
♦ circumscrise sau difuze;
♦ ulcerate sau nu;
♦ în majoritatea cazurilor fiind
localizate:
in polul inferior gastric;

pe corpul stomacului;

mai rar pe fornix;

 Microscopic, structura tumorilor este

asemanatoare tesutului de origine.
Clinica
 Simptomatologia tumorilor gastrice
benigne
● este ştearsă
● necaracteristică,
● asimptomatică până la aparitia
complicaţiilor:
hemoragii oculte ± anemie
secundară;
hemoragii digestive evidente
macroscopic- urmarea ulcerării
tumorale;
● disconfort abdominal
postprandial;
● vărsături rebele, intermitente,
datorită obstrucţiei pilorului în
tumori pediculate antro-pilorice;
 Examenul obiectiv ofera date
incomplete.
● inspecţia =» bombarea epigastrului;
● palparea:
împăstarea epigastrică;

prezenţa unei tumori epigastrice;

● percuţia
matitate în tumori mari;
● starea generală rămâne mult timp
nealterata;
● uneori s-au descris:
scădere ponderală;

anemie;

astenie;
Explorari paraclinice

♦ Radioscopia gastro-duodenala cu
substanta de contrast:
● este utilă în tumori cu diametrul de
peste 1 cm;
● evidenţiază imagini lacunare;
♦ Fibrogastroscopia
● examenul de electie:
● oferă date asupra:
localizării;

numărului;

volumului;

aspectul lor macroscopic;

permite prelevarea de fragment

pt.HP și chiar excizia
♦ Chimisul gastric
● arată hipoaciditate sau anaciditate în
peste 75% din cazuri;
 din sucul gastric se pot face:

♦ Examene citologice care:

● din sedimentul aspiratului gastric
orientează diagnosticul spre benignitate
sau malignitate;
Tratament

● este în funcţie de:

 mărimea tumorii;

 aspectul macroscopic;

 complicaţii;
● tratamentul poate fi:
endoscopic ± urmărire la
intrervale variabile;
chirurgical:

▪ limitat strict la tumoră;

▪ rezecţii extinse;
 TUMORI MALIGNE

♦ au origine:
● epiteliala = cancere
● mezenchimala = sarcoame
 SARCOAMELE GASTRICE

♦ de origine mezenchimala;
♦ au o frecventa de 1-3 % din
totalitatea tumorilor stomacului;
 Clasificare

♦ dupa originea ţesutului din care provin:

● limfoame maligne:
▪ primitive (non-Hodgkiniene);
▪ secundare- cu originea în celulele
limfoide şi reticulare;
● leiomiosarcoamele cu punct de plecare:
▪ în musculatura netedă a stomacului;
▪ în muscularis mucosae;
● fibrosarcoame:
▪ se dezvoltă din ţesutul fibros cu
puţine elemente celulare;
● angiosarcoame:
▪ provin din elementele tesutului
vascular;
 LIMFOAME MALIGNE

♦ reprezintă:
● 4,5% din neoplaziile gastrice;
● 60% din sarcoamele stomacului;
♦ se pot manifesta ca
-tumori primitive
-secundare unor boli limfatice
generale (Hodgkin)
Etiopatogenie

 Etiopatogenia lor
● nu este cunoscuta;
● se considera că H. pylori asociat cu tesut
limfoid ar favoriza aparitia limfoamelor
primare cu celule B, cu grad mic de
diferentiere;
● eradicarea H. pylori a produs
involutia tumorii;
● boala apare in jurul a 56 de ani;
● limite intre 28-78 ani;
● mai frecventa la bărbati (1,7/1);
 se consideră limfom gastric malign
primitiv dacă bolnavul:
- nu prezintă adenopatie superficială;
- nu are imagine lărgită a
mediastinului ca urmare a denopatiei;
- numărul limfocitelor este in limite
normale;
- nu prezintă splenomegalie sau
hepatomegalie.
Anatomie patologică

 Macroscopic, limfoamele manigne se

prezintă sub mai multe forme:
- infiltrative;
- ulcerative;
- nodulara;
- polipoida;
- combinatii intre formele de mai
sus;
Microscopic

● bine diferentiate;
● slab diferentiate;
● cu celule mixte;
● de tip histiocitar;
● nediferentiate,
Clinic
♦ este asemanatoare cu cancerul gastric;
♦ de care se diferentiaza cu dificultate;
♦ S-au descris:
● dureri epigastrice (80%) ≈
ulcerului gastric:
 intense,

 diminuate de ingestia de alimente si

antiacide;
● anorexie;
● greturi;
● varsaturi;
● disfagia - in localozarile cardio-
tuberozitare;
● hemoragii exteriorizate sub forma:
pierderi oculte (aproximativ 50%);
hematemeză si melenă;
● perforatii in marea cavitate;
● penetratii in organele vecine;
♦ Examenul obiectiv constata:

 prezenta tumori epigastrice (50%)

greu delimitabila si nedureroasa;
 scaderea ponderala este frecventa si
precoce, ca si in cancerul gastric;
 hepatomegalia si splenomegalia sunt
prezente;
Explorari paraclinice
♦Tranzitul baritat
● aspect infiltrativ asemanator linitei
plastice;
♦ Endoscopia arata:
● ingrosarea pliurilor gastrice si
ulceratiile mucoasei;
● biopsia trebuie facuta profound din
submucoasa;
● este singura care precizeaza
diagnosticul;
♦ Ecoendoscopia releva ingrosarea
peretelui gastric si prezenta
formatiunilor nodulare;
♦ Examenele de laborator evidentiaza:
● anemia;
● prezenta hemoragiilor oculte;
● anaciditatea gastrica;
Tratament

 În cel primar:
♦ este complex;
♦ se face in raport cu stadiul evolutiv;
♦ este mult mai eficient decat in cazul
carcinoamelor;
 Cele secundare:

♦ urmeaza tratamentul bolii sistemice;

Tratamentul chirurgical

♦ este esential;
♦ toti pacientii cu suspiciune de linfom
trebuie laparotomizati pentru:
● precizarea diagnosticului;
● aprecierea rezecabilitatii care ajunge
la 57-60%;
 In raport cu extensia tumorii si
interesarea ganglionilor se pot practica:
– rezectii gastrice largi;
– evidarea ganglionara loco-regionala;
– splenectomia;
– in cazul invadarii viscerelor vecine =» in
limita posibilului, extirparea acestora;
Radioterapia
 postoperatorie in doze de 30-40 Gy
este indicata in toate cazurile;
 este contraindicata:

▪ la bolnavii cu stare generala

alterata;
▪ in cazul necrozarii unei tumori
ulcerate;
▪ in cazurile cu risc de fistularizare;
Chimioterapia

● este indicata in:

localizarile sistemice;

in cazul invadarii ganglionilor;

 LEIOMIOSARCOMUL

♦ reprezinta 1% din totalul tumorilor

maligne;
♦ 30-40% din tumorile maligne
mezenchimale;
Anatomie patologica
 Macroscopic:

- se aseamana leiomiomului;
- cu ulceratii ale mucoasei;
- cu focare hemoragice si zone de
necroza;
- fiind localizat, in 75% din cazuri, in
zona corporeo-fundica;
♦ tumora este:
● sesila sau pediculata;
● are diametrul de 5-20 cm;
● are evolutie endo- sau exogastrica
● invadeaza:
peretele gastric;

marele si micul epiploon;

Clinica

 Simptomatologia este reprezentata

de:
- hemoragii digestive;
- durere epigastrica;
- scadere ponderala;
Examenul obiectiv releva:

 palparea unei mase tumorale

epigastrice, greu delimitabila,
nedureroasa;
- semne de peritonita generalizata sau
localizata, ca urmare a perforatiei
tumorii;
Explorari paraclinice

Tranzitul baritat
Endoscopia :
● prezenta tumorii submucoase;
● ulceratiile mucoasei;
● diagnosticul se precizeaza
prin:
 biopsii profunde,
 multiple;
Tratament

Tratamentul de baza este chirurgical :

● consta in gastrectomii largi
pentru localizarile distale;
● in gastrectomii totale cu
esofagectomii abdominale, in
localizarile cardio-tuberozitare;
Chimioterapia postoperatorie
● este indicata in cazul:
▪ leiomioblastoamelor;
▪ rabdomiosarcoamelor;

Radioterapia
● nu a dat rezultate;
 ALTE SARCOAME

♦ mult mai rare ca frecventa:

 Fibrosarcomul

 Fibroliposarcomul

 Hemangiopericitomul

 Sarcomul Kaposi

 Schwanomul malign
(neurofibrosarcomul)
 CANCERUL GASTRIC

 este cea mai frecventă tumoră

malignă a stomacului;
 dezvoltată din epiteliul mucoasei sau
al glandelor gastrice;
Epidemiologie

 cancerul gastric are o distribuţie

neuniformă pe glob;
 exista zone în care frecvenţa leziunii
este crescută (Japonia, China,
Rusia,etc.) şi zone cu frecvenţă
scăzută a leziunii (SUA, Suedia,
Franţa, Polonia, România, etc.);
 Cancerul gastric ocupă:
- locul 6 în ansamblul cancerelor în
general;
- locul 3 în cadrul cancerelor tubului
digestiv;
 vârsta medie afectată este de 60 de
ani (50-70 ani);
 sexul cel mai des afectat este sexul
masculin (B/F = 2/1);
Etiopatogenie

 Nu sunt cunoscute cauzele

declanşării acestei afecţiuni.
 Sunt presupuşi ca fiind implicaţi mai
mulţi factori, cum ar fi :
- factori genetici – cu rol important
factorul familial;
- factori infecţioşi – este discutată
infecţia cu Helicobacter Pylori;
- afecţiuni gastrice predispozante
- gastrită atrofică;
- ulcerul gastric;
- polipoza gastrică;
- displazia mucoasei gastrice;
- gastrita hipertrofică Menetrier;
- factori alimentari – există:
- factori alimentari protectori ai
mucoasei gastrice:
 lapte,
 legume,
 fructe,
 alimente coservate prin frig
- factori alimentari favorizanţi ai
apariţiei leziunii:
 cafeaua,
 alcoolul,
 alimentele afumate,
 nitrosaminele, etc.
 - condiţiile de muncă – profesii care
predispun la această leziune:
 tipografi,
 pictori,
 minieri, e.t.c.
Anatomie patologică

Macroscopic – sunt forme :

• vegetante;
• ulcerate;
• infiltrantă (linita plastică);
• mixtă;
 Cancerul incipient = “early cancer” =
tumora depistată în stadiul incipient
limitată la mucoasă şi submucoasă.
Sunt descrise următoarele forme:
 tipul I – protruziv;
 tipul II – superficial cu trei forme:
– ridicat;
– plat;
– denivelat;
 tipul III – ulcerat = excavat –
asemănător unui ulcer benign;
 Microscopic sunt două forme :
 adenocarcinoame:
-papilare,
-tubulare,
-coloide,
-cu celule în ‫ ״‬inel cu pecete‫;״‬
 carcinoame:
-adenoscuamos,
-epidermoid,
-nediferenţiat,
-cu celule mici;
Extensia cancerului gastric
 prin peretele gastric – axial şi
longitudinal;
 limfatică – de elecţie se face în ganglionii
regionali.
 Sunt 4 zone gastrice de drenaj limfatic:
- zona I – ganglioni din jurul arterei
gastrice stângi;
- zona II – ganglioni suprapilorici;
- zona III – ganglioni din jurul arterei
gastroepiloice stângi;
- zona IV – ganglioni gastroepiloici
drepţi şi cei subpilorici;
 Se mai adaugă ganglionii
supraclaviculari Virchow Troisier;
 pe cale sanguină – venoasă, determină
– metastaze hepatice,
– pulmonare,
– suprarenale,
– osoase;
 diseminarea peritoneală determină
– carcinomatoza peritoneală
– sau/şi tumora ovariană Kruckenberg;
Stadializarea cancerului gastric
 Există mai multe clasificării:

 Dukes (ca la colon);

 Astler-Coller;

 Cea mai des utilizată şi acceptată la

noi este stadializarea UICC care
foloseşte sistemul TNM în care T
pleacă de Tis, T1 –T4, N are 5
categorii şi rezultă 4 stadii;
 T – tumora primara
Tx – tumora primara un poate fi apreciata;
T0 – nu se evidentiaza tumora primara;
Tis- (carcinom in situ) - tumora
intraepitelială fara invazia laminei propria;
T1 – tumora ce invadeaza lamina propria
sau submucoasa;
T2 – tumora ce invadeaza musculara
proprie sau subseroasa, fara invazia
organelor din jur;
T3 – tumora ce depaseste seroasa dar fara
invazia organelor adiacente;
T4 –invadeaza viscerele adiacente;
 N – noduli limfatici regionali
Nx – nu se pot evalua nodulii
regionali;
N0 – fara metastaze ganglionare
regionale;
N1 – metastaze in 1-6 ganglioni
regionali;
N2 – metastaze in 7-15 ganglioni
regionali;
N3 - metastaze in peste15
ganglioni regionali.
 M – metastaze la distanta:
Mx – un pot fi evaluate;
M0 – fara metastaze la distanta;
M1 – prezenta metastazelor la
distanta.
 Stadializarea TNM
Stadiul O Tis N0 M0
Stadiul IA T1 N0 M0
Stadiul IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadiul II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadiul IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
Stadiul IIIB T3 N2 M0
T4 N1 M0
Stadiul IV T4 N2 M0
T N M1
 Important este şi gradul histologic al
tumorii:
Gx – nu poate fi precizat;
G1 – bine diferenţiat;
G2 – moderat diferenţiat;
G3 – slab diferenţiat;
G4 – nediferenţiat;
Clinic

În perioada de debut:
 sindrom dispeptic nesistematizat;

 anorexie;

 flatulenţă;

 saţietate postprandială precoce;

În perioada de stare:
 apetit diminuat;

 anorexie selectivă pentru carne;

 dureri epigastrice rebele la tratament;

 vărsături

 hematemeză şi melenă;

 disfagie în cancerele joncţiunii

esogastrice;
Semne generale:
- la debut sunt şterse;
– prezente doar în perioada de stare:
.astenia,
.scaderea ponderală,
.paloarea (‫״‬ca paiul‫;)״‬
Examen obiectiv - poate evidenţia:
- la palpare tumora epigastrică;
- împăstare epigastrică şi
periombilical,
- adenopatie supraclaviculară stângă
Virchow-Troisier;
- ascita;
- flebite migratorii, e.t.c.
Paraclinic
Examenul radiologic cu substanţă de
contrast:
- este explorare de bază;
- poate arăta:
- imagine lacunară->forme
vegetante
- nişă ieşită din contur în formele
ulcerate;
- aspectul scândurii pe valuri, în
formele infiltrative, care anulează
peristaltica în zona interesată.
Endoscopia
- este examenul cel mai performant
pentru diagnosticul acestei leziuni;
- poate depista chiar formele
incipiente (early cancer);
- permite prelevarea de fragmente
pentru examen histopatologic;
Ecografia - are valoare doar în formele
avansate;
Ecoendoscopia - poate aprecia atât
întinderea în suprafaţă a tumorii cât
şi în profunzime.
Tomocomputer este utilă dar nu
indispensabilă evidenţiind:
- îngroşarea peretelui gastric;
- extensia în oganele vecine;
- metastazele hepatice;
Markerii tumorali sunt:
- imunologici;
- tumorali - având rol prognostic mult
mai important şi fiind reprezentaţi
de:
 antigenul carcinoembrionar;

 antigenul carbohidrat;

 antigenul polipeptidic tisular;

Forme clinice

Se citează:
 cancerul antropiloric – ca cea mai
frecventă localizare;
 cancerul cardio-tuberozitar ;

 linita plastică sau schirul gastric ;

 După simptomatologie se descriu:
- forma anemică;
- forma pseudoulceroasă;
- forma febrilă;
- forma caşectică;
Evoluţie şi complicaţii:

 Evoluţia fără tratament

– de aproximativ 6-24 de luni până la
instalarea complicaţiilor care pot fi:
- sângerări;
- stenoză pilorică;
- perforaţie;
- flebite migratorii;
- metastaze;
Tratamentul
Este în principal :
• chirurgical

 poate fi cu viză oncologică, ceea ce

presupune îndepărtarea :
- marelui epiplon;
- a leziunii tumorale în limite de
siguranţă oncologică;
- a ganglionilor de drenaj;
• tratament chirurgical paleativ - doar în
scopul îmbunătăţirii calităţii vieţii;
 În funcţie de localizarea tumorii
rezecţiile pot să fie:
- subtotale;
- totale;
- asociind sau nu, în funcţie de
localizare:
. esofagectomie caudală,
. splenectomie,
. duodenectomie;
 Ca tratamente adjuvante mai pot fi
folosite :
- radioterapia, cu rezultate slabe;
- Chimioterapia-pare să câştige teren:

.în formă mono sau poli

chimioterapică,
.pe cale generală sau locală
intraperitoneală,