Stagiu Neurochirurgie 3:

Traumatismele Vertebro-Medulare
Florian Ioan-Alexandru, Medic Rezident NCH
Definiție

• Traumatism al coloanei vertebrale + leziuni medulare

• Compromiterea funcțiilor:
• Motorii
• Senzitive
Totală / Parțială
• Vegetative
• Mixte
Etiologie – Internațional

Accidente Rutiere
Căderi
Agresiuni
Etiologie – Cluj-Napoca
Cauze
Alte cauze 8%
Accidente
sportive 7% Accidente
rutiere 40%

Căderi 20%

Agresiuni 25%
Etiologie – Factori Favorizanți

• Populația tânără activă – predispusă la accidente

• Patologiile asociate vârstei avansate:

• Osteoporoză
• Stenoza canal vertebral

• Sezon – iarna și vara

Mecanisme de Producere

• Forțe (directe sau indirecte)

• Ischemie (leziuni/compresiuni vase)

• Hemoragie ➤ hematoame compresive

 Mecanisme de Producere - INDIRECTE

• Hiperflexia = prin decelerare bruscă ➣ niv. C /

joncțiunea T-L:

• ÎN ZONELE DE MOBILITATE MAXIMĂ !!!

• Fracturi în general STABILE

• Asociere cu rotația = lez. ligamentare ➣ fracturi-

luxație INSTABILE !
 Mecanisme de Producere - INDIRECTE

• Hiperextensia = accelerări brutale / sărituri în apă

mică !!!

• Mai rare ca hiperflexia, dar mai frecvent LEZIUNI

MEDULARE GRAVE
• Posibilitatea ruperii ligamentului longitudinal anterior
Mecanisme de Producere - INDIRECTE

• Rotația ➣ fr.-lux.
RAR IZOLATE, ASOCIATE HIPERFLEXIEI / HIPEREXTENSIEI
• Înclinarea laterală

• Compresiunea în ax = căderi pe vertex / fese / plante

• EXPLOZIE DE CORPURI VERTEBRALE (Cominuție)

• Forfecarea = impact unilateral ➣ fractura proceselor articulare

• Distracția (Elongația)
Mecanisme de Producere - DIRECTE

• ÎNJUNGHIERE

• ÎMPUȘCARE

• SECȚIONARE
Mecanisme de Producere - PRIMARE

• Aparat osteo-disco-ligamentar:
• Fracturi
• Tasări
• Luxații
• Lez. Discale

• Măduva spinării:
• Leziuni acute (SECȚIONĂRI)
• Leziuni cronice (modif. can. vertebral)
Mecanisme de Producere - SECUNDARE

• La distanță de trauma inițială

• Ischemie
• Alterări ale metabolismului neuronal
• APOPTOZA
Impactul Asupra Pacientului

• 15% = DECESE în prespital

• 24-40% = DECESE în centre nespecializate
• 5% = Decese în centre SPECIALIZATE

• SECHELE NEUROLOGICE DRAMATICE

• IMPACT SOCIO-ECONOMIC PUTERNIC

Fractura JEFFERSON

• Fractura bilaterală arc posterior C1

• Prin compresiune VERTICALĂ
• Precipitare cu aterizare pe VERTEX
• Aruncarea în afară a fragm. osoase
Fractura Procesului Odontoid

• Cel mai frecvent – la bază (II)

• HIPERextensie/ HIPERflexie
• ▼ aportul sanguin
• Consolidare defectuasă

• Tipul I = rar, potențial instabil

• Tipul III = cel mai bun prognostic

Hangman Fracture
• Avulsia lamelor C2 + Deplasarea corpului C2 față de C3
Clasificări

Leziuni Vertebrale Leziuni Medulare

• Stabile • Complete
• Hiperflexie • Fără funcții inferior leziunii
• Compresiune verticală • Recuperară slabă (if at all !!!)

• Instabile • Incomplete
• Asocierea mecanismelor • Minim de activitate
Diagnosticul Clinic – Deficitul Neurologic

• ȘOC SPINAL = imediat după leziune severă

• Stare de activitate reflexă alterată
• NU ESTE O FORMĂ DE HIPOTENSIUNE !!!

• Durata medie = 3-4 săptămâni

• Apoi – neuronii sub leziune = autonomi

Diagnosticul Clinic – Deficitul Neurologic

• Leziunea medulară completă = TRANSSECȚIUNE

• Abolirea tuturor funcțiilor neurologice inferior de lez.

• Deficit motor:
• Paralizie (plegie) în teritoriu
• HIPERtonie
• HIPERreflexie

• La coada de cal:
• hipoTONIE, AREFLEXIE !!!
Diagnosticul Clinic – Deficitul Neurologic

• Leziunea medulară completă

• Deficitul senzitiv:
• Abolire totală termică, tactilă, proprioceptivă, dureroasă

• Poate fi PĂSTRATĂ, dar diminuată, la câteve neuromere sub

leziune !!!

• Uneori: HIPERestezie, HIPERalgezie

Diagnosticul Clinic – Deficitul Neurologic
• Leziunea medulară completă

• Leziuni vegetative:
• Control vasomotor (C2-T5) – hTA
• Control termic – poichilotermie
• Tulb. de motilitate viscerală:
• Retenție urinară (incontinență supraplin)
• Ileus paralitic + dilatație gastrică acută
• În leziunile înalte ► rezoluție după
faza de ȘOC SPINAL
Diagnosticul Clinic – Deficitul Neurologic

• Leziunile medulare INCOMPLETE:

• Sindromul centro-medular acut

• Sindromul antero-medular acut
• Sindromul Brown-Sequard
• Sindromul de „coadă de cal”
Diagnosticul Clinic – Deficitul Neurologic

• A. Sindromul centro-medular acut

• În special pe teren degenerativ !!!

• Centrală – inervarea mb. SUPERIOARE
• Disproporție deficit motor sup.- inf.
• DEFICIT SENZITIV = MINIM !!!
Diagnosticul Clinic – Deficitul Neurologic

• B. Sindromul antero-medular acut

• NAME SAYS IT ALL !!!

• Tracturile piramidale & spinotalamice
• PARALIZIE + pierderea sensib. DUREROASE,
TERMICE, PROTOPATICE

• Prezervarea PARȚIALĂ a sensib. EPICRITICE &

PROPRIOCEPTIVE
Diagnosticul Clinic – Deficitul Neurologic

• C. Sindromul Brown-Sequard

• HEMISECȚIUNE (stabbing)

• Paralizie ipsilaterală

• Pierderea sensib. dureroase, termice,

protopatice CONTRALATERAL !!!
Diagnosticul Clinic – Deficitul Neurologic

• D. Sindromul coadă de cal

• Inferior de L2
• Paralizie flască areflexivă
• Tulb. SENSIBILITATE (ANESTEZIE ÎN ȘA)
• Afectare vegetativă (digestivă & urinară)
Diagnosticul Clinic – Durerea locală

• Durerea locală la nivelul coloanei

• Contractura paravertebrală

• Impotența funcțională

• Plăgile / contuziile
 Diagnosticul Clinic – Topografie

• C1 – C4 = plex cervical (m. cervicali,

diafragm)
• C5 – T1 = plex brahial (mb. superior)
• T2 – T12 = m. intercostali, subcostali,
abdominali
• T7 – L1 = perete abdominal
• L1 – L4 (+ram. S3) = plex lombar
• L5– S3 (+ ram. L4) = plex sacrat
• L2 – S5 = coada de cal (mb. inf., vegetativ
rect, vezică, org. genitale
Diagnosticul Imagistic

DOAR DUPĂ STABILIZARE FUNCȚII VITALE !!!

• Radiografia simplă (inferioară CT)
• Minim 2 incidențe: AP, LL (+/- oblice)
• Centrată pe leziune
• TOT SEGMENTUL IMPLICAT !!!
• Incidențe speciale:
• Înotător („swimmer”) = joncț. C-D
• Transoral = dintele axisului
• Dinamică = PRUDENȚĂ MAXIMĂ !!!
Diagnosticul Imagistic

• Radiografia simplă – utilă în:

• Decelarea lez. traumatice vertebrale

• Decelarea caracteristicilor lez. Osoase
• Fractură / luxație, direcția + gradul deplasării
• STABILIREA CĂII DE ABORD

• Decelează DOAR leziunile osoase !!!

Diagnosticul Imagistic

• CT:
• Evidențierea leziunilor osoase, părților moi, hemoragice, ischemice

• Permite reconstrucția 3D

• Angio CT – pt. evidențierea leziunilor vasculare

• Mielo CT – pt. leziuni compresive ale măduvei

Diagnosticul Imagistic

• RMN:

• Leziunile SNC
• Leziunile părților moi SUPERIOR CT !!!
• Disc, ligamente, articulații

• Permite WHOLE SPINE EXAMINATION !!!

• DAR NU ÎN URGENȚE (dificil la comatoși, ventilați;
timp lung de achiziție) !!!
Atitudinea Terapeutică

• Obiective generale:
• Prevenția agravării leziunilor
• Reducerea + stabilizarea lez.
• Prevenția complicațiilor
• Reabilitarea + reintegrarea
Atitudinea Terapeutică

Orice traumatizat are o leziune

vertebrală până la proba contrarie!

25 % TVM se agravează neurologic

până la spital!
Axiomele TVM… probabil
Atitudinea Terapeutică

• FIRST AID !!!

• Prudență în descarcerare + mobilizare

• EVITAREA FLEXIEI AT ALL COSTS!
• Imobilizare provizorie

• Profilaxie TVP
Atitudinea Terapeutică

• Hipotensiune + hipoventilație ➣ extindere leziuni secundare

• Abolirea simpaticului:
• Vasodilatație
• Hipotensiune
• Poichilotermie
• Ileus paralitic ➣ sonda N-G (la spital)
• Retenția urinară ➣ cateter vezical
 Atitudinea Terapeutică

• Transport la un centru
SPECIALIZAT în PRIMELE 6-8 ore
Tratamentul Chirurgical

OBIECTIVE INDICAȚII

• Decompresiune • Instabilitatea coloanei

• Stabilizare + realiniere coloană
• Prevenția agravării • Compresiune mielo-radiculară
• Reducerea riscului de infecții
• Favorizarea recuperării • Leziune deschisă (emisie LCR)
Tratamentul Chirurgical – Leziuni Deschise
• Asanarea, hemostaza și închiderea focarului

• GUNSHOT – proiectile prin abdomen

• RISC SEPTIC !!!

• GUNSHOT – proiectile prin părți moi

(parietale) – explorare DOAR dacă:
• Deficit neurologic progresiv
• Hematom compresiv
• Fistulă LCR
• Fragmente osoase compresive
 Tratamentul Chirurgical – Leziuni C1-C2

• Fractura Jefferson:
• Leziune ligamentară = fixare occipito-cervicală
• NO leziune ligamentară = HALO VEST

• Fractura de odontoidă tip II

• Rahisinteză POSTERIOARĂ C1-C2-C3
• Abord anterior = șurub prin corpul C2
• Deplasarea odontoidei – ablarea ei + rahisinteză
posterioară C1-C2-C3

• ÎN PRIMELE 6 SĂPTĂMÂNI DE LA FRACTURĂ !!!

Tratamentul Chirurgical – Leziuni C3-C7

• Compresiunile verticale – de obicei stabile

• Dacă INSTABIL = decompresiune anterioară +
consolidare cu grefon iliac și plăcuță cu șuruburi

• Sindromul centromedular – laminectomie

decompresivă extinsă
Tratamentul Chirurgical – Leziuni C3-C7

• Leziunea maximă dictează calea de abord !!!

• Anterior – abord anterior

• Posterior – abord posterior
• Complexă - abord combinat
Tratamentul Chirurgical – Toraco-Lombare

• Instabilitate + deficit neurologic incomplet

• Canal medular ÎNGUST

• Cel mai frecvent = în zona de tranziție T-L

• Decomprimare + stabilizare
Tratamentul Chirurgical – Toraco-Lombare

• Fracturile prin tasare – PĂSTRAREA:

• 75% ÎNĂLȚIME = CORSET ÎN EXTENSIE

• 50-75% ÎNĂLȚIME = VERTEBROPLASTIE

• <50% ÎNĂLȚIME = FIXARE ȘI DISTRACȚIE

+/- VERTEBROPLASTIE
Tratamentul Chirurgical – Complicații

• Producerea / accentuarea deficitului neurologic

• Persistența instabilității (stabilizare defectuoasă)

• Fistule LCR
• CEDAREA SISTEMULUI DE FIXARE !!!

• Hematoame postoperatorii
Complicații generale
• Infecții, dehiscența plăgii
Măsuri Generale

• Tratamentul farmacologic
• Glucocorticoizi (???)
• Megadozele de Metilprednisolon - Nu se administrază
• Efectele secundare (inclusiv mortalitatea) > beneficiile

• Tratamentul edemului medular (Diuretice)

• Sedative, antialgice

• Tratamentul complicaţiilor gastrointestinale

• Sonda naso-gastrică
• Alimentație progresivă funcție de toleranța digestivă
• Profilaxia ulcerului de stress
Măsuri Generale

• Tratamentul complicaţiilor urinare

• Drenaj corespunzător
• Tratamentul infecţiilor urinare
• Îngrijirea tegumentelor

• Îngrijirea membrelor- kinetoterapie pasivă și

activă precoce!

• Profilaxia antitrombotică
• Suport psihologic