SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR

RAPEL ANATOMIC

FIZIOLOGIE RENALA
Filtrare simpla Reabsorptie selectiva si pasiva Excretie

Cuprins


   

Anamneza: Anamneza: Vrsta, AHC, APP Simptome: Simptome: durere, tulbur ri de mic iune Examen obiectiv general: st general ,tegumente, es.cel. sc general: Examenul obiectiv al aparatului urinar Examenul urinii : - macroscopic (volum, culoare, miros) - microscopic (hematii, leucocite, celule epiteliale, cilindrii, cristale) - fizico chimic (pH, densitate, proteinurie, piurie, glicozurie, cetonurie bilirubinurie, UBG) - bacteriologic- urocultura bacteriologic-

Cuprins


Explor ri func ionale renale - Snge : uree, creatinina, acid uric, electroli i - Urin : densitate, pH, electroli i, clearence Alte explor ri - Radiografia renal simpl - Urografia - Ecografia - CT, RM - Angiografia - Scintigrafia renal - Endoscopia c ilor urinare - Punc ia biopsie renal

La na tere- malforma ii: hipospadias,epispadias, terefimoza Copii mici- boli ereditare (sdr Fanconi) micitumora Wilms Copil rie GNac poststreptococic sdr de jonc iune Pubertate uretrite, rinichi polichistic Adult litiaza, infec ii urinare Vrstnici adenom de prostat , tumori

Vrsta

  

AHC


Ereditare : hipoplazie renal , agenezia renal , rinichi polichistic

Predispozi ii : litiaza urinar

Antecedente personale patologice



    

Boli infec ioase acute: scarlatina, angina cu acute: streptococ grup A, RAA, erizipel, endocardita, leptospiroza Infec ii cronice de focar: ORL, bronhopulmonare, focar: osteoosteo-articulare Consum cronic de analgezice: AINS, analgezice: paracetamol Boli metabolice: DZ, guta metabolice: Boli cardiovasc: HTA, ATS cardiovasc: Colagenoze : LES, vasculite

Simptome
 Durerea  Tulbur

ri de mic iune

Durerea
1. !!! Colica renal  distensia brusc a bazinetului i calicelor datorat obstru rii ureterului cu Calcul Cheag de snge, dop de cazeum, sfacel tisular  Caractere semiologice Localizare Caracter Intensitate Iradiere Durat Cond de apari ie Cond de dispari ie Simptome de acompaniament

Durerea
2. Durerea lombar difuz  nefropatii uni sau bilaterale bilaterale 3. Durerea hipogastric cistite acute, cronice, litiaz vezicular , reten ie de urin 4. Durerea pelviperineal uretrite, prostatite retrite,

Tulbur ri de mic iune

1. Polakiuria = cre terea frecven ei mic iunilor
>3-5/24h, >3-5/24h, volum urinar redus  Reducerea complian ei vezicii urinare Inflama ii, scleroz parietal , infiltra ie tumoral , fibroz pelvin etc.  Obstruc ia jonc iunii uretrovezicale adenom prostat , inflama ii locale sau regionale Polakiuria nocturn DD nicturia

Tulbur ri de mic iune

2. Disuria - senza ia de eliminare dificil a urinii +/durere  ini ial prostatite  terminal (dup ncheierea actului mic ional)ional)cistite  pe tot parcursul- uretrite parcursul

Modific ri ale jetului urinar



patologia uretrala si  deformat (n spiral , bifid)prostatic calculi  oprire brusc inflama ii: uretrite, prostatite Tenesm vezical tumori: adenomprostat !

presiune (jet slab),

Tulbur ri de mic iune

3. Reten ia urinar incapacitatea de golire a VU printr-o mic iune normal glob vezical DD ! Oligoanurie Acut /cronic


obstruc ia uretral adenom sau neoplasm prostatic, stricturi, calculi, stricturi, tumori invadante, compresii exterioare - adenopatii, tumori rectale

tulburarea reflexului mic ional disectazia colului vezical, leziuni medulare, st ri toxice sau infec ioase grave, interven ii chirurgicale abdominale

Tulbur ri de mic iune

4. Incontinen a urinar sau enurezis Pierderea controlului sfincterian vezical Con tient/incon tient permanent sau ocazional (tuse, rs, ridicare de greut i)


vezicale insuficien a sistemului sfincterian - sarcin , > na teri, interven ii pe micul bazin, inflama ii locale grave;

neurologice leziuni ale neuronului motor central, medulare, nervului ru inos;

psihiatrice psihoze, neuroza isteric ;

Examen obiectiv general

ATITUDINEA, STAREA PSIHIC colic , IRC Sincopa mic ional TEGUMENTE  Paloare anemie  Uremie: - brun-cenusii, palide, escoriatii, uscate, uremide Uremie: brun( chiciura uremic ) - depozit brun pe fata dorsala a limbii EDEM  Alb, moale  Bilateral, simetric  Initial palpebral, facial, retromaleolar  Tendinta de propagare ascendenta TESUT MUSCULAR SI ADIPOS  Redus in IRC  Crampe, fasciculatii musculare

APARAT RESPIRATOR  Uremie: halena, respiratie acidotica, tuse si expectoratie  Sindrom nefrotic: transudat pleural AP. CARDIO-VASCULAR CARDIO Tulbur ri de ritm si conducere ( HTA, uremie)  Pericardita uremic  Suflu sistolic abdominal cu iradiere lombara - stenoza arter renal AP. DIGESTIV  Uremie: stomatite, faringita, inapeten , v rs turi, dureri epigastrice SITEMUL NERVOS  Encefalopatie uremic : cefalee, insomnie, tulbur ri psihice i senzoriale  Contracturi, fasciculatii, convulsii

Examen obiectiv general

INSPEC IE  Cicatrice postoperatorie  Eritem, c ldur , tumefiere dureroas = proces supurativ perinefritic  Bomb ri lombare, hipogastru PALPAREA  Rinichi m rit unilateral: hidronefroza, pionefroza, tumori  Nefromegalie bilaterala: polichistoza renala  Ptoza renala PERCU IA  Manevra Giordano: durere in fenomene inflamatorii, litiaza, staza urinara AUSCULTA IA  Suflu sistolic de-a lungul axului aortic si paraombilical de- ateromatoza aortica - stenoza art renale

Examenul ap. reno-urinar reno-

EXPLORAREA RENO-URINARA RENO Examenul

de urin  Explorarea func ional renal  Explorarea metabolismului hidroelectrolitic  Explorarea echilibrului acido-bazic acido Explorarea imunologic  Explorarea imagistic  Explorarea endoscopic  Biopsia renal

EXAMENUL URINII
I. Examenul macroscopic 1.Volumul urinar (diureza) 2. Culoare i aspectul 3. Mirosul

EXAMENUL URINII
II. Examenul fizico chimic 1. pH-ul pH2. densitatea 3. proteinuria 4. piuria 5. glicozuria 6. cetonuria 7. bilirubinuria 8. urobilinogenuria

EXAMENUL URINII
III. Examenul microscopic (sedimentul urinar) 1. hematii 2. leucocite 3. celule epiteliale 4. cilindrii 5. cristale IV. Examenul bacteriologic (urocultura)

EXPLORAREA FUNC IONAL

I. Plasmatice 1. Uree 2. Creatinina 3. Acid uric 4. Electroli i II. Urinare 1. densitate 2. pH 3. electroli i 4. clearence

EXPLORAREA IMAGISTIC
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

RGR renal simpl Urografia iv, urografia ascend. CT RM Angiografia Scintigrafia Ecografia

EXAMENUL URINII- diureza URINII1. Poliuria > 2000 ml/24 h

 

cre terea FG i/sau sc derea reabsorb iei tubulare Cauze (poliuria permanent ): ):
IRC de orice cauza in faza compensata IRA in faza de reluare a diurezei

DD poliuria ocazional !:
! fiziologic (ingerare de lichide, alimente diuretice: alcool, pepene, ceai, cafea, dup emo ii, dup frig); ! patologic (dup evenimente acute: crize de angin pectoral , tulbur ri de ritm, colic renal ; dup medicamente diuretice, cardiotonice)

EXAMENUL URINII- diureza URINII2. Oliguria < 500 (1000)ml/24h  reducerea FG, cresterea reabsorb iei tubulare i/sau obstruc ia ureteral  Cauze:
IRA de orice cauz IRC n stadiul tardiv de decompensare Glomerulonefrite acute sau cronice, nefropati interstitiale sau tubulare


DD oliguria fiziologic !:
! neingerare de lichide, transpiratii abundente, diaree, etc

EXAMENUL URINII- diureza URINII3. Anuria < 50 ml/24h  ncetarea form rii urinii renal (anurie secretorie) sau secretorie) excretorie) imposibilitatea dren rii urinii (anurie excretorie)  Urina lipse te n VU  Cauze:
IRA de orice cauz
  

Prerenal Renal Postrenal

IRC n stadiul tardiv de decompensare Glomerulonefrite acute sau cronice, nefropati interstitiale sau tubulare

DD :! Globul vezical 4. Nicturia IC, IRC, HTA, consum de lichide seara



EXAMENUL URINII- culoarea i URINIIaspectul



Limpede, transparent , galben deschis 1.Ro ie: hematurie, hemoglobinurie, mioglobinurie 1.Ro ie: 2. Brun nchis , neagr - melanurie, alcaptonurie, metronidazol 3. G Galben verzuie, brun , ca berea coluric ictere hepatice i posthepatice 4. Portocaliu - medicamente (nitrofurantoin, rifampicin , sulfasalazin ) 5. Tulbure: piurie, lipidurie Tulbure: piurie,

Hematurie macroscopic

Hemoglobinurie, mioglobinurie

Alcaptonurie

EXAMENUL URINII- mirosul URINII

Fad, discret 1. Hidrogen sulfurat: consum exagerat de hrean, usturoi 2. Fetid, amoniacal: infec ii urinare amoniacal: 3. Acetona: DZ cu acidocetoza Acetona:

Ex. Fizico chimic

Densitatea Osmolaritatea pH Urobilinogen Glucoza Proteine Sange 1015 10151022 (1003-1035) (10038001.200 mOsm/l (nr. mol. 800 dizolvate in 1 litru solvent) 56 (4,5 (4,58) absent absenta absente absent

1. Densitate, osmolaritate
Densitate 1004 1008 1011 1017 1024 1026 1035 Osmolaritate (mOsm/1000 ml) 100 200 300 500 800 1200

    

Subizostenurie Izostenurie Hipostenurie Eustenurie Hiperstenurie

mari varia ii fiziologice - diet , hidratare, vrst ; - ! o singur determinare insuficient - exc. > 1024 rinichiul concentreaz - DMS - densitatea mic iuni separate Hiperstenurie > 1024 - glomerulonefrite, sindroame nefrotice, DZ, etc. corectat ! Hipostenurie < 1024 - IRC compensat i decompensat ; pielonefrite cronice, tubulopatii; HTA, vrstnici; Izostenurie sau subizostenurie < 1011 - IRA, IRC uremic ;

2. pH-ul pH4,5 4,5-8

 Urina

alcalin (7,5-8) alcaloza metabolic , (7,5-8) dup v rs turi, infec ii, regim vegetarian  Urina acid (sub 5)- acidoza diabetic , IRC 5)decompensat , dup efort excesiv

3. Proteinuria
Dozabil peste 50 mg/dl - Fiziologic sub 150 mg/24 ore  Pasager - de efort, ortostatism, staz (IC) din boli efort, ortostatism, febrile  Patologic (permanent ) Prerenal GM < 70.000 d - mielom multiplu, (proteina Bence Jones), pancreatit acut (amilazurie), hemoliz (hemoglobinurie), rabdomioliz (mioglobinurie)

3.Proteinuria
Renal Glomerular :  proteine plasmatice, GM mare > 70.000 d, i albumine i globuline;  Selectiv /neselectiv  in glomerulonefrite; sindroame nefrotice > 3,5 g/zi Tubulare  sc derea capacit ii de reabsorb ie tubular a proteinelor cu GM mic (< 70.000); lizozimul, 2 microglobulina;  nefropatii tubulointersti iale

4. Piuria
 Piuria

puroi  aspect tulbure  leucociturie sediment



pielonefrit , pionefroz , abces renal, TBC; cistite; uretrit , prostatit ; Proba celor 3 pahare uretr ini ial, vezic tardiv, rinichi toate paharele Cauze extrarenale: fistulizarea unor colec ii din vecin tate

5. Glicozuria


glucoz  Hiperglicemie: diabet zaharat (valori serice > 180 mg%)- dep it capacitatea de reabsorb ie tubular a glucozei  Normoglicemie: diabet renal - sc derea capacit ii de reabsorb ie tubular a glucozei Pasager alimenta ie, stress, sarcin , febr

6. Cetonuria
 corpi
-

cetonici

DZ V rs turi repetate Alcool

7. Bilirubinuria, urobilinogenuria
urina coluric  UBG urina ro ie portocalie - Icter hepatic i posthepatic Bilirubina Bilirubina-

Ex. microscopic al sedimentului urinar



cel. epiteliale leucocite hematii cilindrii cilindrii bacterii Structuri neorganizate organice (acid uric) anorganice (oxalati, fosfati, carbonati)

Structuri organizate

 

normal: normal: absente sau 1-2/ cmp microscopic 1- c substrat organic ! (1Tipuri hematurie microscopic (1-3 hematii/cmp) - hematurie macroscopic - permanent sau intermitent izolat sau nso it de alte manifest ri ini ial (cervico-prostatic ), terminal (vezical ), (cervicototal (renal ) proba celor 3 pahare  Cauze glomerulonefrita litiaza tumori tbc necroza corticala sau papilar malforma ii boli generale: vasculite, hemopatii, nefroangioscleroze, tratament cu anticoagulante

1. Hematii

2. Leucocite


Leucocite normal: 1-2/ camp microscopic 1 cre teri: infec ii, inflama ii,hemoragie, contaminare leucociturie + bacteriene = infectie urinar leucociturie + uroculturi negative = tbc renal leucociturie + hematurie = nefropatie lupic

3. Cilindrii


mulaje ale tubilor renali forma i din precipitarea unor proteine !! Afec iune la nivel renal i nu n c ile urinare inferioare  Hialini: normal (flux urinar redus - efort, febr , anestezie; ); glomerulonefrite, nefroangioscleroz ;  Hematici : GN  Leucocitari: PN  Epiteliali : nefropatii tubulare acute, sdr nefrotice  Cero i: IRC avansat , amiloidoza renal ;  Granulo i: n boli renale asoc. cu proteinurie ( glomerulonefrite acute i cronice, sindrom nefrotic)  Gr so i:Sindroame nefrotice  Pigmentari: ro u bruni (Hb, Mb); brun g lbui (BR)

Cilindrii hematici

Cilindrii cero i

Cilindrii granulo i

47

Cilindrii hialini

Cilindrii leucocitari
48

4. Cristale
Apar i la persoane normale alimenta ie, diurez , pH urinar  Litiaz renal - cantitate mare !  Acid uric : - Hiperuricemie primar (gut ) sau secundar (leucoze, limfoame, boli cutanate extinse, medicamente uricosurice, alimenta ie)


Oxalat de calciu: - oxalurie, consum excesiv ciocolat , spanac, sfecl , cacao, cafea, ceai, etc;

4. Cristale


Fosfatice: - Infec ii urinare

Colesterol: Hipercolesterolemie familial , consum excesiv gr simi animale, sindroame nefrotice;

EXPLORAREA FUNC IONAL RENAL

Indirect : concentra ia seric a produselor de catabolism proteic (uree, creatinina, acid uric) - Explorarea mecanismului de dilu ie i concentrare (densimetria) densimetrie frac ionat /24 ore DMS (hipoto/hipertonie) proba de concentra ie la 4 ore, aport 500 ml => => diureza 800 ml, densitate > 1024 1024
-

- Filtratul glomerular = clearence-ul creatininei endogene ( b = 135 +/- 35 ml/min; femei 115 +/- 25 ml/min)

Ureea - 20-40 mg% (50% din produ ii azota i ai 20sngelui; n IR - 90%)  o = azotemie - q FG < 50%  orice boal renal cu oligurie (f r semnifica ie de IR) glomerulonefrit acut difuz ;

   

oo IRA - cu 20-30 mg% pe zi 20o IRC compensat "fix " 80 -100mg%; oo IRC decompensat > 300 mg%; cauze extrarenale metabolice: alimenta ie hiperproteic , hipercatabolice - febr , infec ii, HDS, medicamente: CS, propranolol, tetracicline, diuretice, v rs turi; vasculare: colaps - hipovolemie, hTA, ICC cu debit mic

Creatinina - 0,8-1,2 mg% 0,8 o creatininei - q FG < 50%  oorice boal renal oo IRA - cu 2-3 mg% pe zi 2 o IRC compensat "fix " 3 mg%; oo IRC decompensat > 10 mg%; cauze extrarenale : miopatii hipertrofice Acidul uric - 4-6 mg%  boli renale cu IR - semn precoce, cre te naintea ureei  !!! cauze extrarenale : gut primar , alimenta ie bogat n nucleoproteine, secundar prolifer rilor maligne, boli cutanate extinse;

Electroli i  Na - 135-140 mEq/l - scade 135 K - 3,5 - 4 mEq/l- cre te mEq/l Cl - 105-115 mEq/l 105 Mai ales n tubulopatii, nefropatii intersti iale, IR , factori extrarenali (aport, pierderi) extrarenali Explorarea echilibrului acido-bazic acidoAcidoza = sc derea ph-ului sanguin sub 7,35 phAlcaloza = cre terea ph-ului sanguin peste 7,35 phAcidoza metabolic incapacitatea rinichiului de a excreta acizi (ex: insuficien a renal ) pierderea de baze (acidoze tubulare) Explorarea imunologic - complexe imune circulante - Sistemul complementului (C3 sc zut) - Ac anti membran bazal glomerular

Rgr abdominal simpl

Calcul RD

55

Urografie Urografie iv

56

Dilatare bazinetal i ureteral stg.

57

URIV

Urografie retrograd

59

Ecografie Doppler Ecograf

Calcul

Ecografie Ecografie

HN

61

Chist RD

62

ECO

ECO

CT

Calcul ureteral stg

Chist

Rinichi polichistici

66

RM

Scintigrafia renal Scintigrafia

68

Arteriografia Arteriografia renal

-

Stenoz art renal

69

Angio CT renal

70

Angio - RM

71

Endoscopie

72

Biopsie renal

73