EVALUAREA

BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
A. PREGATIREA PREOPERATORIE A
BOLNAVULUI
Pregătirea preoperatorie generală şi specifică reprezintă primul pas al
terapiei chirurgicale aplicată bolnavului. Măsurile de pregătire le putem
sistematiza în 3 categorii:

1. PREGĂTIRE PSIHICĂ
2. PREGĂTIRE BIOLOGICĂ
3. PREGĂTIRE CHIRURGICALĂ

Există puţine situaţii când, în extremă urgenţă, pacientul se deschide

imediat ce a ajuns în sala de operaţie cu o linie venoasă prinsă şi este
intubat odată cu incizia
1.PREGĂTIREA PSIHICĂ
- Între pacient şi medicul său trebuie să se stabilească o relaţie de încredere
şi respect
- Psihicul bolnavului este la fel de important în procesul de vindecare ca şi
medicamentele administrate
- Odată ajuns la spital, bolnavul trebuie să se adapteze la noile condiţii de
viaţă, uneori percepute ce “agresive” de anumiţi indivizi
- Esenţial pentru toţi pacienţii dar mai ales pentru cei cu spitalizare
îndelungată, este asigurarea încrederii prin contactul direct cu chirurgul
operator
- Trebuie avută în vedere o altă abordare pentru stabilirea contactului şi
comunicarea diagnosticului la pacienţii cu boli maligne. Diagnosticul practic
nu poate fi ascuns pacientului decât în cazurile care presupun efectuarea
unei intervenţii mutilante. Foarte bine pentru moralul bolnavului este
contactul acestuia cu pacienţi care anterior au suferit aceeaşi intervenţie şi
s-au adaptat bine la handicapul lor
- Explicarea modului în care va decurge operaţia şi alternativele acesteia
trebuie prezentate bolnavului în cuvinte simple, pe care acesta să le
înţeleagă
- Psihicul pacientului este influenţat şi de mediul ambiant. Cazarea în saloane
mici, cu pat curat, existenţa telefonului şi a televizorului asigură pacientului
un confort psihic
- Vizita familiei şi a prietenilor îi spulberă senzaţia de încarcerare
- Pacienţilor stresaţi şi prăpăstioşi li se vor administra sedative
- Ideală este existenţa în fiecare spital a 1-2 psihologi pregătiţi în domeniul
medical
2. PREGĂTIREA BIOLOGICĂ
- Se face în funcţie de rezultatele clinice şi paraclinice şi de urgenţa actului
efectuat
- Examinarea clinică este cea care stabileşte sau orientează diagnosticul,
indicându-se şi testele paraclinice necesare

- Importante sunt antecedentele operatorii şi anestezice ale pacientului, dar

şi afecţiunile ce pot fi contraindicaţie a intervenţiei operatorii

- Obligatorie este şi revederea tratamentului urmat până la internare

- La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari, renali,
diabetici, etc. este foarte utilă obţinerea avizului de la specialiştii în
domeniu
- Analizele obligatorii pentru toate tipurile de intervenţii sunt:

• Hemoleucograma
• Grupul şi Rh-ul sanguin
• Electroliţii serici
• Ureea
• Creatinina
• Glicemia
• Probele hepatice
• Sumar de urină
• EKG şi radiografie toracică

- În funcţie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente şi

descoperirile clinice, se pot efectua investigaţii suplimentare specifice care
să conducă la un diagnostic exact.
a) Examenul aparatului respirator este în general suficient clinic şi radiologic
pentru operaţiile mari şi mijlocii. La cele care deschid toracele, devin utlie
probele respiratorii.
În preoperator trebuie oprit fumatul
b) Cunoaşterea anterioară sau descoperirea prin examen clinic, EKG, Rx a
suferinţelor miocardice impune monitorizarea acestor bolnavi. Atenţie la
pacienţii cu stimulatoare cardiace, la care folosirea bisturiului electric trebuie
evitată.
c) Bolile de sânge care pot produce sângerări trebuie cunoscute de către
pacient şi semnalate medicului. Alteori pot fi descoperite de laborator în
preziua operaţiei. Tratamentele anticoagulante sau cu antiagregante trebuie
oprite cu 10 zile înainte de operaţie
d) La pacienţii icterici se va efectua timpul de protrombină şi trebuie corectată
eventuala hipoalbuminemie
e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul laboratorului
f) Pacientul diabetic trebuie compensat; toţi cei cu tratament oral trebuie
trecuţi pe insulină i.v.

g) Pacienţii cu suferinţă renală trebuie reechilibraţi biologic în preoperator. La

cei dializaţi este recomandabil ca intervenţia să se desfăşoare în acelaşi
spital cu centru de dializă
3. PREGĂTIREA CHIRURGICALĂ
Pregătirea chirurgicală presupune măsuri de igienă uzuale, pregătirea
organului ce urmează a fi operat şi pregătirea echipei operatorii şi de
anestezişti.
a) Măsurile de igienă uzuală constau în spălare generală alături de
raderea largă a părului de pe regiunea de operat, după care bolnavul va
îmbrăca lenjerie curată.
b) Se obişnuieşte ca în seara dinaintea intervenţiei, bolnavul să fie
clismat. În cazul în care pregătirea se poate obţine cu un laxativ uşor iar
intervenţia nu este pe tubul digestiv se poate renunţa la clismă
c) În cazul intervenţiilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi aspirat de

secreţiile bronşice şi se va urmări diminuarea lor. În cazuri de inundaţie

bronşică se va aspira cu o sondă Carlens

d) Bolnavul cu afecţiune pe tubul digestiv va fi pregătit în raport de segmentul pe care
va fi operat.

– Megaesofagul ve fi aspirat şi spălat înainte de operaţie pentru a

preveni refluxul în arborele respirator dar şi pentru a nu
împrăştia conţinutul septic în plagă
– Pentru intervenţiile pe stomac, dacă acesta îşi goleşte
conţinutul este suficient ca bolnavul să nu ingere alimente in
seara dinaintea operaţiei. Dacă golirea se face cu dificultate se
va efectua spălătura gastrică
– Pregătirea colonului şi rectului va avea în vedere evacuarea
conţinutului şi aseptizarea acestor segmente. Golirea
conţinutului se face prin clisme evacuatorii mici şi repetate iar
aseptizarea se face prin administrarea locală de chimioterapice
( sulfamide ). Pregătirea modernă se face prin administrarea de
soluţii hipertone sub urmărire medicală
e) Pentru intervenţiile din sfera genitală se va efectua toaleta vaginală şi
eventual o meşă îmbibată în soluţie iodată slabă sau Betadină
f) Tratamente profilactice:

 Antiinfecţios- se face prin administrare de antibiotic cu spectru larg

în doză unică. De obicei se folosesc cefolosporine de gen. 2 sau 3
 Antitrombotic- se face cu heparine fracţionate administrate
subcutan. O caetgorie cu risc crescut este reprezentată de femeile
ce iau contraceptive orale. Acestea trebuie stopate cu 4-6
săptămâni înaintea intervenţiei chirurgicale.
g) Medicul anestezist şi ajutoarele operatorului trebuie informate de tipul
intervenţiei chirurgicale programate.
h) Ultima parte a pregătirii se desfăşoară în sala de operaţie. Se va efectua o
ultimă verificare a aparaturii.

În urgenţele majore, întreaga pregătire preoperatorie se desfăşoară în sala

de operaţie, fiind de tip terapie intensivă şi coordonată de un medic
anestezist reanimator.
B. RISCUL OPERATOR
- Orice act operator este însoţit de un cuantum de risc ce însumează
neajunsurile pe care bolnavul le poate avea în urma tratamentului
chirurgical.
- Experienţa arată că riscul operator este un calcul realist de
probabilitate al prognosticului vital şi funcţional postoperator care ţine
cont de factorii furnizaţi de examenul fizic, amploarea intervenţiei şi a
anesteziei.
S-au imaginat scale de calcul al riscului operator. A fost propusă o scală ce
cuprindea 7 factori de risc, ulterior fiind simplificată numai la 5 grupe,
bazate numai pe patologia bolnavului:
– Risc1= stare de sănătate normală
– Risc2= boli sistemice medii şi moderate
– Risc3= boală sistemică severă dar nu cu incapacitate
– Risc4= boală sistemică severă, invalidantă care pune viaţa în pericol
– Risc5= bolnav muribund
La noi în ţară s-a adoptat o scală de risc operator bazată pe următorii parametri:
 Starea generală:
 1p fără afecţiuni asociate
 2p cu afecţiuni compensate
 3p cu afecţiuni decompensate
 4p muribund
 Amploarea intervenţiei
 1p= operaţie mică
 2p= operaţie mijlocie
 3p= operaţie mare
 4p= reintervenţie precoce
 Pentru vârstă
 1p= sub 1an şi peste 60 de ani
 Urgenţa= 1p
C. ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
A BOLNAVULUI
Postoperator bolnavul este un traumatizat care poate să dezvolte în acestă
perioadă complicaţii locale sau generale care pot să-i pună în pericol viaţa.

Îngrijirile postoperatorii por fi:

 Îngrijiri postoperatorii generale

 Îngrijiri postoperatorii specifice

 Îngrijiri postoperatorii generale
În general perioada post operatorie durează de la câteva zile în cazul
chirurgiei laparoscopice, la 7-10 zile pentru bolnavii operaţi prin chirurgia
clasică. În această perioadă trebuie luate o serie de măsuri care să
favorizeze o însănătoşire rapidă şi completă a pacientului.

1. MOBILIZAREA BOLNAVULUI LA PAT

Poziţia bolnavului în pat va fi adaptată tipului de anestezie şi de
intervenţie chirurgicală. Se va supraveghe trezirea bolnavului cu
revenirea stării de conştienţă.
Se face cu infirmierul şi de preferinţă însoţit de medicul anestezist
 2. COMBATEREA DURERII

Durerea de la nivelul plăgii şi din jurul ei este de intensitate mare,

inducând bolnavului un disconfort deosebit şi întreţinând un tonus simpatic
crescut. Pentru cuparea durerii se folosesc:

 Analgetice majore- opiacee şi derivate ale morfinei. Pot fi

administrate injectabil sau oral. Sunt analgeticele de elecţie pentru
combaterea durerii postoperatorii imediate

 Analgetice minore- Algocalmin, AINS. Sunt indicate după

intervenţiile chirurgicale cu traumatism operator mic sau 24-48 de
ore după intervenţiile chirurgicale mari
 3. TERAPIA SEDATIVĂ

Opiaceele pe lângă analgezie asigură şi o sedare a bolnavului

Frecvent însă după trecerea la analgeticele minore, bolnavul va primi şi o medicaţie
sedativ- hipnotică de tip barbituric sau benzodiazepine

4. COMBATEREA VĂRSĂTURILOR ŞI PAREZEI INTESTINALE

Postoperator datorită receptorilor alfa şi beta de la nivelul tubului digestiv se

instalează o pareză gastro- intestinală.
Expresia clinică este oprirea tranzitului şi apariţia vărsăturilor.
Prima funcţie care se reia este de resorbţie a intestinului subţire şi apoi apariţia
motilităţii acestuia.
Pentru a preveni aceste efecte se plasează o sondă de aspiraţie gastrică şi asociere
de blocante H2 şi anticolinergice, acestea din urmă protejând şi mucoasa. Dacă
pareza se prelungeşte, bolnavul poate primi şi antiemetice.
 5. PROFILAXIA BOLII TROMBO- EMBOLICE POSTOPERATORII

Profilaxia bolii trombo-embolice este începută în preoperator şi continată

postoperator. În mod normal în timpul intervenţiei chirurgicale are loc o
reacţie hipercoagulantă.
La bolnavii cu risc trombo- embolic crescut, pentru profilaxie se folosesc
heparine cu greutate moleculară mică de 2 ori pe zi. La restul bolnavilor,
fără risc trombo-embolic important de poate administra medicaţie
antiagregantă.
De reţinut că această profilaxie cuprinde şi mobilizarea precoce a bolnavului.
 6. URMĂRIREA TEMPERATURII BOLNAVULUI

- În timpul operaţiei se poate instala hipotermia datorită pierderilor de

căldură. De exemplu în laparotomiile mari, când sunt exteriorizate în afara
abdomenului viscere ( intestin, mare epiplon ). Este posibil ca la sfârşitul
intervenţiei să apară un frison ce trebuie combătut prompt pentru a evita
complicaţiile posibile.

- Hipertermia:

 Exogenă se întâlneşte rar

 Endogenă sau febră postoperatorie imediată, este întâlnită aproape

constant

Dacă persistă după a 3-a zi postoperator sau creşte valoarea, trebuie

să ne gândim la complicaţii supurative locale sau la distanţă
 7. SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE
a) Aparatul respirator

Pot exista efecte reziduale ale medicamentelor anestezice ce pot produce

depresie respiratorie. Pentru aceasta postoperator se recurge pentru o
perioadă de timp la ventilaţie mecanică.
După suprimarea acesteia se va administra oxigen umidificat pe sondă
endonazală şi se va evita decubitul dorsal prelungit.
Se vor monitoriza gazele sangvine şi echilibrul acido- bazic.
 b) Aparatul cardiovascular

Se vor urmări:

 Pulsul central şi periferic

 Tensiunea arterială
 Aspectul extremităţilor ( reactivitatea capilară la nivelul patului
unghial )
 EKG de câte ori este indicat

c) Aparatul digestiv

Se va combate pareza gastro- intestinală prin plasarea unei sonde de aspiraţie

gastrică şi prin medicaţie specifică. Se va relua treptat alimentaţia per os,
începând cu lichide.
 d) Aparatul urinar

Se vor urmări:
 Diureza; În caz de retenţie acută de urină se va plasa o sondă
uretrală
 Ureea şi creatinina
 Sumarul de urină
 8. TERAPIA ANTIMICROBIANĂ

Se poate face:
 Preventiv în chirurgia abdominală, imunodeprimaţi, iradiaţi,
intervenţii pe viscere deschise potenţial infectate
 Curativ în complicaţii septice locale sau la distanţă ( pneumonii,
infecţii urinare, etc. )

9. ÎNGRIJIREA REGIUNII OPERATE

La nivelul plăgii operatorii pot apare complicaţii imediate sau precoce de tip:
 Hemoragic
 Supurativ ( abcese parietale, gangrene parietale, etc. )
Dacă au fost instalate tuburi de dren, se va urmări cantitatea şi aspectul
drenajului.
La plăgile cu evoluţie necomplicată, firele sau agrafele se scot la 5-6 zile după
intervenţiile mici şi 10-12 zile după laparotomiile mari.
 Îngrijiri postoperatorii specifice
1.TIROIDA
Postoperator pacientul va fi transportat în secţia de terapie intensivă şi aşezat
în poziţie semişezândă cu capul uşor flectat. Elemente obligatorii în
chirurgia tiroidei:
 Monitorizarea pulsului, TA, EKG
 Aport hidric
 Supravegherea drenajului din loja tiroidiană
Apariţia febrei sau tahicardiei, extrasistolelor, HTA poate fi un semn de
declanşare a crizei.
Dacă tubul de dren este neproductiv, se poate suprima după 24-48 ore iar
firele după 5-6 zile.
 2. GLANDA MAMARĂ

Beneficiază de îngrijiri specifice numai mastectomia simplă sau radicală.

Bolnavul este transportat în secţia de terapie intensivă şi aşezat în
decubit dorsal.
Foarte important este:
– Supravegherea drenajului
– Mobilizarea activă şi pasivă a membrului superior de aceeaşi
parte cu intervenţia
– Pansament compresiv pentru combaterea acumulării de secreţie
limfatică
 3. JONCŢIUNEA ESO-GASTRICĂ
Importanţă deosebită o au intervenţiile pentru neoplasm.
Se vor monitoriza:
 Volemia
 Echilibrul acido-bazic
 Tuburile de dren toracic şi abdominal ( racordate la un sistem de
drenaj închis )
 Alimentaţia care va fi reluată pe sonda naso-gastrică sau jejunală
4. ULCERUL GASTRO- DUODENAL
Este necesar a se monitoriza:
 Funcţiile vitale
 Starea de hidratare
Se va efectua aspiraţie gastrică pentru protejarea anastomozei, evidenţierea
unor complicaţii hemoragice şi aprecierea funcţionalităţii gurii de anastomoză.
 5. RECTO- COLONUL
Cele mai importante îngrijiri postoperatorii sunt:
– Compensarea pierderilor lichidiene
– Corectarea anemiei
– Stimularea peristalticii cu ulei de ricin şi apoi amestec alfa-
beta blocant
– Supravegherea tuburilor de dren
– Montarea aparatului de protezare a anusului iliac
 6. HEPATO- BILIAR

Pentru intervenţiile pe ficat se va urmări:

– Combaterea hipoxiei
– Combaterea hipovolemiei
– Aportul caloric şi azotat corespunzător
– Evitarea administrării de sedative şi analgetice opiacee

Pentru intervenţiile pe colecist se va monitoriza:

– Aspectul abdomenului coroborat cu starea generală
– Tubul de dren ( Kehr ):
 Biliragia ce se opreşte brusc are semnificaţie benignă. Dacă se
menţine se va reinterveni.
 Dacă drenajul diminuă progresiv, tubul se va pensa în ziua 8-9
iar în ziua 10-12 se va scote
 Îngrijirea postoperatorie a bătrânului

Bătrânul are mare sensibilitate la hipoxie, hipercapnie, temperatură, etc.

Este necesar:
 Aşezarea în poziţie semişezândă

 Ventilaţie artificială prelungită

 Prevenirea escarelor

 Evitarea hiperhidratării

 Monitorizarea diurezei

 Prevenirea bolii trombo- embolice