CHIRURGIA ENDODONTICĂ

Obiectivul principal

Păstrarea dinţilor şi a rădăcinilor dentare atunci

când prin metode de tratament endodontic este
imposibilă realizarea unui drenaj şi efectuarea
unui tratament radicular corect.

Aceste intervenţii ajută, dar nu

înlocuiesc tratamentul endodontic.
Metode chirurgicale ajutătoare

 drenajul apical transmaxilar

 chiuretajul periapical
 rezecţia apicală
 amputaţia radiculară
 replantarea dentară.
I. DRENAJUL APICAL TRANSMAXILAR

Crearea unei comunicări vestibulare de drenaj, prin

trepanarea tablei osoase vestibulare la nivelul
apexului dintelui cauzal, pentru un proces
inflamator periapical acut sau cronic

Fistulizare artificială
Indicaţii
 Parodontite apicale acute în stadiul periapical şi endoosos la:
 Dinți cu canale radiculare curbe
 Dinți cu canale radiculare obturate complet sau parţial cu
cimenturi dure ce nu pot fi îndepărtate
 Dinţi cu dispozitive corono-radiculare
 Dinţi cu ace rupte pe canal ce nu pot fi îndepărtate
 Dinţi ai arcadei inferioare unde drenajul canalicular nu este decliv
 Parodontite apicale cronice cu secreţie abundentă

Este posibil pentru toţi dinţii, dar practic

este limitat cel mai adesea la dinţii
frontali mai ales superiori.
 Contraindicaţii

Raporturi intime de vecinătate ale apexului respectiv cu:

 fosa nazală
 sinusul maxilar
 canalul alveolar inferior
 gaura mentonieră.
Tehnica clasică
 Reperarea sediului apexului cu un ac Miller, cu
dispozitivul Trauner în U sau pe baza indicaţiilor
radiografice

 Incizie transversală de 5—10 mm sau puncţie cu

bisturiul la nivelul apexului reperat, interesând
mucoasa mobilă, planul celulomuscular şi
periostul

 Decolarea marginilor plăgii pentru a expune o

mică suprafaţă a planului osos, al cărei aspect
poate indica locul de trepanare

 Trepanarea tablei osoase vestibulare cu o freză

rotundă dirijată perpendicular pe planul osos.

 Când tabla vestibulară a fost depăşită se percepe

o uşoară senzaţie de cădere, iar prin orificiul
creat se exteriorizează secreţia din spaţiul
periapical.
ehnica Sargenti (1969)
 Nu necesită incizia părţilor moi

 Este folosit un instrument numit

fistulator alcătuit dintr-un mâner şi o
lamă perpendiculară pe extremitatea sa
activă

 Lama, prevăzută cu un orificiu, este

aplicată sub presiune în vestibul, astfel
încât orificiul său să corespundă locului
reperat pentru trepanare

 Freza rotundă trece prin orificiul

fistulatorului, străbate planul muco-
periostic şi realizează trepanarea tablei
osoase pătrunzînd în spaţiul periapical.
Accidente intraoperatorii

Dacă nu se respectă riguros indicaţiile şi tehnica:

 lezarea apexului dintelui cauzal

 lezarea apexului dinţilor vecini
 intrarea în sinusul maxilar, în canalul alveolar inferior,
în fosa nazală
 lezarea buchetului mentonier
Tratamentul postoperator

Indiferent de tehnica folosită mica plagă

rămâne deschisă pentru a permite
drenajul şi se efectuează ulterior
tratamentul endodontic.
 II. CHIURETAJUL PERIAPICAL
Indicaţii
 Limitate
 Determinate de intolerarea materialului de obturaţie
care a depăşit apexul, mai ales după obturaţia unui
canal radicular larg când o cantitate mai mare de
material de obturaţie a pătruns în spaţiul periapical

Indicaţia operatorie este bazată pe:

• datele clinice
• examenul radiografic - precizează nivelul şi calitatea obturaţiei
endodontice, starea apexului şi a ţesutului osos periapical
Avantaj

Păstrarea în întregime a lungimii rădăcinii

Dezavantaje

Imposibilitatea îndepărtării în totalitate a

ţesutului patologic

Neîndepărtarea deltei apicale

 Tehnica operatorie

După expunerea apexului şi a spaţiului periapical

se îndepărtează materialul străin, din jurul
apexului şi se suturează plaga.
III. REZECŢIA APICALĂ

 Extirparea apexului radicular şi a procesului

patologic periapical, precedată sau concomitentă
cu tratamentul endodontic corect şi obturaţia ideală
a canalului radicular.

 Permite păstrarea dinţilor sau rădăcinilor dentare

importante din punct de vedere funcţional şi estetic
atunci când tratamentele conservatoare
instrumentale, medicamentoase sau fizioterapice
au eşuat.

 Este metoda chirurgicală ajutătoare tratamentului

endodontic cel mai des utilizată.
  Farrar (1876)

 Cl.Martin (1881)

Istoric  Black (1886)

 Partsch (1896)
REZECŢIA APICALĂ

 APECTOMIE
 APICECTOMIE
 OSTEOTOMIE APICALĂ
 PERIAPECTOMIE
 MAXILOTOMIE APICALĂ
 Indicaţii
În legătură cu dinţii :

◦ dinţi sau rădăcini dentare când

aproximativ 2/3 din rădăcină poate
să rămână implantată în os alveolar
sănătos
◦ cel mai adesea dinţii frontali, urmaţi
de premolari şi foarte rar molarii 1 şi
2.
Indicaţii determinate de leziuni

1. Procese patologice apicale şi periapicale

2. Obstacole în efectuarea tratamentului
endodontic corect
3. Eşecuri şi complicaţii ale tratamentului
endodontic sau chirurgical
4. Leziuni traumatice
5. Leziuni ale maxilarelor
6. Focare de infecţie primare periapicale
7. Starea psihică sau cauze sociale
1. Procesul patologic apicale şi periapicale

 Parodontită cronică granulomatoasă

 Parodontită apicală congestivă
 Osteită cronică periapicală ce nu retrocedează

la tratamente endodontice repetate

 Chisturi radiculare mici şi mijlocii
 Cementita şi necroza apicală
2. Obstacole în efectuarea
tratamentului endodontic corect

 Anomalii anatomice care nu permit

cateterismul endodontic până la apex
(rădăcini recurbate, ramificate la apex sau
foarte înguste)
 Obstacole pe canale prin procese de

calcifiere intracanaliculară
 Obstacole pe canale reprezentate de: vechi

obturaţii endodontice, ace rupe pe canal,

canal pregătit în trepte.
3. Eşecuri şi complicaţii ale tratamentului
endodontic sau chirurgical

 Parodontite apicale cronice care întreţin

canale umede
 Obturaţii incomplete endodontice cu
cimenturi care nu pot fi înlăturate
 Dispozitive corono-radiculare cu obturaţii
endodontice incomplete
 Căi false situate în treimea apicală
 Procese reziduale după obturaţii
endodontice
 Lezarea apexului dentar în cursul altei
intervenţii chirurgicale
4. Leziuni traumatice

 Fracturi radiculare în treimea apicală cu

necroză pulpară posttraumatică

 Fracturi ale oaselor maxilare care trec prin

treimea apicală a unei rădăcini dentare
5. Leziuni ale maxilarelor

 Apexuri dentare limitrofe cavităţilor chistice

mari sau în raporturi intime de vecinătate cu
o tumoră benignă
6. Focare de infecţie primare
periapicale

 Au determinat manifestări la distanţă în

cadrul bolii de focar
7. Starea psihică a pacientului sau
cauze sociale
Contraindicaţii locale
 leziunile coronare subgingivale
 leziunile periapicale depăşind o treime sau chiar
jumătate din lungimea rădăcinii
 existenţa concomitentă a unei parodontite
marginale cronice cu osteoliză interesând sau
depăşind treimea cervicală a rădăcinii
 pungi parodontale adânci, pioreice, cu mobilitate
dentară de gradul II sau III
 dinţi cu axe de implantare foarte oblice sau dinţi
mult extruzaţi
 dinţi cu fracturi radiculare longitudinale sau fracturi
situate în treimea cervicală a rădăcinii
 sediul dintelui respectiv într-un teritoriu iradiat
 Contraindicaţii generale
relative

 Stări fiziologice
 Afecţiuni generale decompensate ce pot fi

corectate prin tratament

 Stări febrile
 Astenie marcată
 Perioadă de convalescenţă după unele

afecţiuni acute
Contraindicaţii generale
absolute

 Leucemii acute
 Hemofilie
 Afecţiuni generale decompensate
 Caşexia
Temporizarea intervenţiei

 Leziuni periapicale acute sau subacute

 Gingivostomatite cu etiologie diversă

 Supuraţii acute la nivelul cavităţii orale

 Sinuzite maxilare acute odontogene sau

rinogene
Pregătirea preoperatorie

 Evaluarea stării generale a pacientului

 Asanarea cavităţii orale

 Tratament preoperator al dintelui

Instrumentar
a. Rezecţia apicală cu
obturaţie directă

 Primul timp vestibular

 Timpul radicular

 Al doilea timp vestibular

Primul timp vestibular

 Incizia Pichler, incizii trapezoidale, incizia Partsch

 Decolarea lamboului muco-periostic şi menţinerea
sa depărtată se fac printr-un fir de mătase susţinut
de o pensă Pean
 Reperarea exactă pe tabla osoasă vestibulară a
zonei de rezecţie
Timpul radicular

 controlul curăţirii mecanice a canalului radicular

 antiseptizarea cu apă oxigenată şi alcool
 uscarea cu conuri de hârtie şi aer cald
 obturarea cu ciment oxifosfat iodoformat cu priză
rapidă şi con de gutapercă
Al doilea timp vestibular

 se secţionează cu o spatulă încălzită

porţiunea de con care depăşeşte suprafaţa
de secţiune radiculară şi se îndepărtează
împreună cu excesul de ciment

 se reaplică lamboul muco-periostic şi se

suturează plaga cu fire de nailon sau
mătase subţire
Când rezecţia a fost executată după pusee
inflamatorii recente, lamboul este aplicat
peste suprafaţa de secţiune radiculară şi în
cavitatea osoasă se introduce o meşă
iodoformată.
b. Rezecţia apicală cu obturaţie
retrogradă

Cînd datorită unui dispozitiv corono-radicular

sau unei obturaţii vechi cu ciment care n-a
putut fi îndepărtat, nu se poate executa
obturaţia endodontică directă, se recurge la
obturaţia retrogradă, intervenţia fiind executată
numai pe cale vestibulară.
Suprafaţa de rezecţie a treimii apicale trebuie să fie
bizotată spre vestibular sub un unghi de 45°

Cu freze con invers şi cu instrumente Black se

lărgeşte orificiul canalului radicular şi se prepară o
cavitate retentivă cilindro-conică cu un diametru de
2 mm pe o profunzime de 2—3 mm care este
obturată cu amalgam de argint.

Atât pentru prepararea cavităţii cît şi pentru

condensarea amalgamului în cavitate se poate folosi
energia ultrasonoră (Bertrand şi colab. 1975).
Accidente intraoperatorii
 Sângerarea mai abundentă a plăgii osoase este redusă
prin tamponament câteva minute, eventual utilizând
substanţe hemostatice (adrenalină soluţie 1%o,
trombină)

 Perforarea planşeului foselor nazale este un accident

foarte rar, în cazul unor leziuni întinse de osteită sau
chist radicular supurat la nivelul centralilor superiori

 Trebuie evitată deschiderea sinusului maxilar în cursul

rezecţiei apicale a unui premolar sau molar superior şi
introducerea ţesutului patologic din plagă în sinus

 Lezarea pachetului vasculo-nervos mentonier

 Deschiderea canalului alveolar inferior

Evoluţie postoperatorie

 Postoperator durerile sunt în general

reduse, se recomandă analgetice; edemul
regional este relativ frecvent, poate fi limitat
prin prişniţe şi retrocedează în câteva zile.
Igiena bucală trebuie să fie corectă.
 Rezultate
 Cicatrizarea plăgii se obţine cel mai adesea
per primam în 7 - 8 zile.
 În caz de meşare a cavităţii, meşa este
schimbată la 3 - 4 zile interval.
 Vindecarea definitivă se realizează prin
umplerea cavităţii operatorii cu ţesut osos
neoformat după 3 - 6 luni sau cu ţesut fibros.
 Cicatrizarea fibroasă constituie o vindecare
locală deşi zona radiotransparentă periapicala
persistă (umbra reziduală Hammer)
Eşecuri
1. Indicaţii operatorii incorecte

 Dinţi cu distrucţii coronare întinse,

nerecuperabile protetic şi cu procese
periapicale patologice extinse
 Dinţi cu parodontită marginală cronică
profundă
 Afecţiuni generale care pot influenţa
nefavorabil vindecarea osoasă
Eşecuri
2. Greşeli de tehnică operatorie

 Curăţire mecanică insuficientă a canalului

 Rezecţie incompletă a apexului
 Rezecţie insuficientă a apexului
 Rezecţie exagerată a rădăcinii afectând implantarea
 Rămânerea pe loc a apexului
 Neîndepărtarea în totalitate a procesului patologic
 Căi false radiculare ce nu pot fi obturate
 Uscarea imperfectă a canalului radicular
 Obturaţie radiculară incompletă
 Resturi de material de obturaţie rămas în plagă
 Supraîncălzirea osului prin frezaj intempenstiv cu
necroză consecutivă
 IV. Amputaţia radiculară

Constă în extirparea totală a unei rădăcinici

irecuperabile a molarului 1 sau 2, superior sau
inferior, cu sau fără porţiunea corespunzătoare
coronară asociată cu obturaţia ideală endodontică
a rădăcinii sau rădăcinilor restante situate într-un
parodonţiu sănătos.
  Farrar (1884)
 Black (1886)
 Chompret
Istoric  Dechaume
 Richard etc.
Amputaţia radiculară poate fi realizată în două variante:

 Amputaţia radiculară propriu-zisă cu păstrarea

integrală a coroanei

 Amputaţie corono-radiculară în care rădăcina este

îndepărtată împreună cu porţiunea
corespunzătoare a coroanei.
 Pentru molarii inferiori când amputaţia este
corono-radiculară intervenţia este numită
premolarizare întrucât hemimolarul restant
are forma unui premolar.
 Indicaţii

În raport cu dinţii, indicaţia de amputaţie

radiculara este limitată la primii doi molari
superiori şi inferiori.

În raport cu leziunile, amputaţia radiculară este

indicată când procesul patologic este limitat numai
la una dintre rădăcini, iar porţiunea corono-
radiculară care rămâne are o conformaţie care-i
permite tratamentul endodontic corect,
reconstituire coronară şi utilizare în scop protetic
ca element de agregare.
Indicaţii în raport cu leziunea
 leziuni periapicale cronice care depăşesc treimea apicală a
unei rădăcini
 pungă parodontală profundă limitată la una din rădăcini
 osteită interradiculară cu evoluţie spre una din rădăcini
 perforaţie a bifurcaţiei, trifurcaţiei sau rădăcinii în treimea
medie sau cervicală care nu beneficiază de obturaţie
corectă
 fracturi radiculare în treimea medie sau cervicală a unei
singure rădăcini
 fractura ramului orizontal al mandibulei în care una din
rădăcinile molarului 1 sau 2 este situată în focarul de
fractură
 chist radicular incluzând o jumătate sau mai mult dintr-o
rădăcină
 proces patologic din vecinătate incluzând una dintre
rădăcinile molarului
Indicaţii în raport cu morfologia şi
starea dinţilor

 imposibilitatea de a executa tratamentul

endodontic corect: canale înguste, rădăcini
curbe, denticuli, obturaţii radiculare vechi
incomplete ce nu pot fi îndepărtate
 căi false în treimea cervicală sau medie şi

care nu pot fi obturate

 distrucţii coronare importante subgingival la

nivelul unei singure rădăcini

Indicaţii de necesitate
 amputaţia radiculară sau corono-radiculară
distală a molarului 2 inferior sau a rădăcinii
disto-vestibulare a molarului 2 superior
poate fi necesară pentru a uşura calea de
acces în cursul odontectomiei molarului 3

 amputaţia rădăcinii meziale a molarului 1

inferior sau mezio-vestibulare a molarului 1
superior atunci când constituie obstacol
pentru odontectomia unui premolar inclus.
Contraindicaţii absolute
Procese periapicale extinse care interesează
şi celelalte rădăcini

Distrucţii coronare importante în care

refacerea coroanei nu conferă siguranţa utilizării
sale într-un dispozitiv protetic

Parodontită marginală cronică profundă cu

atrofie importantă a osului
Pregătirea preoperatorie

Verificarea obturaţiei

Radiografie a canalelor radiculare ale

rădăcinilor care rămân

Când amputaţia este radiculară

propriu-zisă se obturează şi porţiunea
iniţială a canalului radicular al rădăcinii de
amputat
a. Amputaţia unei rădăcini vestibulare a
molarilor superiori

incizie în “L” cu un ram la marginea libera a

gingiei în dreptul molarului respectiv şi altul oblic
ascendent spre fundul de sac vestibular
decolarea lamboului muco-periostic
rezecţia marginii libere a peretelui alveolar
descoperind treimea cervicală a rădăcinii de
amputat
secţiunea rădăcinii cu freză fisură
extracţia rădăcinii cu elevatorul şi cleştele de
resturi radiculare şi îndepărtarea leziunii
periradiculare
reaplicarea lamboului şi sutura
b. Amputaţia rădăcinii palatinale a unui
molar superior

se realizează prin incizie la marginea liberă a

fibromucoasei palatinale în dreptul molarului
respectiv şi a 1 - 2 dinţi de o parte şi de alta a sa
se decolează lamboul
secţiunea rădăcinii cu freză fisură
extracţia rădăcinii cu elevatorul şi cleştele de
rădăcini şi îndepărtarea leziunii periradiculare
reaplicarea lamboului şi sutura.
c. Amputaţia corono-radiculară la
molarii inferiori

se sectionează vestibulo-oral coroana cu o

piatră lenticulară sau cu instrumente diamantate
folosind turbina şi cu freze cilindrice la nivelul
bifurcaţiei rădăcinilor
se extrage hemimolarul respectiv cu elevatorul
şi cleştele sau în caz de necesitate prin alveolotomie
se îndepărtează leziunea periradiculară
controlîndu-se alveola
se modelează sau reconstituie coroana restantă
reaplicarea lamboului şi sutura.
 Rezultatul

Este de durată, superior replantării sau unui

implant dentar.

Eşecurile metodei sunt rare şi se datoresc

nerespectării indicaţiilor sau tehnicii.