VASCULITE IMUNE

PRIMARE LA COPIL
 Vasculitele
• grup heterogen de afecţiuni al căror numitor comun este
reprezentat de procesul inflamator localizat la nivelul
peretelui vascular

• polimorfism clinic - determinat de localizarea

procesului inflamator vascular

• evoluţia - acută (fulminantă) cu risc vital, sau

- cronică, cu perioade de remisiune /recădere.
 CLASIFICARE
Vasculite primare
Vasculite secundare

ACR -1990 clasificare a vasculitelor primare în 7 grupe:

• Periarterită nodoasă (PAN)
• Sindromul Churg – Strauss
• Granulomatoza Wegener
• Vasculite de hipersensibilizare
• Purpura Henoch – Schönlein (PHS)
• Arteritele cu celule gigante
• Arterita Takayasu
Incidenţa vasculitelor primare : 0,7 – 5 cazuri
/100.000/ an

vârsta copilăriei este dominata de:

- Purpura Henoch – Schönlein,
- boala Kawasaki,
- vasculitele de hipersensibilizare,
- boala Behçet
 PURPURA HENOCH-SCHÖNLEIN

DEFINIŢIE

• vasculită leucocitoclazică
• histologic: angeită a vaselor mici indusă prin mecanism
imun Ig A mediat
• manifestări cutanate, articulare, gastrointestinale şi
renale.

ISTORIC
• secolul XIX- Heberden (1801)  băiat de 5 ani primul caz de PHS
• Schönlein (1837) şi Henoch (1874)
 PURPURA HENOCH-SCHÖNLEIN

Epidemiologie

•incidenţa - anuală medie : 20,4 / 100.000 loc.

- vârsta 4-6 ani : 70,6 /100.000 loc. - UK, 1999
14 /100.000 loc. - SUA:
- România: nu sunt raportări statistice naţionale
•vârsta - 2-10 ani : 75 % din cazuri, din care 50 % la copii de 5 ani
- sugar şi copilul mic, precum şi > 20 de ani: rar
•fete/ baieti: 1,5-2:1
•rasa albă mai frecvent afectată decât rasa neagră
•incidenţă sezonieră: ↑ primăvara şi toamna .
 ETIOPATOGENIE
 etiologia - încă necunoscută

 debutul - precedat de o infectie respiratorie superioară: 30-50 %

 factori triggeri:
- agenţi infecţioşi bacterieni: Strept. β hemolitic A , Mycoplasma pn.,
Staphylococcus spp. Salmonella spp., Yersinia spp., Shygella, Legionella spp.,
Helicobacter pylori, Campylobacter , Haemophilus influenzae şi parainfluenzae
- agenţi infecţioşi virali: virusul rubeolei, rujeolei, varicelo-zoosterian,
adenovirus, parvovirus (B19), virusul Ebstein-Barr, virusurile herpetice, virusul
hepatitei B, C, HIV;
- agenţi parazitari: toxocara canis;
 ETIOPATOGENIE
 factori triggeri:

- vaccinări: antipneumococică, antimeningocică , antidifterică, antirujeolică,

antivariceloasă, antitifică şi paratifică, anti febră galbenă, antiholerică,
antipoliomielitică;
- medicamente: aspirina, penicilina, ampicilina, eritomicina, chinina, chinidina;
- înţepături de insecte;
- expunere la frig.

 PATOGENIE
- depozitarea la nivel vascular de CIC/ activarea locală a complementului pe cale
alternă (72% din pacienţii cu afectare cutanată au CIC conţinând IgA iar la cei
cu nefropatie acestea conţin şi IgA şi IgG).
 TABLOU CLINIC
• afectare cutanată
- purpură palpabilă la nivelul extremitătilor inferioare si a feselor cu

aspect variabil (petesii, echimoze, uneori purpură necrotică sau

ulceratii +/- edem subcutanat), ritmată de ortostatism
• afectare articulară
- poate preceda cu 1-2 zile apariţia manifestărilor cutanate
- artralgii → artrite, articulaţii mari,
- remisiune spontană
 TABLOU CLINIC
• manifestări digestive
- dureri abdominale → abdomen acut, vărsături, HDS,
- dg. diferenţial: peritonita, invaginaţia intestinală mai ales
în forma cu debut abdominal (forma Henoch);

• manifestari renale
- leziunile glomerulare renale apar la 1/3 din cazuri încă de la
primul puseu: hematurie microscopică +/- proteinurie, sindrom
nefritic, sindrom nefrotic, HTA, insuficienţă renală.

• Alte manifestări
- suferinţa SNC pînă la comă, hemoragie subarahnoidiană , sdr.
Guillan-Bare, hemoragii subconjunctivale, pulmonare, epistaxis
recidivant, cardită, orhită.
 Forme clinice
•  

1. forma clasică

2. purpura Schönlein -caracter izolat al manif. articulare;

3. purpura Henoch (Chevalier)- asocierea la simpt. purpurică

cutanată a manifestărilor digestive, simpt. articulară şi cea
renală fiind absentă;

4. purpura Seidlmeyer (edemul acut hemoragic în cocardă

al sugarului)

5. purpura necrotică (Sheldon) - leziuni purpurice cu caracter

necrotic şi cicatricial survenite post sau intrainfecţios;
 EXPLORARI PARACLINICE

Nu există markeri de laborator specifici pentru diagnosticul pozitiv.

•Sdr. inflamator +/-

•Anemia hipo/normocromă regenerativă ← pierderi sanguine digestive şi/sau
renale.
•Testele imunologice nespecifice: 50 % - ↑ nivelului seric Ig A,
- CIC ce conţin Ig A/Ig G.
•Electroforeza PT serice
- ↑ 2 globuline ← inflamaţie
- hiposerinemie secundară complicaţiilor - pierderilor renale din SN
- gastroenteropatie exudativă
• sdr. nefrotic
•Ac-ANCA - nu sunt prezenţi în mod uzual
- 10 % cazuri: p-ANCA +, asociat atingerii renale (GN crescentică) şi
sunt consideraţi markeri de severitate şi prognostic nefavorabil
 EXPLORARI PARACLINICE

Teste care urmăresc disfuncţia de organ:

•1) Digestiv - obiectivarea hemoragiilor oculte (HO) în scaun.

- HDS - endoscopie şi/sau colonoscopie (rol dg şi
terapeutic)

•2) Renal
- uree, creatinină, ionograma serică, Ph sanguin, rezerva alcalină,
cleareance-ul creatininei,
- teste urinare: examen sumar urină, proba Addis, urina din 24 ore
pentru cuantificarea diurezei, densităţii urinare, proteinuriei,
creatininei.

Hematuria microscopică tranzitorie se corelează cu afectare renală

minimă.
 EXPLORARI PARACLINICE

Teste care urmăresc disfuncţia de organ:

•3) Teste microbiologice

– obiectivarea unui focar infecţios asociat bolii: exudat faringian,
copro-/urocultură, culturi din leziunea cutanată suprainfectată,
etc.
- uneori: determinări serologice specifice:
- pentru agenţii virali (AcHIV, virusuri hepatitice B,C virus
Ebstein-Barr, etc).
- Titru ASLO ↑ în 30 % cazuri.
 
 EXPLORARI PARACLINICE

Explorări imagistice:

• Ecografia - utilă în manifestări gastro-intestinale severe

(invaginaţie intestinală) sau orhită acută bilaterală (diferenţierea
de torsiune sau hemoragie testiculară);

• Radiografia pulmonară - utilă în hemoragii pulmonare;

• Radiografia abdominală pe gol + tranzit - dg unei obstrucţii /
invaginatii intestinale;

• Endoscopia - ulceraţii, mucoasă congestivă şi cu peteşii la nivel

gastric şi duodenal;

• MRI - în afectare neurologică severă;

- leziuni cerebrale ischemice secundare procesului vasculitic.
 EXPLORARI PARACLINICE

• Ex. histopatologic - numai în măsura în care completează

diagnosticul pozitiv şi orientează tratamentul.
a) Biopsia cutanată
• numai în situaţiile neconcludente pt.dg.
• ex complet: MO, IF sau IHC, ME.
• la nivelul pielii (MO): vasculită leucocitoclastică cu / fără necroză
fibrinoidă cu infiltrat perivascular cu PMN
 
 EXPLORARI PARACLINICE

Biopsia renală
- rar necesară pt.dg; utilizată pentru aprecierea tipului și severităţii GN.
Indicaţii :
• debut prin sindrom nefrotic sau nefritic;
• proteinurie majoră persistentă 1 lună;
• modificări urinare asociate cu HTA;
• agravarea retenţei azotate.

- afectare renală minimă: MO - glomerulii pot apărea normali.

- afectare renală moderată: leziuni de proliferare focală şi segmentală,
intra şi extracapilară precum şi prezenţa de celule „crescens” .
- afectarea renală severă: leziuni proliferative extinse, difuze (80% din
glomeruli) asociate cu infiltrat cu PN şi celule crescentice în majoritatea
glomerulilor. Posibil atrofie tubulară şi fibroză interstițială.
PBR- MO cel crescens  fibrină la nivel mezangial

PBR- IF depozite IgA la nivel

mezangial
 Diagnostic pozitiv
American College of Rheumatology (1990) - criterii clinico-
histologice

1.purpură cutanată;
2.debut < 20 ani vârstă;
3.durere abdominală;
4.infiltrat inflamator cu PMN în peretele vascular şi /sau perivascular
(biopsie).

Diagnosticul este susţinut de prezenţa a  2 criterii.

Grila are o sensibilitate de 87,1 % şi o specificitate de 87,7 %
 Diagnostic pozitiv
EULAR , 2006

purpura cutanata palpabila (criteriu obligatoriu) în prezenta a cel

putin 1 din urmatoarele 4 criterii :

1. durere abdominala difuză

2. orice biopsie care contine depozite IgA

3. artrita sau artralgii

4. afectare renala (hematurie şi/sau proteinurie)

 Diagnostic diferenţial

 purpura cutanată:
- PTI
- vasculita urticariană (inclusiv postmedicamentoasă);
- vasculite secundare infecţiei cu virusuri hepatitice B,C; VEB, HIV;
- meningococcemie / septicemie;
- endocardita bacteriană;
- vasculite secundare unor boli autoimune (LES, sdr. antifosfolipidic
primar);
- sindroame paraneoplazice / neoplazii;
- leziuni postraumatice (sindromul „copilului bătut”- Silvermann)
- alte vasculite primare (granulomatoza Wegener, vasculita
hipocomplementemică)
 Diagnostic diferenţial

Sindromul artritic : AJI

Sdr.dureros abdominal -excluderea cauzelor de abdomen acut

(medical/chirugical)

 Manifestările renale : GN poststreptococică şi nefropatia Ig A.

 Treatment Principles for Henoch-Schönlein Purpura
SYMPTOM SEVERITY
Minimal
Mild (mild arthralgias or abdominal
pain)
Moderate (significant arthritis,
abdominal pain, or early renal
involvement)
Severe (progressive renal disease,
pulmonary hemorrhage)
TREATMENT
Supportive care
Acetaminophen or nonsteroidal anti-
inflammatory drug
Corticosteroids*
Corticosteroids* plus adjunctive
immunosuppressant (e.g.,
azathioprine [Imuran],
cyclophosphamide [Cytoxan],
intravenous immunoglobulin) or
plasmapheresis
 TRATAMENT

Forma fără afectare renală :

- repaus la pat în faza acută

- ATB numai în cazul în care s-a dovedit infectia de focar
- AINS sau antalgice
- vasculotrofice (tarosin)
- în cazul afectarii digestive - CSR + inhib. pompa protonica
(esomeprazol)
CSR nu oferă protecţie asupra nefropatiei.
 TRATAMENT
Trat Nefropatiei (PBR)
- Metilprednisolon pulsaţii i.v. (GN membrano-
proliferativă crescentică) urmate de ciclofosfamidă /
azathioprina sau Ciclosporina A sau mycofenolate mofetil,
12-18 luni
- se asociază antiagregante plachetare
- În formele severe - doze mari de Ig i.v., hemodializa
sau plasmafereza;
- Transplant renal - IRC non-responsiva la terapie
medicamentoasa;

Tratament chirurgical: complicatii digestive severe

(perforatie, invaginatie).
 Complicatii
1. Renale:
IRC cu boală renală terminală consecutivă - semnează prognosticul bolii !!

2. Digestive:
 Invaginaţie intestinală;
 Stricturi esofagiene;
 Perforaţie, infarct intestinal;
 Colită pseudomembranoasă;
 Apendicită.

3. Neurologice:
 Infarct sau hemoragie subarahnoidiană, subdurală, corticală;
 Mono- şi polineuropatii periferice;

4. Cutanate: necroze cutanate;

5. Pulmonare: hemoragii pulmonare;

 Evoluţie. Complicatii. Prognostic

• Evoluţia naturală – autolimitată: aprox. 1 an, cu recăderi şi remisiuni,

dar cu vindecare deplină ulterioară, fără sechele în 95-96% cazuri.
• Recăderi - circa 50% din cazuri - 2-3 pusee după debut
- succed la un interval aprox. de 3-4 săptămâni, cu o evoluţie spre
ameliorare în 6-8 săptămâni.La copilul mic, intensitatea şi durata
acestora este mai scăzută faţă de debut şi faţă de copilul mare.
- Rar- recăderi la 1 an după debut, spontan sau favorizate de
infecţii respiratorii.
• Morbiditatea prin boală - determinată de afectarea renală severă
(IRC), in 1-3% din cazuri.
• Mortalitatea - 0,5-2% din cazuri
- în faza acută: complicaţii digestive severe (obstrucţie
intestinală ) sau renale (nefrită acută +/- HTA/convulsii),
- la distanţă: deces prin insuficienţă renală cronică
terminală.
Factori de prognostic nefavorabil :

•SN la debut
•HTA
•IR
•Aspect de GN „crescentică” la PBR
•Prezenţa de complicaţii renale de la debut , persistente în evoluţie
•Clearence- creatinină < 70 ml/min/1,73 m²sc
•Proteinurie (non-selectivă) persistentă