Prof. Dr.

Dorel Firescu
Elemente de anatomie a esofagului

● este un conduct musculomembranos

● leagă faringele de stomac
● limita superioară-la joncţiunea cu faringele
corespunde :
▪ marginii inferioare a cartilajului cricoid
▪ celei de a şasea vertebre cervicale -C6
● limita inferioară - în cavitatea abdominală
▪ la joncţiunea cu stomacul
▪ corespunde sfincterului numit cardia
● segmentele esofagului după regiunile
corpului pe care le străbate:
▪ cervicală
▪ toracică = mediastinală
▪ diafragmatică
▪ abdominală
● lungimea medie a esofagului este de 25 cm
repartizată astfel:
▪ 5 cm porţiunea cervicală;
▪ 16 cm porţiunea toracică;
▪ 1,5 cm porţiunea diafragmatică;
▪ 2,5 cm cea abdominală;
● de la arcada dentară la orificiul superior al
esofagului -14 -15 cm;
▪ arcada dentară -> cardie = 15 cm + 25
cm = 40 cm;
● prezintă 3 strâmtori:
▪ cricoidiană;
▪ bronhoaortică;
▪ diafragmatică;
● strâmtorile reprezintă locul de elecţie în care
se opresc corpii străini înghiţiţi accidental;
● raporturi cu:
▪ traheea;
▪ nervul recurent stâng;
▪ ganglionii recurenţiali;
▪ ramuri ale arterelor tiroidiene;
♦ fixarea sa în poziţie verticală este realizată
prin:
● prelungiri musculare la organele din
vecinătate:
▪ trahee;
▪ bronşie;
▪ pleură;
▪ pericard;
● vasele şi nervii proprii;
● este comparat cu o plantă agăţătoare;
♦ Structură:
● adventice - la exterior:
▪ mai densă în partea diafragmatică;
▪ participă la menţinerea esofagului în
poziţia oblică pe care o are la traversarea
muşchiului diafragm;
● tunică musculară alcătuită din:
▪fibre longitudinale la exterior;
▪fibre circulare la interior;
● tunică submucoasă;
● tunică mucoasă;
● vasele care irigă esofagul:
▪ împrumutate de la organele vecine;
● nervii provin din:
▪ nervul vag;
▪ glosofaringian;
▪ simpaticul cervical;
▪ formează două plexuri:
- muscular;
- submucos;
♦ hiatus esofagian:
● mărginit de cei doi pilieri:
▪ drept şi stâng;
▪ închid în formă de cravată acest
orificiu;
▪ participă la realizarea unei separări a
fluxurilor esogastrice;
♦ deschiderea în stomac = un orificiu numit
cardia;
● rol de sfincter mai mult funcţional decât
anatomic;
● aici se găseşte valvula Gubarow;
Vascularizaţia şi raporturile esofagului
Explorarea esofagului
♦ Explorarea radiologică a esofagului poate fi :
● fără substanţă de contrast = radiografie
toracomediastinală simplă când,
▪ pot apare:
- lărgirea mediastinului - în
dilataţiile mari esofagiene;
- nivel hidroaeric mediomediastinal
 ●cu substanţă de contrast:
▪ cu simplu contrast:
- mai frecvent în cazul pacienţilor cu
corpi străini retenţionaţi;
▪ cu dublu contrast:
- trebuie efectuată :
▫ în ortostatism;
▫ în decubit dorsal;
▫ în decubit ventral;
- este explorarea de elecţie în patologia
esofagiană;
- se depistează marea majoritate a leziunilor;
♦ Ecografia convenţională sau/şi
endoscopică
● se folosesc la depistarea:
▪ refluxului gastroesofagian;
▪ eficienţei procedeelor chirurgicale
antireflux;
▪ tumorilor mai sus de joncţiune
esogastrică;
♦ Endoscopia digestivă superioară
● este o metodă < invazivă decât
examenul radiologic;
● aduce informaţii imagistice despre
leziunile esofagiene;
● are scop:
▫ explorator;
▫ terapeutic;
● permite:
▫ prelevarea de fragmente pentru HP;
▫ extragerea corpilor străini;
▫ polipectomie;
▫ bandarea varicelor esofagiene;
♦ Manometria esofagiană
● constă în măsurarea presiunii
intraesofagiene
● este utilă în:
▫ acalazia;
▫ esofagita de reflux, e.t.c.;
♦ pH-metria
● măsoară pH-ul esofagian;
● se poate efectua fie:
▫ într-o determinare unică;
▫ în cadrul unei monitorizări pe un
interval de 24 de ore;
PATOLOGIA CHIRURGICALA A
ESOFAGULUI

Prof. Dr. Dorel Firescu

 Esofagitele acute postcaustice

 afecţiuni provocate de ingestia substanţelor

caustice;
● ingestia poate fi:
▪ voluntară;
▪ accidentală;
● substanţele pot fi:
▪ acizi;
▪ baze;
● exemple:
▪ sodă caustică;
▪ acid sulfuric;
▪ acid azotic;
▪ acid clorhidric, e.t.c.;
♦ Fiziopatologie

 esofagitele acute corozive au evoluţie

supraacută, acută sau/și cronică;
 evoluţia este finalizată printr-o stenoză
esofagiană cicatricială;
 sediul şi intensitatea leziunilor esofagiene
depind de substanţa corozivă :
►natură:

▪ bazele provoacă leziuni:

- mai limitate ca întindere;
- mai profunde în peretele
esofagian;
▪ acizii provoacă leziuni:
- întinse;
- superficiale;
►cantitate;
►concentraţie;
►durata contactului cu esofagul - directă
proporţionalitate;
►de precocitatea primului ajutor;
►de calitatea primului ajutor;
 concomitent apar leziuni ale:
● cavităţii bucale;
● faringelui;
● laringelui;
● stomacului;
♦ Anatomie patologică
 se descriu patru faze:

1. faza de hiperemie şi edem

● apare imediat după ingerarea causticului;
● mucoasa poate fi:
▫ edemaţiată;
▫ cu zone care alternează între livid şi
echimoză;
▫ zone de sfaceluri care pot fi eliminate
prin vărsătură;
2. faza de ulcerare :

 apare după detaşarea membranelor

fibrinoase;

● ulceraţii de profunzime variabilă:

▫ ulceraţii superficiale;
▫ până la perforaţii ± interesarea
ţesuturilor periesofagiene;
● este faza:
▫ supuraţiilor locale;
▫ a constituirii tabloului
infecţios;
▫a alterării stării generale;
3. faza de reparare
● debutează la cca 2 săptămâni de la
accident;
● constă în apariţia de :
▫ granulaţii;
▫ muguri pe zonele ulcerate ale
leziunilor;
4. faza de cicatrizare = fază de esofagită
cronică
● apare în săptămânile 4-6 de la accident;
● constă în realizarea unor cicatrici:
▫ retractile;
▫ mai mult sau mai puţin stenozante;
♦ Clinic

 deosebim trei faze:

1.■ faza acută:
● simptomatologia ≠în funcţie de gravitatea
leziunilor;
● în leziunile grave domină starea de şoc;
● chiar cu tratament intensiv se poate finaliza
cu deces;
● simptomele dominante constau în:
▫ disfagie;
▫ durere retrosternală;,
▫ regurgitaţie;
● evoluţia se poate complica cu:
▫ bronhopneumonie;
▫ abces pulmonar;
▫ abces subfrenic;
▫ perforaţie esofagiena cu mediastinită;
● faza acută durează cca 14-15 zile de la
accident;
● se suprapune leziunilor edematoase şi
ulcerative;
2.■ faza subacută = perioada intermediară
● durează:
▫ în formele medii - 2-3 saptămâni;
▫ în formele grave 2-4 luni;
● alimentaţia revine pasager la normal;
● bolnavul se crede vindecat = este perioada
înşelătoare;
● eofagoscopic – zone sângerânde de
mucoasă granulată;
3.■ faza cronică,
● inevitabilă,
● este faza de constituire a stenozelor
cicatriceale,
● începe la sfârşitul primei luni postaccident,
● se încheie la 50-120 zile de la accident.
♦ Evoluţie şi complicaţii

 evoluţia este progresivă;

 grevată de complicaţii care pot fi:
spontane;
rezultatul tratamentelor dilatatorii;
ale stenozelor esofagiene;
 complicaţiile pot fi:

● precoce - cele mai frecvent întâlnite sunt:

▫ edemul laringian;
▫ hemoragiile esogastrice;
▫ complicaţii septice determinate de:
○ perforaţia postcaustică:

- esofagiană->mediastinită
- gastrică cu peritonită secundară;
▪ pneumonia de aspiraţie e.t.c.;
● tardive:

► stenozele cicatriciale:
▫ faringolaringiene;
▫ esofagiene;
▫ mediogastrică;
▫ pilorică;
 ► diverticulii esofagieni;
► fistula esobronşică;
► carcinomul coroziv al esofagului;
► cancerul gastric grefat pe o gastrită
corozivă;
♦ Tratament
Tratamentul de urgenţă cuprinde:
►combaterea şocului care are ca obiective:
- combaterea durerii utilizând:
▫ antialgice;
▫ sedative;
- combaterea colapsului utilizând
perfuzii cu:
▫ ser fiziologic;
▫ macromolecule;
▫ transfuzii cu sânge;
▫ plasmă;
►neutralizarea toxicului :

 ingestia de lichide diluante sau neutralizante

opuse chimic causticului:
● arsurile cu acizi (sulfuric, azotic, clorhidric):

▫ magnezie calcică (15-20g la 1/2 litru de

apă);
▫ apă de calce (100g);
▫ apă albuminoasă (4 albuşuri la 1/3 litri de
apă);
▫ soluţie de bicarbonat de sodiu;
● arsurile cu substanţe alcaline (sodă
caustică):
▫ zeamă de lămâie;
▫ oţet (100g/litru de apă);
►tratamentul arsurii esofagiene se face prin

■ ingestia de:
▫subnitrat de bismut;
▫caolin;
■ perfuzii mici de plasmă pentru combaterea
pierderilor;
►dezinfecţia plăgii esofagiene se realizează
prin:
 punerea esofagului în repaus:

▫ este interzisă orice fel de alimentaţie

pe cale orală;
 tratament antibiotic parenteral;
►rehidratarea şi alimentarea parenterală

 se face prin perfuzii cu:

▫ soluţii izotone;
▫ plasmă;
▫ albumină, e.t.c.;
►gastrostomie sau jejunostomie de
alimentaţie:
indicată în situaţia unor disfagii grave;
►tratament antiinflamator chiar
corticosteroidian;
►tratament antibiotic;
Tratamentul dilatator

● constă în dirijarea procesului de cicatrizare;

● are scopul obţinerii unui lumen esofagian
cât mai aproape de normal;
● se face cu diverse tipuri de bujii;
● poate fi instituit:

▪ precoce:
▫ din a 2-a zi de la accident,
▫ cu riscul unor complicaţii de tip
perforativ,
▫ dar cu avantajul:
- unui tratament cu durată mai
scurtă;
- rezultate mai stabile;
▪ tardiv

▫ la 3-4 săptămâni - chiar 2-3 luni de la

accident;
● poate fi:
▪ anterograd sau
▪ retrograd (prin gastrostomă);
● tratamentul dilatator se face uzual în
serviciile ORL;
Tratamentul chirurgical poate fi:

1. de urgenţă :
● se adresează complicaţiilor acute ce
ameninţă viaţa bolnavului;
● constă în:
▪ lapartomie de urgeţă cu gastrectomie -
în necroza gastrică postcaustice;
▪ toracotomie cu esofagectomie în cazul
unui esofag compromis şi a riscului iminent
de perforaţie şi mediastinită consecutivă;
2. precoce

● se adresează imposibilităţii reluării

alimentaţiei;
● constă în:
♦ stomă de alimentaţie în stenoza
esofagiană:
▪ gastrostomie;
▪ duodenostomie;
▪ jejunostomie;
♦ rezecţie gastrică în stenoză gastrică;
3. tardiv

● se adresează stenozelor esofagiene constituite;

● constă în esofagoplastie = construirea unui
neoesofag;
● se folosesc diverse metode şi materiale de
reconstrucţie:
▫ pielea peretelui abdominal;
▫ stomacul în totalitate;
▫ marea curbură gastrică;
▫ intestin subţire;
▫ cecoascedent;
▫ colon transvers, e.t.c.
● acestea pot fi trecute:
▪ subtegumentar presternal;
▪ transhiatal mediastinal;
 Stenozele esofagiene postcaustice

● reprezintă una din complicaţiile tardive

ale esofagitei postcaustice;
● constă în reducerea dimensiunilor
lumenului esofagian;
● sunt urmarea unor cicatrici vicioase
instalate tardiv;
● sediul este de preferinţă la nivelul
strâmtorilor naturale:
▫cricoidiană;
▫aortică;
▫bronşică;
▫diafragmatică;
● numărul lor este multiplu;
● spre deosebire de alte cauze de stenoză
care au o localizare unică;
Anatomopatologie

♦ strictura esofagiană
● începe să se formeze în săptămâna a 4-a;
● prin degenerarea în benzi fibroase
modificate inflamator a fibrelor musculare
şi nervoase;
● cicatricea formată este rigidă;
● îşi reia supleţea abia după 6 luni de la
accident;
● rigiditatea paote fi menţinută mai mult de
un an de dilataţiile esofagiene care sunt
factori iritativi;
♦ în amonte de strictură:

● se formează o pungă prin dilatarea

esofagului, unde:
● se acumulează alimente -prin fermentare
=> determină:
▫ leziuni de esofagită;
▫ favorizează apariţia diverticulilor
esofagieni;
 în aval de strictură,

● un proces de aplazie a pereţilor.

■ stenoza poate să aibă aspect de:
▫ valvă;
▫ circular;
▫ tubular;
Simptomatologie

►disfagia
● instalată relativ rapid;
● este progresivă;
▪ la început pentru solide;
▪ apoi pentru semisolide şi solide;
▪ în final şi pentru lichide;
►regurgitaţiile:

● în stenoza recentă ->

 regurgitaţii imediat postprandial - esofagul
nu a avut timp să se dilate compensator;

● în stenozele vechi cu pungă suprastricturală

constituită, regurgitaţiile au:
▫ conţinut alimentar vechi;
▫ miros fetid;
►hipersalivaţia şi regurgitaţiile cu
salivă se datoresc:
● acumulării salivei suprastrictural;
● hipertrofiei glandelor salivare;
►semnele generale sunt reprezentate de:
● sete marcată;
● inaniţie;
● alterarea treptată a stării generale;
● emacierea bolnavului;
 complicaţii:

►denutriţia;
►deshidratarea;
►hipoproteinemia;
►anemia;
►infecţiile locale rino-faringo-traheo-
bronşice;
►infecţiile generale determinate de
scăderea rezistenţei organismului
(tuberculoză, furunculoză, e.t.c.);
►fără tratamen =» mortalitatea este între
12 şi 22%;
Tratament

 dilataţie a stenozelor
● în faza de esofagită cronică;
● de constituire a cicatricilor stenozante;
● are scopul dirijării procesului de cicatrizare;
 tratamentul chirurgical

● in faza de stenoză organizată şi

● poate urmări:
► numai alimentarea bolnavului:
▫ gastrostomia de alimentaţie;
▫ jejunostomia-când stomacul este afectat;
▫ rezecţia antropilorică - când leziunile
scleroase sunt cantonate la acest nivel;
►refacerea tranzitului orogastric;
● constă în realizarea unui neoesofag;
● operaţia se numeşte esofagoplastie;
● acest neoesofag poate fi confecţionat
din:
- tegument

♦ procedee foarte puţin utilizate astăzi;

♦ sunt descrise două procedee:
▫ Ion Jianu:
▪ cel mai cunoscut;
▪ utilizează tegumentul abdominal;
▪ trecut printr-un tunel
subtegumentar presternal;
▫ Bircker;
- material gastric şi anume

►procedeul Kirschner:
▫ foloseşte stomacul în totalitate;
▫ trecut subtegumentar;
►procedeul Amza Jianu care:
▫ utilizează marea curbură gastrică;
▫ montată antiperistaltic;
▫ subtegumentar;
►procedeul Lortat-Jacob care:
▫ utilizează marea curbură gastrică;
▫ trecută sub tegumentar;
▫ montată izoperistaltic;
►procedeul Dan Gavriliu:
▫ cel mai des utilizat procedeu cu tub gastric din
marea curbură;
▫ pentru mobilizarea înaltă a stomacului practică
splenectomia în hil;
- ansă jejunală

► procedeul Roux;
► procedeul Lexer;
► Herzen, e.t.c.;
- esofagoplastie cu colon, fiind cunoscute:

► procedeul Orsoni care:

● foloseşte colonul stâng chirurgical;
● până la prima arteră sigmoidiană;
● foloseşte ca vas hrănitor artera colică
dreaptă;
● acest tub este trecut subtegumentar;
► procedeul Wulliet-Kelling:
● foloseşte colonul transvers;
● vascularizat de artera colică medie;
● montajul este trecut subtegumentar
presternal;
► procedeul Roith:
● foloseşte colonul drept;
 Esofagita peptică

● este o inflamaţie cronică a mucoasei

esofagului terminal, din imediata
vecinătate a cardiei;
● este determinată de contactul cu sucul
gastric acid refluat;
● cel mai frecvent, ca urmare a
incontinenţei cardiei;
● rar acesta poate fi secretat chiar la
nivelul esofagului terminal;
● sursa - placarde de celule gastrice
heterotopice;
Etiologie

► anomalii sau deteriorări spontane ale

continenţei cardiei în:
● hernia hiatală;
● sclerodermia esofagului;
● brahiesofagul;
● obezitatea;
● bronşita cronică;
● vărsăturile cronice (de exemplu din
sarcină), e.t.c.;
► traumatisme accidentale sau iatrogene
ale joncţiunii eso-gastrice:
● anastomoze esogastrice;
● rezecţiile esogastrice;
● intervenţii pe cardie -cardiomiotomiile
Heller;
● vagotomiile subdiafragmatice;
►cauze particulare:

● ulcerul gastroduodenal;
● afecţiuni biliare;
● etilismul cronic;
● t.b.c-ul;
● sonda nasogastrică menţinută timp
îndelungat;
Anatomopatologie

■ macroscopic
► endoscopic au fost descrise mai multe
tipuri de leziuni  de esofagită:
● congestivă;
● hiperplazică;
● pseudomembranoasă;
● ulcerohemoragică;
► leziunile sunt cantonate până la 5-6 cm
cranial de cardie;
► se pot însoţi de hemoragii:
● oculte
- când leziunile sunt superficiale, nu
depăşesc musculara;
● hemoragii mari
-când leziunile sunt mai profunde;
► pot determina ulcer peptic - rar;
A mai fost descrisă :
► scleroza periesofagiană reacţională;
► esofagitele:
● catarală,
● pseudomebranoasă
► formele ulcerative pot să determine
complicaţii de tipul:
● stenozelor;
● scleroză periesofagiană;
● chiar malignizare;
■ microscopic
► se constată procese ulcerative cu
infiltrat:
● limfocitar;
● limfoplastic;
● histiocitar;
Clinic

► tabloul clinic = sindromul esofagian;

► au evoluţie lungă, de aproximativ 5-10
ani;
► trece prin două faze:
● de esofagită peptică;
● de stenoză;
► semne clinice în faza de esofagită
peptică:
● disfagia care:
▫ datează de mai mulţi ani;
▫ poate fi:
- intermitentă;
- progresivă;
● durerea retrosternală
▫ declanşată de trecerea alimentelor;
▫ are un caracter de tip anginos;
● pirozisul
▫ apare în decubit dorsal;
▫ are caracter nocturn;
▫ se însoţeşte de regurgitaţii favorizate
de creşterea presiunii intraabdominale;
● hemoragiile
▫ sunt în general oculte;
▫ pot produce anemie feriprivă
secundară;
● regurgitaţii şi eructaţii
▫ apar de regulă matinal;
▫ sunt accentuate de sialoreea
concomitentă;
► în faza de esofagită peptică stenozantă
semnele clinice :
● apar uneori relativ rapid;
● o disfagie gravă care devine rapid
completă;
● este urmată de scădere ponderală
importantă;
Diagnostic paraclinic

► Examenul radiologic poate evidenţia:

● pliuri îngroşate specifice unei esofagite;
● chiar ulcer la nivelul esofagului terminal;
● stenoză esofagiană;
● reflux gastroesofagian evidenţiabil:
▫ fie în poziţia Trendelenburg;
▫ fie prin creşterea presiunii
abdominale;
● stopul esofagian din forma stenozantă nu
este însoţit de:

▫ imagine lacunară;
▫ rigiditate;
► Endoscopia
● este examenul paraclinic de elecţie;
● stabileşte diagnosticul;
● poate preleva un fragment pentru un
examen histopatologic;
Clasificarea Los Angeles a ER
Stadiul A – cel puţin o zonă de pierdere de substanţă
(eroziune) < 5 mm
Stadiul B – cel puţin o pierdere de substanţă > 5 mm,
neconfluente
Stadiul C – o pierdere de substanţă extinsă pe 3-4
pliuri, necircumferenţială
Stadiul D – pierdere de substanţă circumferenţială
► Manometria esofagiană
● nu este indispensabilă;
► Determinarea pH-ului din esofagul inferior:
● se foloseşte o sondă numită Zeromatic;
● se provoacă pacientului reflux
gastroesofagian prin:
▫ poziţia aplecat înainte;
▫ manevra Valsalva;
Evoluţie

►în cazul formelor blânde fără tratament

poate avea:
● evoluţie îndelungată;
● de ordinul anilor;
● fără complicaţii majore;
● cele mai frecvente complicaţii sunt:
▫ hemoragiile;
▫ stenozele;
Tratament

► Tratamentul conservator:
● regim igieno-dietetic;
● antihistaminice;
● antispastice;
● tratamentul afecţiunilor ce pot determina
refluxul esofagian:
▫ obezitatea;
▫ bronşita cronică;
▫ ulcerul gastroduodenal;
▫ litiaza biliară;
● tratament dilatator cu bujii;
► Tratamentul chirurgical urmăreşte:

● combaterea refluxului gastric;

● recalibrarea hiatusului esofagian;
● diminuarea factorului clorhidropeptic;
■ ca metode chirurgicale se folosesc:

● refacerea unghiului Hiss;

● fundoplicatura Nissen;
● vagotomie şi piloroplastie;
● în formele stenozante:
▫ rezecţia esogastrică polară superioară;
▫ esofagoplastie;
 Diverticulii esofagieni

● dilataţii sacciforme pornite din circumferinţa

esofagului spre exterior;
+
● comunică cu lumenul acestuia prin
intermediul unui orificiu;
● are aspect de deget de mănuşă;
● mai des întâlniţi în segmentele:
▫ faringoesofagian;
▫ esofagul toracic;
▫ supradiafragmatic;
Etiopatogenie

● afecţiune rară;
● înâlnită mai frecvent la bărbaţi decât la
femei;
● dezvoltată cel mai adesea pe un teren
distonic;
● după momentul apariţiei distingem
diverticuli:
▫ congenitali;
▫ dobândiţi;
● după topografia esofagiană deosebim
diverticuli:

▫ cervicali;
▫ toracali superiori;
▫ mediotoracici;
▫ epifrenici;
▫ cardioesofagieni;
● după modul de formare se descriu două
tipuri de diverticuli:

■ de pulsiune:
● sunt alcătuiţi din:
○ mucoasa
○ submucoasa esofagiană;
● herniază printr-un orificiu al
musculaturii esofagiene;
● orificiul poate fi:
▫ preformat;
▫ neoformat;
 ● apar datorită creşterii presiunii
intraesofagiene;
● se descriu:

▫ diverticulul faringoesofagian Zenker:

 situat pe fata posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene
 se caracterizeaza prin protruzia mucoasei intre fibrele
muschiului cricoesofagian si constrictorul inferior al
faringelui
▫ diverticulul supradiafragmatic = epifrenic;
- apar mai mult la bărbaţi;
- pe partea stângă a esofagului;
■ de tracţiune:

● determinaţi de fenomene inflamatorii de

periesofagită;
● acţionează prin tracţionarea esofagului;
● mai des în porţiunea mijlocie a acestuia;
● realizează aşa numiţii diverticuli
parabronşici;
Clinic

► diverticulii sunt în general asimptomatici

multă vreme;
► devin simtomatici prin una din complicaţiile
lor:
● diverticulită;
● fenomenele de compresiune;
► semnele clinice pot fi la început discrete:
○ parestezii faringoesofagiene;
○ sialoree;

● urmate de instalarea disfagiei:

. înaltă
.pentru diverticulii Zenker
. iniţial capricioasă;

○ pentru cei epifrenici -joasă

► în final disfagia poate să devină totală
=>caşexia bolnavului;

► alte simptome:
● pentru diverticulii epifrenici:
▫ durerile retrosternale;
▫ regurgitaţiile;
● pentru diverticulii Zenker:
▫ tumefacţia pseudofluctuentă
laterocervicală stângă;
▫ garguimente;
▫ fenomene de asfixie;
► diagnosticul se stabileşte pe:
● anamneză;
● examenul fizic;
● examenul radiologic;
● sau/şi pe examenul endoscopic;
Evoluţie

 fără tratament se complică cu:

● diverticulită;
● perforaţie;
● degenerare malignă;
Tratament

► pentru diverticulii de pulsiune

● este de regulă cel chirurgical şi constă
în excizia diverticolului:
▫ pe cale cervicală pentru Zenker;
▫ prin toracotomie pentru cei
epifrenici;
► diverticulii de tracţiune beneficiază în
principal de tratament medicamentos;
 Cardiospasmul

► se mai numeşte:
■ achalazia cardiei;
■ megaesofagul idiopatic;
■ distonia esofagiană;
► leziunea caracteristică este:
○ dilatarea uneori enormă a 2/3 craniale ale
esofagului
○ în timp ce extremitatea distală este subţire;
Etiopatogenie şi epidemiologie

► etiologia necunoscută;
► pare să includă factori:
1.● infecţioşi;
2.● autoimuni;
3.● familiali;
4.● de mediu;
►afecţiunea se întâlneşte la ambele sexe în
procente egale;
►poate să apară în orice moment al vieţii
pacientului;
►un maxim de risc între 30 şi 55-60 de ani;
►au existat mai mule teorii:
■ teoria lui Miculitz = spasm permanent
al cardiei
▫ a dat denumirea de
cardiospasm;
▫ infirmată de absenţa anatomică
a unui sfincter propriu-zis;
■ teoria achalaziei a lui Hurst

▫ lipsă de coordonare- peristaltismul

esofagian/deschiderea cardiei;
▫ cardia se deschide pasiv sub
greutatea coloanei de lichid;
▫ tulburare atribuită unor leziuni ale
sistemului nervos;
▫ un rol deosebit îl are plexul Auerbach;
▫ fapt demonstrat experimental prin:
▪ reproducerea bolii la pisică în urma
lezării acestui plex după injectarea de fenol
în peretele esofagului;
▪ leziunile constatate la nivelul
aceluiaşi plex în boala Chagas descoperită
cel mai frecvent în Brazilia;
Anatomopatologie

Macroscopic
►în stadiul incipient şi perioada de stare:
● dilataţie fusiformă a esofagului supradiafragmatic;
● cardia rămasă în axul esofagului şi îngustată;
● fără fenomene inflamatorii de stenoză;
► în stadiul avansat:
● megadolicoesofagul = dilataţie + alungirea
acestuia;
● se sprijină pe diafragm ca o "şosetă“;
Microscopic

► iniţial:
● hipertrofia fibrelor musculare;
● un important proces inflamator al
mucoasei;
► în stadii avansate:
● ulceraţii ale mucoasei;
Clinic

►debutul poate fi:

 insidios;

sau
 brusc după:

● un şoc emoţional;
● ingestia unui anumit aliment;
► semne clinice tipice:

1■ disfagia care este:

● intermitentă;
● cu intervale neregulate de linişte;
● paradoxală=lichide şi nu pentru
solide;
● poate deveni totală;
● se poate însoţi de:
▫ palpitaţii;
▫ jenă retrosternală;
2■ regurgitaţiile
● apar mult mai târziu decât disfagia;
● au conţinut alimentar;
● în stadiile înaintate ale bolii au miros
fetid, datorită stazei;
3■ durerile retrosternale
4■ pirozisul
● rezistente la tratamentul cu antiacide;
Evoluţie
► este de lungă durată;
► capricioasă;
► se poate complica cu:
● esofagită - manifestată prin:
▫ hemoragii oculte;
▫ disfagie dureroasă;
● infecţii pulmonare - aspiraţia stazei
esofagiene;
● malignizare;
● caşexia;
● perforaţia;
► diagnosticul paraclinic:

■ radiografia toracală simplă

● poate evidenţia un mediastin lărgit;
■ tranzitul esofagian baritat evidenţiază:
♦ în fazele de început:
● esofag dilatat uniform supradiafragmatic;
● segmentul inferior de dimensiuni normale
sau mai mici;
♦ în stadiile avansate:
● mult lichid de stază;
● imagine de "fulgi de zăpadă" sau de
"şosetă" ;
■ examenul endoscopic
● permite diferenţierea de un cancer;
Tratament

► are evoluţie ireversibilă.

► tratamentul igieno - dietetic şi medicamentos
cu rezultate inconstante :
● nitraţi;
● blocanţi de canale de calciu;
► tratamentul dilatator

● utilizează:
♦ sonde pneumatice introduse cu fir ghid;
♦ endoscopul;
♦ bujii;
● rezultate bune:
♦ în 80% din cazuri;
♦ pentru intervale de timp variabile;
● nu rezolvă de fapt afecţiunea de bază;
● reduce stenoza cardială;
● dilataţiile trebuie făcute progresiv deoarece
pot determina:
♦ hemoragie;
♦ perforaţie - cu sau fără mediastinită;
► tratamentul chirurgical;
● imaginat prima dată de Heller în 1913;
● constă în esocardiomiotomia
extramucoasă;
● astăzi îi asociem un mecanism antireflux;
● cea mai des utilizată metodă antireflux este
hemifundoplicaţia;
● în momentul actual se utilizează:
♦ metode miniinvazive
laparoscopice de miotomie;
♦ acompaniate de transiluminare
endoscopică;
 Cancerul esofagian

● este o neoplazie din fericire rară;

● diagnosticul este cel mai adesea tardiv;
● are  un prognostic nefavorabil;
Epidemiologie

● incidenţa creşte cu vârsta;

● se întâlneşte în decada 6-7 de viaţă;
● factorii de risc principali sunt:
♦ alcoolul;
♦ fumatul;
♦ alimentele:
- prea calde,
- prea reci,
- condimentate
- netriturate
● alţi factori de risc incriminaţi sunt:
♦ achalazia;
♦ sindromul Plummer Wilson=asociere:
 anemie feriprivă+stenoză fibroasă esofagiană
înaltă+disfagie;
♦ esofagul Barett = epiteliul columnar metaplaziat
♦ esofagitele cronice
♦ esofagitele de reflux
♦ factorii iritativi locali (la nivelul strâmtorilor
naturale)
Histopatologie

● 80 % sunt carcinoame cu celule scuamoase:

♦ se localizează mai frecvent în primele 2/3
ale esofagului;
● adenocarcinoamele esofagiene:
♦ se localizează mai frecvent în 1/3 inferioară 
a esofagului;
♦ apar pe leziuni de metaplazie
pavimentoasă a esofagului distal:
▫ esofagul Barett
● alte tipuri histopatologice:
♦ sarcoame;
♦ limfoame;
♦ carcinomul adenoid chistic;
Diagnostic clinic

► din păcate in marea majoritate a cazurilor,

diagnosticul este pus tardiv;
► simptome:
■ disfagia;
■ odinofagia;
■ scăderea ponderală - semn de
prognostic nefavorabil;
► leziunile avansate determină semne
legate de invazia structurilor vecine:
● hemoptizie-secundară fistulei esofago-
traheale;
● tuse persistentă;
● melenă ;
● invazie de venă cavă superioară;
Diagnostic paraclinic

 Tranzitul baritat esofagian

● permite evidenţierea formaţiunii tumorale;
 Esofagoscopia
● poate vizualiza direct leziunile;
● permite efectuarea biopsiei;
 Citologia exfoliativă
♦periaj abraziv pe:
▪ sonda esofagiană;
▪ endoscopia esofagiană
 Tomografia computerizată aduce
informaţii suplimentare:
● extensia locală;
● extensia regională;
● metastaze la distanţă:
♦ pulmonare;
♦ hepatice, e.t.c.;
 Ecografia transesofagiană
● completează examenul CT;
● permite o evaluare mai bună a invaziei
parietale;
 Bronhoscopia
● când tumora este situată în 1/3 medie a
esofagului;
● pentru precizarea invaziei traheale;
 Examene de laborator;
 Radiografie toracică;
 Ecografie hepatică;
 Scintigrafie osoasă - în cazul prezenţei
simptomelor;
Stadializarea TNM  -  UICC    ( 1998 )

Clasificarea clinică
T - tumoră primitivă
To - fără semne de tumoră esofagiană
primitivă
Tis - carcinom „in situ”
T1 - tumoră ce invadează:
○ lamina propria;
○ submucoasa;             
T2 - tumoră ce invadează musculatura
proprie;           
T3 - tumoră ce invadează adventicea;          
T4 - tumoră ce
invadează structurile adiacente;
N - ganglioni regionali;

N0 - fără metastaze în ganglionii regionali;

N1 - metastaze în ganglionii regionali;

M - prezenţa metastazelor la distanţă;

M0 - fără prezenţa metastazelor la distanţă;
M1 - cu prezenţa metastazelor la distanţă;
 Pentru tumorile esofagului superior

M1a - metastaze în ganglionii

cervicali
M1b - alte metastaze la distanţă
 Pentru tumorile esofagului toracic mediu

M1a - nu se aplică
M1b - alte metastaze la distanţă sau în ganglionii
nonregionali

 Pentru tumorile esofagului inferior: 

M1a - metastaze  în ganglionii celiaci

M1b - alte metastaze la distanţă
Gruparea pe stadii:

Stadiul 0 Tis N0 M0                 

Stadiul I         T1 N0 M0
Stadiul IIA    T2-3 N0 M0
Stadiul IIB      T1-2 N1 M0
Stadiul III      T3 N1 M0
                       T4 orice N M0
Stadiul IV orice T orice N M1
Stadiul IVA orice T orice N M1a
Stadiul IVB orice T orice N M1b
Diagnosticul diferenţial

► se face cu:
● tumorile benigne esofagiene;
● stenoza esofagiană benignă;
● stenoza esofagiană postcaustică;
● achalazia;
Evoluţie şi complicaţii

► Extinderea cancerului se face:

■ pe cale limfatică-
●în ganglionii regionali;
■ prin contiguitate- afectând organele
mediastinale:
●trahee;
●bronhii;
●coloană vertebrală;
●pericard;
●diafragmă;
■ pe cale hematogenă în:

● plămân;
● ficat;
● suprarenale;
Tratament

► Tratamentul chirurgical
● indicat în boala localizată;
● se poate practica esofagectomie:
♦ transtoracică;
♦ transhiatală;
● refacerea tranzitului prin una din
metodele de esofagoplastie cunoscute;
► Radioterapia

● se poate administra:
▪ preoperator;
▪ postoperator;
▪ tratament unic- când există
contraindicaţii pentru intervenţia
chirurgicală:
 vârstă avansată;
 comorbidităţi;
 indice de performanţă scăzut;
● carcinomul esofagian are o mare
radiosensibilitate;
● în stadiile avansate scopul
tratamentului este paleaţia; 
● se pot controla prin radioterapie
simptome cum sunt:
▪ disfagia;
▪ durerea;
► Chimioterapia

● poate fi administrată:
▪ preoperator-îmbunătăţeşte rata
rezecabilităţii;
▪ concomitent-în stadiile avansate
● citostaticele utilizate în cancerul de
esofag sunt:
▪ cisplatin;
▪ taxol;
▪ 5-florouracil;
Prognostic

►supravieţuirea la 5 ani este însă de numai

12%;
►prognosticul cancerului esofagian este
foarte grav;
►prognosticul depinde de:
● dimensiunile tumorii;
● localizare;
● profunzimea invaziei tumorale;
● statusul ganglionilor regionali;
● prezenţa metastazelor la distanţă;
● scăderea ponderală;