Decondiționarea și scăderea toleranței la

efort: rolul reabilitării pulmonare

KT. Dr. Crișan Alexandru
Prof. Dr. Oancea Cristian
 Sindromul de decondiționare
Sindromul de decondiționare se referă la modificarea structurii și funcției mușchilor
corpului din cauza inactivității. Acest sindrom apare de obicei la pacienții cu BPOC și
are trei faze:
1.Decondiționare ușoară: aceasta afectează exercițiul normal în care un pacient va
avea dispnee și oboseală după ce a făcut unele exerciții, inclusiv mersul cu bicicleta,
sau înot.
2. Decondiționare moderată: aceasta afectează activitățile zilnice, inclusiv mersul pe
jos, cumpărăturile și ridicarea unor bunuri.
3.Decondiționarea severă: în această stare, pacientul nu poate face nicio activitate și
doar stă întins pe patul de spital.
Sindromul de deconditionare este un cerc vicios care apare progresiv. Cu cât
perioada de inactivitate este mai lungă, cu atât decondiționarea va fi mai severă și
cu atât va dura mai mult pentru a reveni la nivelul anterior de funcționare.
În general, trei mecanisme de bază contribuie la sindromul de decondiționare în
BPOC:
1.Există un dezechilibru între oxigenul distribuit împreună cu mușchii sistemici și
respiratori și cantitatea de oxigen servită.
2.Disfuncțiile musculare includ o modificare structurală și funcțională a mușchilor
respiratori și mușchii membrelor
3.Dezechilibrul dintre capacitatea de ventilație și cantitatea de ventilație necesară
pentru desfășurarea activităților zilnice
Perturbarea capacității de efort poate avea ca rezultat mai degrabă o manifestare
sistemică decât una pulmonară.
Inflamația sistemică, hipoxia și sindromul de decondiționare sunt cauzate de atrofia
musculară și pierderea funcțiilor musculare.

Atrofie musculară și
pierderea funcțiilor
musculare

Inflamație sistemică Hipoxie Sindrom de

decondiționare
Limitarea ventilatorie și scăderea toleranței la efort la pacienții cu BPOC

Capacitatea de ventilație este redusă la

pacienții cu BPOC și este astfel insuficientă
pentru a se potrivi cu cerințele ventilatorii și
1. ↑ rezistenței căilor
respiratorii volumul de muncă crescut. O astfel de
2. ↑ PEEP intrinsecă nepotrivire duce la senzații intense de
3. ↑ VE
• ↑ VD/VT dispnee.
• ↓PaO2
• ↓pH

1. Recul pulmonar redus

2. Îngustarea căilor
respiratorii ↑ Cererii de ventilație/sarcinii de muncă
3. Creșterea rezistenței
căilor respiratorii
4. Limitare rexpiratorie
5. Hiperinflație dinamică

↓ Capacității ventilatorii
 Fiziopatologia în BPOC

1. Disfuncția mușchilor scheletici

 Disfuncția mușchilor scheletici, care este afectată de performanța mușchilor scheletici (forța și
rezistența) și structura (dimensiunea fibrelor, distribuția tipului de fibre, densitatea capilară și
capacitatea metabolică), datorită decondiționării duce la o activitate mai mică la pacienții cu
BPOC.
 În plus, mediatorii inflamatori sistemici, care pot afecta profund funcția mușchilor scheletici,
sunt crescuți în mod persistent în bolile pulmonare cronice, accelerând astfel degradarea
proteinelor musculare.
2. Schimbarea tipului de fibră
 La pacienții cu BPOC, proporția de fibre de tip I este mai mică decât la persoanele sănătoase și
este însoțită de o creștere a fibrelor de tip IIb, care ar putea fi un factor important în creșterea
oboselii mușchilor picioarelor și a rezistenței reduse.
 Fiziopatologia în BPOC

3. Atrofia fibrelor musculare

 Atrofia fibrelor musculare este o afectare sistemică majoră în BPOC. Mușchii respiratori și ale
membrelor sunt de obicei afectați la acești pacienți, contribuind astfel la afectarea funcției
musculare, la o capacitate scăzută de exercițiu și la o stare de sănătate redusă.
4. Hiperinflația
 O caracteristică critică a pacienților cu BPOC este hiperinflația, care apare fie în repaus
(hiperinflație statică), fie în timpul efortului (hiperinflație dinamică).
 Hiperinflația statică este o scădere a reculului elastic interior al plămânilor fără modificări ale
proprietăților elastice în peretele toracic datorită emfizemului pulmonar.
 Hiperinflația dinamică este definită ca o creștere a capacității reziduale funcționale (FRC) sau a
volumului pulmonar final expirator (EELV) peste valoarea de repaus în perioadele de forțe
dinamice, cum ar fi exercițiul.
 Intoleranța la efort în BPOC

 La pacienții cu BPOC, intoleranța la efort implică anomalii mecanice respiratorii, ale schimbului
de gaze pulmonare, hemodinamice și ale mușchilor periferici care interferează cu sistemul
normal (ventilație, schimb de gaze, flux sanguin, hemoglobină, transport muscular de O 2/CO2 și
utilizarea O2/producția de CO2) de care depinde exercițiul, prevenind astfel transferul adecvat de
oxigen din atmosferă către și/sau utilizarea oxigenului de către mitocondrii.

 Astfel de anomalii pot apărea în consecință din următoarele motive:

I. Capacitate ventilatorie limitată pentru a satisface necesarul de ventilație
II. Dezechilibru între necesarul ridicat de sânge/oxigen al mușchilor locomotori și/sau respiratori și
aportul limitat de sânge/oxigen la acești mușchi
III. Disfuncție/slăbiciune și utilizarea redusă a oxigenului la nivelul muschilor periferici
 Reabilitarea pulmonară

 American Thoracic Society (ATS) și European Respiratory Society (ERS) definesc reabilitarea
pulmonară ca „o intervenție cuprinzătoare bazată pe o evaluare amănunțită a pacientului,
urmată de terapii adaptate pacientului, care includ, dar nu se limitează la, exerciții fizice,
educație și schimbarea comportamentului, menite să îmbunătățească starea fizică și psihologică
a persoanelor cu boli respiratorii cronice și să promoveze aderarea pe termen lung a
comportamentelor de îmbunătățire a sănătății”.

 Deși reabilitarea pulmonară nu are un efect direct asupra tulburărilor fiziologice ale funcției
pulmonare, ea oferă cele mai mari îmbunătățiri în ameliorarea dispneei, creșterea toleranței la
efort și îmbunătățirea calității vieții legate de sănătate dintre orice intervenție disponibilă pentru
pacienții cu boli respiratorii cronice.

 Beneficiile reabilitării pulmonare rezultă dintr-o scădere a efectelor negative ale comorbidităților
(de exemplu, decondiționarea fizică rezultată din comportamentul sedentar și reducerea
anxietății și depresiei) și din creșterea autoeficacității (de exemplu, recunoașterea precoce și
tratamentul adecvat al exacerbării BPOC).
 Reabilitarea pulmonară
Principalele obiective ale reabilitării pulmonare sunt:
Menținerea autonomiei pacientului
Prevenirea complicațiilor
Promovarea funcționării fizice
Restabilirea încrederii în sine
Creșterea satisfacției în viață și ajutarea pacienților să revină în societate.

Beneficiile reabilitării pulmonare

Reduce numărul de spitalizări
Reduce numărul de vizite neprogramate la spital
Îmbunătățește capacitatea de efort
Reduce simptomele de dispnee și disconfort la membrele inferioare
Îmbunătățește forța și rezistența mușchilor membrelor
Îmbunătățește calitatea vieții legate de sănătate
Îmbunătățește capacitatea funcțională (de exemplu, activități din viața de zi cu zi)
Îmbunătățește funcția emoțională
Crește autoeficacitate
Are potențial pentru creșterea nivelului zilnic de activitate fizică
Componentele și obiectivele RP - altele decât exercițiul fizic
 Rolul reabilitării pulmonare – activitatea fizică

 Activitatea fizică este un comportament complex influențat de o combinație de factori

individuali, socioculturali și de mediu. Activitatea fizică poate fi caracterizat prin tip, intensitate,
durată, tipare, rutine și simptome legate de activitate.
 Tipurile de activitate fizică includ, dar nu se limitează la, timpul liber, activitățile casnice și
ocupaționale.

Activitatea fizică în BPOC

 Pacienții cu BPOC au niveluri semnificativ mai scăzute de activitate fizică zilnică în comparație cu
subiecții de control sănătoși; ei petrec mult mai puțin timp pe jos, merg la o intensitate mai mică
decât omologii lor sănătoși și majoritatea nu îndeplinesc recomandările actuale pentru nivelurile
de activitate fizică.
 Inactivitatea fizică nu este doar o caracteristică a BPOC în stadii avansate; aceasta este deja
redusă inclusiv la subiecții cu un nou diagnostic bazat pe spirometrie de BPOC ușoară sau
moderată, chiar înainte de debutul dificultății respiratorii.
Rolul reabilitării pulmonare – activitatea fizică

Componentele unui program cuprinzător de reabilitare pulmonară

(dreptunghiuri albastre) au un efect pozitiv direct asupra
cunoștințelor specifice bolii și abilităților de gestionare a bolii, prin
îmbunătățirea caracteristicilor extrapulmonare fizice și psihologice
ale pacienților cu BPOC (dreptunghiuri galbene) sau prin
intermediul reducerii hiperinflației dinamice (dreptunghi roșu).

Aceste efecte pozitive se traduc si printr-o auto-eficacitate mai

mare. Creșterea autoeficacității va induce o schimbare a
comportamentului și, la rândul său, o creștere a timpului în
activitățile fizice de intensitate ușoară și viața activă.

Viața activă va reduce riscul de exacerbări și/sau spitalizări

(dreptunghi alb). Îmbunătățirea caracteristicilor extrapulmonare
fizice și psihologice, renunțarea la fumat și optimizarea terapiei
farmacologice vor avea, de asemenea, un impact direct asupra
exacerbărilor și/sau internărilor.
 Programul de exerciții fizice

 Prescrierea exercițiilor necesită cunoștințe și experiență pentru a interpreta și utiliza elementele

evaluării, pentru a planifica un program de exerciții în siguranță, provocator și adaptat, cu
obiective clare și o progresie adecvată pentru a optimiza beneficiile.
 Exercițiile trebuie să țină cont de limitările respiratorii și musculare, precum și de indicațiile și
contraindicațiile pentru efort, de medicație, și de comorbiditățile și preferințele particulare ale
fiecărui pacient.
 Pentru a fi bun un program trebuie să fie:
Încălzire
 Acceptată de pacient
 Sigur
Antrenament Modalitate
 Cu un țel bine determinat
aerobic
 Individualizat (preferințele pacienților, comorbidități) Durată
Antrenament
Intensitate
forță
Frecvență
Revenire,
stretching,
echilibru Progresie

Timp liber
 Metode de evaluare a exercițiilor fizice

 Evaluarea pacienților și a rezultatelor programului este un element crucial al unui program de

reabilitare pulmonară. Înainte de începerea programului de RP, kinetoterapeuții ar trebui să
evalueze starea pacienților, inclusiv simptomele, rezistența și forța, calitatea vieții legate de
sănătate și așa mai departe.

 Evaluarea simptomelor

Abrevieri: MCID - diferență minimă importantă clinic; mMRC - Consiliul de Cercetare Medicală modificat; VAS - scară vizuală analogică; NRS - Scala de evaluare
numerică; BDI - indicele de dispnee de bază; TDI - Indicele dispnee de tranziție; OCD - diagrama costului oxigenului.
 Metode de evaluare a exercițiilor fizice

 Evaluarea pacienților și a rezultatelor programului este un element crucial al unui program de

reabilitare pulmonară. Înainte de începerea programului de RP, kinetoterapeuții ar trebui să
evalueze starea pacienților, inclusiv simptomele, rezistența și forța, calitatea vieții legate de
sănătate și așa mai departe.

 Evaluarea simptomelor

Abrevieri: MCID - diferență minimă importantă clinic; mMRC - Consiliul de Cercetare Medicală modificat; VAS - scară vizuală analogică; NRS - Scala de evaluare
numerică; BDI - indicele de dispnee de bază; TDI - Indicele dispnee de tranziție; OCD - diagrama costului oxigenului.
 Metode de evaluare a exercițiilor fizice

 Evaluarea anduranței
În general, cea mai comună metodă folosită pentru a calcula rezistența este prin mers. Testele cele
mai des folosite sunt: testul de mers de 6 minute (6MWT), testul de mers cu navetă
incrementală (ISWT) și testul de mers cu navetă de anduranță (ESWT).

Abrevieri: MCID - diferență minimă importantă clinic; 6MWT - test de mers de 6 minute; ISWT - test de mers cu navetă incrementală ; ESWT - testul de mers cu
navetă de anduranță; 4MGS - viteza de mers de 4 metri; 6MST - test stepper de 6 minute; STST - test sit-to-stand; CPET - test de efort cardiopulmonar.
 Metode de evaluare a exercițiilor fizice

 Evaluarea forței
Forța prezintă scăderi marcate la pacienții cu BPOC, în special la pacienții severi. Este necesar să se
identifice slăbiciunea mușchilor periferici (inclusiv forța membrelor și a musculaturii respiratorii)
înainte și după RP pentru a prescrie sarcini adecvate de antrenamente de rezistență.

Abrevieri: LNN - limita inferioară a normalului; MMT - Testare musculară manuală; 1RM – 1repetare maximală; MIP - presiune inspiratorie maximă; MEP - presiunea expiratorie
maxima; ES - stimulare electrică transcutanată; CMS - stimulare magnetică cervicală.
 Metode de evaluare a exercițiilor fizice

 Evaluarea calității vieții

Abrevieri: SGRQ - St George’s Respiratory Questionnaire; CCQ - Chestionar clinic BPOC; CAT – COPD assessment test; CRQ - Chronic Respiratory Questionnaire; BODE - indicele de
masă corporală, obstrucția fluxului de aer, dispneea și capacitatea de efort.
 Modele de antrenamente
Tip de exercițiu Intensitate Frecvență Timp Considerații speciale

Aerobic • 3-4 scala Borg • 3-5 zile/săpt. • 30-60 min/sedință • Monitorizarea stării luând în considerare
•M. inferioare: mers • Dispnee: 3-4 scala Borg • 1-2 sedințe/zi • Mai scurt dacă sunt > 1 modificare aexercițiului în caz de
(bandă sau pe jos), • 40-60% capacitatea sesiune/zi exacerbare
bicicletă maximă pe bicicletă • Exerciții cu intervale mai • Ajustarea intensității pentru
•M. superioare: • 80% din TM6 viteză pe scurte dacă nu poate finaliza angină/ischemie, instabilitate
ergometrie, terapie bandă exercițiul continuu. hemodinamică
ocupațională • Abordarea antrenamentului • Monitorizarea regulată a dispneei și a SpO 2.
în circuit folosind circuite de Exercițiile pentru m. superioare pot provoca
4-6 minute pentru diferite dispnee mai mare
exerciții pentru ale m. • În funcție de simptome, se întrerup
superioare și a corpului exercițiile pentru SpO2≤85%. Se poate relua
efortul când SpO2≥90%.
Rezistență • 30-40% din 1RM (m. • 2-3 zile/săpt. • 10-20 min/zi • Evitarea manevrei valsava
•Aparate/greutăți libere superioare); 50-60% din • 8-10 exerciții (grupe • Se pot efectua antrenamente în circuit
•Greutatea corporală 1RM (m. inferioare) musculare majore), 10-15 • Schimbările în forța musculară se pot evalua
• Sau 8-15 repetări cu repetări cu dinamometrul.
greutate confortabilă • Se pot efectua la începutul sau spre sfârșitul
antrenamentului
Flexibilitate • 3-5 zile/săpt. • 3-5 zile/săpt. 30-60 sec./fiecare grupă • Se pot efectua la începutul sau sfârșitul
musculară antrenamentului

Electrostimulare • Maxim tolerabil • 4 la 7 zile/săpt. 15-30 min/ședință • Este prescris numai persoanelor cu boală
neuromusculară • 1-2 ședințe/zi severă și care nu pot efectua exerciții cu
greutate datorită dispneei severe. Cel mai
frecvent se aplică la cvadriceps. Frecvența
de stimulare este stabilită în mod obișnuit
între 35 și 50 Hz.
 Tehnologia digitală este viitorul pneumologiei

 În 2019, Food and Drug Administration (FDA) a aprobat primul inhalator inteligent, care măsoară
și evaluează funcția respiratorie. Aparatul avertizează pacientul și/sau medicul dacă vreunul
dintre parametri se abate de la valorile normale și avertizează pacienții să-și ia medicația în mod
regulat.
 În viitor, se așteaptă ca alți senzori plasați în îmbrăcăminte să măsoare fracția de oxid nitric
expirat, activitatea fizică sau poluarea mediului și să monitorizeze parametrii fiziologici.
 Pe baza brevetelor aprobate de Samsung în februarie 2019, compania a început să dezvolte un
tricou inteligent care monitorizează activitatea plămânilor. Tricoul este conectată prin
intermediul unui senzor la smartphone-ul pacientului și, prin urmare, poate diagnostica astmul,
pneumonia, bronșita sau BPOC.
 Potrivit unor experți, următorul pas este încorporarea diverșilor senzori în îmbrăcăminte care
pot arăta dacă pacienții sunt expuși la prea multe substanțe chimice nocive sau prea mult fum
sau poluanți atmosferici.
 Componentele telereabilitării

Componentele esențiale ale tehnologiei de

telereabilitare includ:
 Factori umani (pacienți, furnizori, organizații
și societate),
 Factori economici și
 Tehnologii.
Medicina online
Medicina online
Medicina online
Medicina online
Medicina online
 Abordări viitoare pentru pacient

1. Introducerea activității fizice de la începutul programului de reabilitare pulmonară și includerea

acestea ca măsură standard de evaluare.

2. Adaptarea activității fizice individualizat pentru fiecare pacient, ținând cont de capacitatea de
efort, morbiditățile și/sau dizabilitățile, mediul de acasă și comunitate și factorii
comportamentali și culturali.

3. Concentrarea pe reluarea exercițiilor fizice și a activității fizice după o exacerbare a BPOC,

inclusiv stabilirea unor obiective realiste și menținerea sprijinului din partea echipei de
profesioniști.

4. Menținerea și promovarea liniilor de comunicare continue între pacient și echipa de asistență

medicală pentru a detecta schimbări în starea pacientului care interferează cu exercițiile și
activitatea în curs, permițând astfel o intervenție timpurie.
 Concluzii

 Pentru persoanele cu BPOC, reabilitarea pulmonară bazată pe exerciții este o opțiune de

tratament terapeutic foarte eficient, sigur, neinvaziv pentru îmbunătățirea capacității de efort și
a calității vieții legate de sănătate.
 Exercițiile fizice se pot prescrie atât persoanelor cu boli pulmonare internate în spital cât și celor
din ambulatoriu.
 Provocările pentru această intervenție rămân; disponibilitatea limitată a programelor de
reabilitare supravegheată, modelele slabe de referire și de adoptare limitează potențialele
efecte pozitive.
 Noile metode online de livrare a programelor de reabilitare pot aduce un beneficiu major
pacienților cu boli pulmonare în ceea ce privește continuitatea exercițiilor și a educării medicale
și la domiciliu.
 Accesul îmbunătățit și adoptarea mai mare a programelor de exerciții supravegheate vor
îmbunătăți rezultatele și vor face o diferență profundă în ceea ce privește calitatea vieții legate
de sănătate pentru persoanele cu BPOC.