INSUFICIENTA

CARDIACA
 Definiție

Sindrom clinic caracterizat prin

 simptome tipice (dispnee, edeme şi oboseală), care

pot fi însoţite de
 semne (jugulare turgescente, raluri pulmonare şi
edeme periferice)
 cauzate de o anomalie cardiacă structurală și/sau
funcțională, și care
 are ca rezultat un DC redus și creșterea presiunilor
intracavitare cardiace.
 Definiție

!!!!
Definiția se referă la stadiul în care simptomele sunt
aparente

Înainte de a deveni simptomatici, pacienții pot

prezenta anomalii cardiace asimptomatice

Detectarea lor – importantă pt.

 Inițierea precoce a tratamentului
 Ameliorarea prognosticului
 Scăderea mortalității
 Clasificare
I. În funcție de performanța sistolică a VS

1. IC cu FE redusă (HFrEF): FEVS < 40%

2. IC cu FE păstrată (HFpEF): FEVS ≥ 50 % +
Nivel crescut de BNP/NT-pro BNP
Minim un criteriu adițional
a) boală structurală cardiacă
relevantă (HVS, DAS)
b) disfuncție diastolică
3. IC cu reducere usoara a FEVS (HFmEF) : FEVS
40-49%+
Nivel crescut de BNP/NT-pro BNP
Minim un criteriu adițional
a) boală structurală cardiacă
relevantă (HVS, DAS)
b) disfuncție diastolică
 Clasificare

II: În funcție de evoluția IC

1. IC asimptomatică
2. IC cronică
3. IC decompensată
4. IC acută
 IC boală progresivă cu rată mare de mortalitate

• Frecvenţa în creştere a evenimentelor acute însoţite de progresia bolii

conduce la rate mari de internări şi un risc crescut de mortalitate
• Cu fiecare eveniment acut, leziunile miocardice pot contribui la
disfuncţia progresivă a ventriculului stâng

Declin cronic

Funcţia Mortalitate
cardiacă şi
calitatea vieţii
(QoL)
Episoade acute
Progresia bolii

Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G–17G; Gheorghiade & Pang. J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73
 Etiologie
• IC cu disfunctie sistolica HFrEF:
BCI: IMA, ischemia miocardica
Incarcare cr de presiune: HTA, boli valvulare obstructive
Incarcare cr de volum: boli valv. regurgitante, șunturi
CMD non-ischemica
Tulburari de ritm: bradi/tahiaritmii cronice

• IC cu disfunctie diastolica HFpEF:

HVS patologica: CMH, HTA
CMR: amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza
Boli endomiocardice

• Boli pulmonare:
Cord pulmonar, boli vasculare pulmonare
• Status hiperkinetic: tireotoxicoza, sunturi sistemice arterio-
venoase, anemia cr.
 Mecanisme compensatorii
adaptative/maladaptative

1) mecanismul Frank- Starling

2) activarea neuro-hormonală

3) remodelarea miocardică –
hipertrofia ventriculară

4) redistributia fluxului sanguin

 INSUFICIENTA CARDIACA
CONDITIE
PROGRESIVA
INSUFICIENTA
CARDIACA
DISFUNCTIE
CARDIACA •VASOCONSTRICTIE
REMODELARE VASCULARA
•RETENTIE VOLUMINCA
• REMODELARE CARDIACA

REACTIE
NEUROHORMONALA
 1) Mecanismul Frank- Starling (FS)

1. alungirea sarcomrelor,
creșterea interacțiunii actină-
miozină
creșterea sensibilității la calciu
creșterea contracției
2. alungirea excesivă a sarcomrelor,
face mecanismul FS
ineficient
Activarea a trei sisteme neurohormonale
majore
Sistemul nervos simpatic
Epinfrină Receptori
Norepinefrină α1, β1, β2

Vasoconstricţie
Activitatea SRAA
Sistemul peptidelor Vasopresină
natriuretice SIMPTOMELE
Frecvența cardiacă
Contractilitate
ŞI
RPN PN EVOLUŢIA IC

Vasodilatare Sistemul renină-

Tensiune arterială
Ton simpatic angiotensină-aldosteron
Natriureză/diureză
Vasopresină Ang II AT1R
Aldosteron
Fibroză Vasoconstricţie
Hipertrofie Tensiune arterială
Ton simpatic
Aldosteron
Hipertrofie
Fibroză
Efectele cardiovasculare şi renale ale sistemului peptidelor
natriuretice se opun celor ale SRAA

Fragmente ANP ANP/

inactive ANP/CNP BNP CNP CNP/ Ang II
de PN BNP

NPR-A NPR-B NPR-C Receptor AT1

Neprilizină
GTP GTP
Reciclare
Cascade de
receptor
semnalizare
Internalizare
cGMP
Expresia genelor; ↑ sinteza
proteinelor; ↑ proliferare celulară
Peptide inactive

Vasodilatare Vasoconstricţie
 Fibroză/hipertrofie cardiacă  Fibroză/hipertrofie cardiacă
 Natriureză/diureză  Retenţie de sodiu/apă
 Arginin vasopresina

- cresterea AVP –

• receptori V1 – mediaza efecte hemodinamice

- (inotrop negative, vasoconstrictie)

• receptori V2 – efecte hidroelectrolitice

- (efect antidiuretic
reduc osmolaritatea plasmei)
Cytokine

- TNF-, IL6, IL1- - sunt crescute

- TNF-, - induce disfunctie miocardica

- TNF-, IL1- - induc hipertrofie miocite,

expresie gene fetale
- TNF-, - creste apoptoza miocite
 Disfunctia endoteliala – consecinta a
disfunctiei neurohormonale in IC

- se exprima prin: reducerea vasodilatatiei

mediate de acetilcholina

consecinte:
- reducerea NOs cu reducerea
sintezei NO
- cresterea degradarii NO

- scaderea disfunctiei endoteliale se

amelioreaza prin exercitiu fizic, IECA
Simptome
Si
Semne

Ponikowski P. et al. European Heart Journal 2016,

doi:10.1093/eurheartj/ehv066
Simptome

Sindrom debit cardiac scazut:

- hipoTA
- oligurie
- astenie, cianoza,
-
tulburari neuropsihice -
- scaderea memoriei, cefalee,
- confuzie, agitatie, delir
Ex fizic
- Cord: - cardiomegalie
- tahicardie, galop
- suflu IM
- puls alternat
- Jugulare turgescente,
Hepatomegalie de staza,
Edeme, ascita
- Ap respirator: dispnee inspiratorie,
polipnee, raluri subcrepitante

- Sindrom debit cardiac scazut: TA<,

astenie, cianoza, tulburari neuropsihice: confuzie,
agitatie, delir
Diagnostic
 Diagnostic

opean Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

 Algoritm de dg in IC

McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128

 CL

McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128

Factori precipitanti IC

1) nerespectarea dietei si terapiei

2) ischemie, necroza miocardica, HTA
3) endocardita infectioasa
4) RAA, difunctii proteze
5) aritmii
6) embolism pulmonar
7) infectii pulmonare, etc
8) anemie
9) hipertiroidie
10) iatrogen : exces volumic iv, anestezice
propafenona, inotrop negative:
verapamil, diltiazem,betablocante, AINS, corticoizi,
doxorubicina,ciclofosfamida,
McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
Ex paraclinice

Rx grafia cord plaman:

cord

plaman

pleura
Ex paraclinice

Rx grafia cord plaman:

cord

plaman

pleura
Ex paraclinice
Rx grafia cord plaman:
Ex paraclinice

ECG:
•Tahicardie/bradicardie sinusala
•Tahicardie/Fl/FiA
•Aritmii ventriculare
•Ischemie miocardica/infarct
•BRS; BRS cu QRS >120 msec – dissincronism
electric si mecanic
•HVS
ECO 2D:

- disfunctie sistolica
FE < 40% VTD-VTS x100
VTD
Fractie scurtare DTD – DTS
x100
FS < 28% DTD
- Elemente care indica leziuni associate:
dilatare VS, regurgitari/stenose valvulare, etc.
 ECO 2D:
IC cu disfunctie diastolica
Etiologie CMH
SA
HTA
Diagnostic
- cord mic + semne de congestie
ECO

E/A < 1, TRIV >

 ECO 2D:
IC cu disfunctie diastolica

McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128

 Recommended diagnostic tests in all patients with suspected
chronic heart failure

McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128

Prognostic
Progresia
100 %
Pacienti supravietuitori %

Cauze de mortalitate
- Moarte subita 50%
- Agravare IC 35%
- Alte cauze 15%

< 5% 10% 20 -30% 30 -80%

Mortaitate anuala
IC IC IC IC
asimptomatica medie moderata severa
MERIT-HF

Modalitatea de deces in fc de NYHA

NYHA II NYHA III NYHA IV

Alte Alte
ALTE 15% 11%
24% MS MS MS
64% 59% 33%
ICC ICC ICC
12% 26% 56%

Nr decese Nr decese Nr decese

n=103 n=232 n=27
Lancet 1999;353:2001-7
Factori de apreciere a prognosticului
grav
1) - Clasa IV NYHA

- TAs <, AV >,

2) - FE <

3) - NE >, BNP >

4) - Na <

5) - EV, TV nesustinuta, sustinuta

FA
Principii de tratament -

1) - tratament etiologic

2) - tratamentul factorilor precipitanti

3) - preventia deteriorarii functiei cardiace

si controlul starii de IC
Tratament igieno- dietetic
1. Regim alimentar hiposodat
- dieta normala: 6-10g NaCl

- IC: 3-5g NaCl se poate obtine fara:

- NaCl “la masa ”
- alimente conservate in sare
1g/zi NaCl, daca se mentine retentie
volumica cu terapie diuretica agresiva, fara: lapte,
branza, “adaos concentrate de supa”, spanac,
telina, sfecla
- hiponatremie dilutionala: restrictie de sare si
apa

2. Exercitiu fizic conform tolerantei la efort

 Tratamentul medicamentos IC simptomatică

McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128

IECA
1. reduc progresia a IC
( si de la disfunctie la IC simptomtica)

2. reduc mortalitatea

3. reduc respitalizarea pentru IC

4. se indica indefinit in tratamentul IC

• eficienta
IC de orice grad
particular :
- IC disfunctie sistolica post IMA
- IC post HTA
- IC cu regurgitatii valvulare
• efecte secundare
- crestere creatinina
- hiper Kemie
- tuse
- edem angioneurotic
• blocanti de receptori A1
- tusea la IECA
Blocanti receptori A1 ai AII

“sartani”
– contraindicatie IEC
( tuse, reactii alergice)
- nu in asociere cu BB + IEC
- ce sartani: candesartan
valsartan
Medicația antialdosteronică
 Medicația antialdosteronică

Recomandată în asociere cu IEC si BB la pacienții cu HFrEF pentru

reducerea mortalității și a re-spitalizării pt IC
SPIRONOLACTONA
Blochează receptorii aldosteronici și cu diferite grade de afinitate și alți
hormoni steroidieni (corticoizi sau androgeni)
Efecte secundare GINECOMASTIA și HK-mia

EPLERENONA
Inhibitor mai specific al receptorului aldosteronic
Nu genereaza ginecomastie
RALES
Aldactona Placebo
25mg/zi
3 ani

• reduce cu 30%
moartalitatea cardiaca
BETABLOCANTE
- asociate la IEC in IC

1. reduc clasa functionala (NYHA) a IC

2. reduc mortalitate si MS

3. reduc respitalizarea pentru IC

4. amelioreza calitatea vietii

5. reduc nevoia de transplant

cardiac in cardiomiopatia dilatativa

6. se indica indefinit in tratamentul IC

BETABLOCANTE -
strategie terapie

• IC disfunctie sistolica, clasa I-IV NYHA,

etiologie ischemica si neischemica
• tratament continuu, introdus prin titrare,
in stare euvolemica, pacient echilibrat
hemodinamic prin IEC, diuretice

• nu in IC acuta sau agravata

START LOW, GO SLOW!

BETABLOCANTE - contraindicatii

• hTA < 90 mmHg

• AV < 50/min
• blocul atrioventricular grad III
• IC instabila
• IC ce a necesitat recent suport inotrop
•IC cu retentie hidrica severa
• IR severa
• Contraindicatii : astmul bronsic
McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
ENTRESTO - Sacubitril/valsartan 1

SNS β-blocanți

Epinefrină Receptori α1, β1, β2

Norepinefrină
Inhibitorii Vasoconstricţie
neprilizinei Activitatea SRAA
Vasopresină
Sistemul PN SIMPTOME ŞI
Ritm cardiac
Contractilitate
PROGRESIE
ÎN IC
RPN PN
N
ep
Vasodilatare ril
y si
Tensiune arterială
RAAS
n
Tonus simpatic RAAS inhibitori
Natriureză/diureză (ACEI, ARB, MRA)
Vasopresină
Aldosteron Ang II AT1R
Fibroză FRAGMENTE
Hipertrofie INACTIVE Vasoconstricţie
Tensiune arterială
Tonus simpatic
sacubitril/valsartan Aldosteron
Hipertrofie
Fibroză
Inhibarea NEP trebuie să fie însoţită de
blocarea simultană a SRAA

Angiotensinogen
Renină
NEP
Ang I Ang-(1–7)
ECA
NEP
Fragmente
Ang II inactive

Receptor AT1

Cascada de
semnalizare

Acţiuni biologice

Eliberare de
Hipertrofie Vasoconstricţie Retenţie de Na+/H2O
norepinefrină
Fibroză Hipertrofie Eliberare de aldosteron ↑ Tonus simpatic
 ENTRESTO :
Sacubitril/valsartan
 ENTRESTO
Mod de administrare
2-4
săptămâni
2-4
săptămâni

Entresto se va administra numai după 36 ore de

la întreruperea tratamentului cu IECA.
54
 INHIBITORII SGLT2
EMPA-REG outcomes - key findings

N Engl J Med 2015; 373:2117-2128

 SGLT2 trials – a rethink on diabetes to CVD pathways

EMPA-REG :
•anti-hypertensive medications -95% of the pts,
•low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C)-lowering agents in 80% pts,
•almost 90% of the patients were treated with anticoagulant/antiplatelet
therapy
•HbA1c was a slightly lower on empagliflozin: of 0.3–0.4%

Sattar and McGuire . Circulation. 2018;138:7–9.

Renal effect? Preservation / improvement in eGFR?

increase/restore the tubuloglomerular feedback signal at the macula densa and

hydrostatic pressure in Bowman’s space (PBow).

Wanner, C. The American Journal of Medicine, 2017 130(6), S63–S72.

 Potential pathways linking
empagliflozin with HF outcome
improvement
59
McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
 Particularitățile efectului diuretic al inhibitorilor
SGLT2

Verma S., McMurray J.J.V. Diabetologia (2018) 61:2108–2117.

McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
 TONICARDIACE

Glicozizii digitalici
• mecanism de actiune

- inotrop pozitiv – creste contractilitatea

- batmotrop pozitiv – risc aritmogen
- dromotrop negativ – reduce frecventa
cardiaca in Fib atr si Flut atr
- cronotrop negativ - bradicardizant
Glicozizii digitalici
• mecanism actiune favorbil in IC:

– inhibitia pompei ATPaza Na K,

1. - inotrop pozitiv

2. - efecte antiadrenergice, creste

tonus parasimpatic

3. - electrofiziologice
Toxicitatea digitalica:

- efecte digestive : anorexie, greata,

varsaturi
- efecte cardiace : ritm si conducere
- EV , TV nesustinuta, sustinuta,
bidirectionala, FV

- FA ritm lent, ritm nodal intermitent

- TPA blocata
- efecte neurologice : astenie, cefalee,
delir, convulsii, vedere in galben
Toxicitatea digitalica:
- Factori favorizanti
- insuficienta renala
- insuficienta hepatica
- supradozaj, hipo K-emia
- varsta >,
- miocardite, amiloidoza
- medicamente:
- amiodarona, propafenona,
chinidina, diltiazem, verapamil,
indometacin, tetraciclina,
rifampicina, macrolide
Toxicitatea digitalica:
- Tratament
- intrerupere digoxin
- administrare K, evitare adm Mg

- fenitoina, xilina

- electrosoc – la intensitati mici

- imunoterapie antidigoxina;
fragment Fab anticorpi antidigoxina
Preparate:

- Digoxin

- fiole –0,5mg ; tb – 0,25mg

- doza de incarcare

- doza de intertinere – 0,25mg/zi

- fara pauze in saptamana !

Contraindicatii:

- bloc AV complet, Gr II inalt

- CMH, amiloidoza

- pericardita

- supradozaj
 Terapia farmacologică complementară și non-farmacologică
pt IC

McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128

 CORECTAREA DEFICITULUI DE FIER

McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128

 Implantable cardioverterdefibrillator (ICD)

McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128

 Cardiac resynchronization
therapy

FE ≤ 35%
BRS pe ECG
QRS ≥ 150 MSEC

McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128

INDICATII CRT ECG: BRS pe ECG
QRS ≥ 150 MSEC
INDICATII CRT ECO: FE ≤ 35%
TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA
reversibilitatea remodelarii VS
Efectul CRT asupra regurgitarii mitrale
TRATAMENTUL INTERVENȚIONAL ȘI CHIRURGICAL
ÎN IC

BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ

PTCA + stenting

BY-PASS aorto-coronarian
TRATAMENTUL INTERVENȚIONAL ȘI CHIRURGICAL
ÎN IC

AFECTARE VALVULARĂ
TRATAMENTUL INTERVENȚIONAL ȘI CHIRURGICAL
ÎN IC

FIBRILATIE ATRIALA
 Insuficienta cardiaca acuta

Debut rapid al simptomelor si semnelor secundar unor anomalii

ale functiei cardiace. (DC redus, hipoperfuzie tisulara+
congestie, crestere PCWP)

1. Cu/fara boala cardiaca preexistenta.

2. Disfunctia cardiaca in relatie cu
a) disfunctie sistolica/diastolica
b) anomalie a ritmului cardiac
c) mismatch presarcina/postsarcina
3. Frecvent amenintatoare de viata
4. Necesita tratament de urgenta.

The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology
 Insuficienta cardiaca acuta: Clasificare

 Acuta de novo (debut nou ICA la pacient

fara boala cardiaca anterior cunoscuta).
sau
 Decompensarea acuta a unei ICC cunoscute

The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology
 “ Clinical severity classification”

uscat: absenta semnelor de congestie, umed cresterea pres de umplere,

cald: perf sistemica adecvata, rece: perf sistemica inadecvata
 Clasificare hemodinamica in ICA
Mortalitate:2.2% Mortaliatate:10.1%

high blood pressure

Cardiac index L/min/m 2

2.0 Normal
Normal
Pulmonary
2.2 Mortalitate:22.4% edema
normal blood pressure

1.5 Hypovolaemic
shock Cardiogenic
1.0
shock Mortalitate:55.5%
0.5
reduced blood pressure
0
5 10 15 18 20 25 30 35 40
Pulmonary Wedge Pressure
Forrester Α et al: Am J Cardiol 1977; 39:137
 Insuficiența cardiacă acută

McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128

  Obiectivele tratmentului in ICA
Clinice
 simptomelor (dispneea si/sau oboseala)
 Semnelor clinice
 greutatii
 diurezei
Oxigenarii

Examinari de laborator
 uree si/sau creatinina
Normalizarea electrolitilor serici
 BNP plasmatic
Normalizarea glicemiei

Hemodinamice
 PCP< 18 mm Hg
 DC / VB
McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
Tratament medical
Vasodilatatoare
McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
 Tratament medical
Inotrope/vasopresoare

McDonagh TA. Et al. European Heart Journal (2021) 00, 1-128

 Probleme medicale generale in
tratamentul ICA

 Infectii (cresterea PCR singurul semn)

 Diabet (normoglicemia amelioreaza supravietuirea)

 Status catabolic (reducerea asimilarii calorice)

 Insuficienta renala (agravata si influenteaza evolutia)

 Terapia non-farmacologica in IC
decompensata acut

Oxigenare : ventilatie mecanica

Balon de contrapulsatie aortica
Device de asistare ventriculara
Pacing secvential
Proceduri interventionale: PTCA, pericardiocenteza,
valvuloplastie mitrala
Chirurgie cardiaca de urgenta:
 Tratament chirurgical in ICA
• Soc cardiogen post AMI la pac cu boala multivasculara
• DSV post IMA
• Ruptura de perete liber post IMA
• Dec. acuta a unei valvulopatii preexistente
• Insuficienta/tromboza valvulare
• Anevrism de aorta/disectie de Ao cu ruptura in pericard
• Regurgitare mitrala acuta
• Regurgitare aortica acuta
• Ruptura de anevrism al sinusului Valsalva
• Decompensarea acuta a unei CMP necesitand AVD
Surgical treatment
in AHF:
mechanical assist
devices and heart
transplantation
(algorithm)
 Dispozitive percutanate de asistare
ventriculara

Karl Werdan et al. European Heart Journal (2014) 35, 156–167

 Dispozitive percutanate de asistare
ventriculara
Impella (Abiomed, Danvers, MA, USA) is a recently-innovated
percutaneous LVAD which is inserted percutaneously and transfers
blood from the LV to the ascending aorta, improving systemic
circulation and end-organ dysfunction as well as unloading left
ventricle in patients with cardiogenic shock.
Dispozitive percutanate de asistare
ventriculara
ECMO
INDICATIONS
 patients with refractory cardiogenic shock who have an underlying
potentially reversible heart condition
as a bridge to a ventricular assist device or cardiac transplantation. 
Dispozitive de asistare ventriculara
ECMO
Transplantul cardiac
indicatii
- IC refractara in tratment “end-life care”
“ device” mecanic

- pacienti tineri, fara comorbiditati

Transplantul cord plaman

- 1-3 ani pentru 83-76%
- “half-life” posttransplant 9,3 ani

- calitatea vietii excelenata - 90% cazuri

Transplantul cardiac
Imunosupresia
- combinatie a trei medicamente

1. ciclosporina sau tacrolimus (inhibitor

de calciuneurina)
2. azatioprina sau mycofenolat mofetil,
sirolimus (inhibitor proliferare LT)
3. corticoterapie timp scurt
- inductia
- anticorpi monoclonali anti limfocit,
- anticorpi blocheaza receptorul pentru
IL2 si reactia de rejet a allogrefei
(daclizumab)