CIROZA

1
Definitie
 necroza hepatocitelor
 fibroza
 regenerare nodulara

Conseinte :
• modificarea architecturii hepatice
• insuficienta hepatica

2
 HEPATIC MORPHOLOGY
● Vena hepatica centrala
● Triada porta contine:
♦ vena porta
♦ arteriola hepatica
♦ductul biliar
● Unitati fubctionale :
♦ lobulul hepatic
♦ acinul hepatic:
zona-1-a: periportala ;
periferia acinului -zona a3-a,
langa vena centrolobulara -
cea mai expusa leziunilor
 PATOGENEZA

● Raspunsul dupa necroza

hepatocitelor si colapsul
lobulului hepatic este formarea
septurilor fibrotice si
regenerarea nodulara a
hepatocitelor
● Spatiul Disse : spatial tisular
intre hepatocite si celulele
endoteliale sinusoidale;
● Dupa leziunile hepatice creste
matricea extracelulara care
contine colagen si fibronectina
4
HEPATIC STELLATE CELL
● Celulele stelate (lipocite, cel.
Ito se afla in spatiul Diesse;
● Activarea cel stelate de citokine ,
determina exprimarea α actinei
fiind cel principale ce produc
fibroza . Cel stelate devin
contractile
● Sinusoidele se convertesc in
capilare si pierd fenestratiile
endoteliale si impiedica
schimburile metabolice intre
sange si hepatocite.
● Stenoza Sinusoidala determina
hipertensionea portala.
 CLASIFICAREA CIROZEI

Clasificarea morfologica:

♦ Macronodulara: septuri groase si

noduli de diferite dimensiuni

Ciroza macronodulara
♦ Micronodulara: septuri fine regulate,
noduli mici de regenerare

♦ Ciroza mixta : noduli mari si mici

Ciroza micronodulara 6
 CLASIFICAREA ETIOLOGICA
Cauze frecvente de ciroza
Hepatite virale tip B ± delta
Virusul hepatitis C
Alcoolul
NAFLD (Steatohepatita
nonalcolica NASH)
Cauze rare de ciroza
Metabolice: Hemocromatoza ,boala Wilson ,
deficit de α1- antitripsina , Glicogenoza tip IV,
Galactozemia, Tirozinoza congenitala
Colestaza prelungita intra si extra-
hepatica (ciroza biliara)
Obstruction venoasa hepatica
(Ciroza cardiaca)
Imunitate deficitara ( Hepatita
autoimuna)
Toxine si medicamente ( Metotrexat ,
Amiodarona)
Bypass intestinal
Ciroza criptogenica
7
 TRASATURI CLINICE
Simptome
■ Fatigabilitate si scadere ponderala
■ Anorexie si dispepsie
■ Dureri abdominale
Anamneza: Istoric (hepatita, medicamente, transfuzii ,
alcool)
Ex. Fizic
■ Icter
■ Anemie (tegumente palide)
■ Sd. hemoragipar (epistaxis, gingii, tegument, intestinale)
■ Nutritia (masa musculara redusa) fetor hepatic, purpura,
stelute vasculare, eritem palmar
 TRASATURI CLINICE
unghii albe, ginecomastia, atrofie testiculara, marirea
parotidelor, contracture Dupuitren
■ Abdomen (ascita, vene abdominale, ficat, splina)
■ Edeme periferice
■ Semne neurologice ( functia mentala, stupor, asterixis)
■ Tesut subcutanat si masa musculara – reduse, mai ales
in ciroza alcoolica
■ Hipocratism digital si osteoartropatia hipertrofica mai
ales in ciroza billiara
■ Splenomegalia si circulatia colaterala abdominala
semne de hipertensiune portala
10
 EX. DE LABORATOR
■ Hematologie: anemie normocitara sau macrocitara,
normocroma, numarul de leucocite si trombocite sunt
reduse (hipersplenism)
■ Timpul de protrombina este prelungit , nu se
normalizeaza dupa administrarea vitaminei K
■ Bilirubina crescuta, albumina scazuta, gamma-
globulinele crescute; fosfataza alcalina este crescuta
transaminazele normale sau crescute
■ Teste imunologice : Ac antifibra musc neteda, anti
mitocondriali si antinucleari, Ag-HBs , Ac anti HVC
■ Urina : urobilinogenul prezent, bilirubina prezenta
(icter), excretia sodiului scazuta in prezenta ascitei

ALTE INVESTIGATII

■ Endoscopie: pt diagnosticul hipertensiunii portale

■ CT scan sau ecografia abdominala: diagnosisticul
ascitei, splenomegalia leziuni neoplazice hepatice.

!!!Testele imagistice si α - fetoproteina serica folosite

pentru diagnosticul HCC.
■ Biopsia hepatica: absenta tracturilor porte ,
modificari vasculare, prezenta nodulilor cu septuri de
fibroza, modificarea arhitecturii hepatice
Contraindicatii : ascita si tulburarile de coagulare
■ Teste neinvazive (fibroza): FIB4, APRI, FibroScan

EVALUAREA FUNCTIONALA

■ Insuficienta hepatica: icter, ascita, encefalopatie,

scaderea albuminei serice, si deficitul de protrombina
■ Hipertensiune portala : splenomegalie, varice esofagiene
gastropatie portala, circulatie colaterala abdominala, ascita,
encefalopatie
 Istoria naturala a cirozei

Carcinom
Hepatocelular

Boli cronice Ciroza Ciroza Ciroza mai

hepatice compensata decompensata decompensata

 Fara varice  Hemoragie variceala  Hemoragie variceala

 Ascita recurenta
 Varice  Encefalopatie  Ascita refractara
 Icter  Sd. hepatorenal
 Infectii bacteriene
 Istoria naturala a cirozei
Ciroza compensata
• asimptomatici
• hepatomegalie cu margine
ascutita
• splina palpabila
• teste biochimice pot fi
normale
• diagnosticul necesita PBH
• hipertensiunea portala poate
fi prezenta chiar cand testele
hepatice sunt normale
Ciroza decompensata
• pacientul are ascita si/sau icter
• oboseala, scaderea masei
musculare, scadere ponderala
• fetor hepatic poate fi prezent
• echimoze spontane si epistaxis,
encefalopatie
• distensie abdominala (ascita),
edeme ale membrelor inferioare
• teste biochimie modificate
• sangerare gastrointestinala
PROGNOSTIC: Clasificare Child Pugh
Parameterii Scor
1 2 3
Ascita fara usor controlata slab
controlata
Encefalopatie fara minima severa
Bilirubina (mg/dl) <2 2-3 >3
Albumina (g/%) >3,5 3-3,5 <3
TP (sec. > N) <4 4-6 >6

CHILD A - 5-6 puncte, supravietuire 1 an-82%, 10 ani -25%

CHILD B - 7-9 puncte
CHILD C - > 10 puncte, 1 an -42%, 10 ani-0%
 CIROZA ALCOOLICA

Boala hepatica alcoolica

■ Consumul excesiv de alcool determina diferite tipuri

de leziuni hepatice: steatoza hepatica , hepatita alcoolica
si ciroza alcoolica.
■ Consumul cronic de alcool poate produce fibroza in
absenta inflamatiei hepatice si/sau necroza.
■ In ciroza alcoolica, nodulii sunt <3 mm in diametru
(micronodulara). Oprirea alcoolului induce formarea
nodulilor mari determinand ciroza mixta microno-
dulara si macronodulara

17
 CIROZA ALCOOLICA
■ Cantitatea si durata consumului de etanol sunt cei mai
importanti factori de risc implicati in dezvoltarea bolii
hepatice alcolice
■ Exista predispozitie genetica pt dezvoltarea bolii
hepatice alcoolice; femeile sunt mai susceptibile pentru
leziunile hepatice induse de alcool fata de barbati
■ Pragul pentru leziuni hepatice : barbati - > 40-60 g/zi
of etanol (>21 drinks/week) , 10 ani, femei, 10- 20 g/zi (14
drinks/week)
* 1 bautura standard =12 oz bere, 5 oz vin (oz = ounce)
1.0 oz malt liquor,
1.5 oz 80 “hard liquor”
 PROGRESIA BOLII HEPATICE
ALCOOLICE

Ficat normal
90 -100%
Ficat Gras

10 -35% 8 -20%
Hepatita alcoolica Ciroza
?
(40%)

10 ani
 BOALA HEPATICA ALCOOLICA

Ficatul gras alcoolic Hepatita alcoolica Ciroza alcoolica

>90% din marii bautori 10-30% din marii bautori 10-20% din marii bautori

- acumularea grasimi - inflamatie hepatica - cicatrici (fibroza)

- hepatomegalie - febra, fatigabilitate - insuf. hepatica, ACLF
- fara simptome - icter - ficat micsorat
- reversiblila - hepatomegalie - ireversibil
dureroasa
 TRASATURI CLINICE
■ Anamneza privind cantitatea consumata si durata
consumului.

■ Simptome : durere in hipocondrul dr, febra, icter

(hepatita alcoolica), greata si varsaturi, diaree ,
anorexia

■ Eritem palmar, marirea parotidelor , hipocratism

digital , contractura Dupuytren , scaderea masei
musculare . Barbati scaderea pilozitatii corporale,
ginecomastie, atrofie testiculara
21
 TESTE LABORATOR
■ Ciroza alcoolica compensata - teste normale
■ Anemia: sangerari cronice GI , deficiente nutritionale
hipersplenism, sau supresie directa a alcoolului pe MO ; o
forma unica de anemie hemolitica (cu pinteni cel (spike) si
acantocite ) -Sindrom Zieve apare la patienti cu hepatita
alcoolica severa
■ Numar trombocite redus , leucopenie (hipersplenism)
■ Transaminazele (ALT, AST) crescute, cu AST > ALT
de obicei, un raport 2:1, in hepatita alcoolica
■ γ glutamil transferaza ↑,Fosfataza alcalina↑, bilirubina ↑
■ Leucocitoza (hepatita alcoolica) - reflecta severitatea
bolii hepatice

Imagistica
■ Ecografia, CT scan, MRI – nu sunt folosite de rutina;
arata steatoza, hepatomegalie, splenomegalie sau
complicatii ale cirozei (HCC)

Biopsia hepatica
■ Nu este obligatorie in BHA , numai cand diagnosticul
este incert (hepatita alcoolica, ciroza compensate)
 TRATAMENT
■ Abstinenta este cea mai importanta terapie la
pacientii cu boala hepatica alcoolica

■ Nutritia adecvata (60g proteine, vitamine grup B) si

tratamentul complicatiilor (ascita, edeme, hemoragie
variceala, encefalopatie) necesita tratament specific.

■ Folosirea acetaminofenului cu prudenta la patienti

cu boli hepatice; se recomanda sub 2 g de
acetaminofen zi
 CIROZA POST-VIRALA

Infectia cu VHC
■ 80% dezvolta hepatita cronica cu virus

■ 20-30% dezvolta ciroza in 20-30 ani

■ VHC este virus non-citopatic, si leziuni

hepatice mediata probabil imun

■ Ficatul este mic si consistent: ciroza mixta :

micro si macronodulara
 CIROZA VHB

Patienti cu infectie cu VHB

■ 5% dezvolta hepatita cronica B

■ 20% dezvolta ciroza

■ Diagnostic : AcHBc, Ag.HBs, Ag/Ac HBe.

 HISTOLOGIE - VHC
Microscopie
♦ fibroza periportala
“
♦portalebridge” fibroza
cel inflamatorii
♦ hepatita
necroza de interfata
♦hepatocelulara
♦lobulara
HCV genotip 3 –
steatosis
Macrosopic
♦ ciroza micro- si
macronodulara
 HISTOLOGIE - CVB
Coloratie speciala
 hepatita B, antigen core
hepatita B, antigen de
suprafata

 hepatocite “geam –mat”

B antigen de suprafata

28
 TRASATURI CLINICE

■ Semne de boli cronice hepatice:

fatigabilitate , oboseala, durere in

hipocondrul drept
EX. LABORATOR
■
■ Viremia cantitativa ( HCV RNA)
HCV genotipare
■ serologia
AgHBe hepatitei
anicorpi B : HBsAg, anti-HBs,
anti-HBe
■ Viremie cantitativa HBV DNA .
29
 TRATAMENT
■ VHB
Terapia antivirala: Lamivudină, Adefovir, Telbivudină,
Entecavir, Tenofovir
■ VHC
Terapie Interferon -free , antivirale directe: inhibitor de
proteaza + inhibitor NS 5A (necesar pt replicarea virala) +
inhibitor NS 5B polimeraza sau Inhibitor Polimeraza +
Ribavirin
SVR: 90-100% pt naïvi si experientati si patienti
cu ciroza compensata si decompensata.
■ Tratamentul complicatiilor : hemoragie variceala,
ascita si edeme, encefalopatie
30
 GM17

TRATAMENT ANTIVIRAL
Scheme bazate pe nucleotide Scheme bazate pe inhibitori de protează

Ledipasvir/sofosbuvir Ombitasvir/paritaprevir/
± ribavirină VHC ritonavir + dasabuvir
Genotipurile 1, 3, 4, 5, 6 ± ribavirină
Genotipul 1
Sofosbuvir/velpatasvir
± ribavirină Ombitasvir/paritaprevir/
Genotipurile 1, 2, 3, 4, 5, 6 ritonavir + ribavirină
Tratament de 8–24 săpt.
Genotipul 4
Sofosbuvir/velpatasvir
/voxilaprevir Grazoprevir/elbasvir
Genotipurile 1, 2, 3, 4, 5, 6 ± ribavirină
VINDECARE Genotipurile 1, 4
Sofosbuvir + daclatasvir
± ribavirină Glecaprevir/pibrentasvir
Genotipurile 1, 3, 4
Genotipurile 1, 2, 3, 4, 5, 6

Gilead Sciences Europe Ltd. HARVONI▼ (ledipasvir/sofosbuvir), RCP, decembrie 2017; Gilead Sciences Europe Ltd. EPCLUSA▼ (sofosbuvir/velpatasvir), RCP, octombrie 2017; Gilead Sciences Europe Ltd. VOSEVI ▼ (sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir), RCP, septembrie 2017; Bristol-Myers
Squibb Pharma EEIG. DAKLINZA▼ (daclatasvir), RCP, martie 2017; AbbVie Ltd. VIEKIRAX▼ (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir), RCP, aprilie 2017; AbbVie Ltd. EXVIERA ▼ (dasabuvir), RCP, aprilie 2017; Merck Sharp & Dohme Ltd. ZEPATIER▼ (grazoprevir/elbasvir), RCP, mai 2017; AbbVie Ltd.
MAVIRET ▼(glecaprevir/pibrentasvir), RCP, august 2017
DAA: medicament antiviral cu acțiune directă
Diapozitivul conține date privind tratamentul
CIROZA POST HEPATITA AUTOIMUNA (AIH)

AIH
■ Diagnostic stabilit dupa dezvoltarea cirozei
■ PBH nu mai arata infiltrat inflamator semnificativ
■ Diagnostic: markeri autoimuni: anticorpi
antinucleari (ANA) sau anti-fibra-musculara neteda
(ASMA), anti LKM
■ Patientii cu ciroza post AIH cu inflamatié activa cu
enzime hepatice crescute, pot beneficia de terapie
imunosupresoare.
32
 CIROZA POST NAFLD

NAFLD
■ NAFLD este un concept ce include steatoza
simpla si steatohepatita nonalcoolica (NASH).
■ Este asociata cu sindromul metabolic: obezitate,
DM
hiperlipidemie, HTA
■ Pacientii cu NASH de obicei progreseaza spre
fibroza si ciroza
■ Multi pacienti cu ciroza criptogenica sunt de fapt
post NASH
33
 CIROZA BILIARA
■ Colestaza cronica determina ciroza biliara
♦ procese autoimune
♦ compresia externa a ductului biliar
■ Colestaza cronica induce necroza hepatocelulara
■ 2 tipuri de colestaza : intrahepatica si extrahepatica (important pt
terapie: indepartarea obstacolului biliar)
■ Cauzele colestazei cronice: colangita biliara primara, colangita
autoimuna, colangita sclerozanta primara
■ Trasaturi histopatologice ale colestazei cronice: transformarea
xantomatoasa a hepatocitelor, fibroza neregulata, numita fibroza
biliara.
■ Fosfataza alcalina, Bilirubina, GGT crescute
■ UDCA, OCA – colangita biliara primara 34
 CIROZA CARDIACA
■ Patienti cu insuficienta cardiaca dreapta prelungita
pot dezvolta ciroza cardiaca: Stenoza mitrala, Pericardita
constrictiva
■ Presiunea venoasa prin VCI si venele hepatice se
transmite sinusoidelor
■ Congestia hepatica prelungita si ischemia relativa prin
debit cardiac scazut, determina necroza hepatocitelor
centrolobulare si fibroza pericentrala.
■ Patientii au semne de insuficienta cardiaca congestiva
■ AST este crescut, AST, de obicei > ALT.
■ Tratamentul se bazeaza pe managementul bolii
cardiace
 ALTE TIPURI DE CIROZA

■ Hemocromatoza
♦ Boala congenitala cu absorbtia crescuta a Fe cu
depozitarea in diferite organe (ficat)
♦ Apare fibroza portala ce poate progresa spre ciroza,
insuficienta hepatica, si carcinom hepatocelular
♦ Depunerea Fe in tesuturi determina insuficienta de
organ; pancreasul, inima, hipofiza tegument;
♦ Metabolismul seric al Fe: cresterea saturatiei
transferinei (>45% - 50%) cresterea feritinei serice
alaturi de anomalii identificate prin mutatii ale genei
HFE (homozigot C282Y, H63D)
♦ Biopsia hepatica : concentratie crescuta cu index
crescut al Fe in ficat
♦ Debut dupa 40 ani (♂︎) si 60 ani (♀︎)
 ALTE TIPURI DE CIROZA

♦ Tratmentul: flebotomii terapeutice regulate (feritina

∼50)

Boala Wilson (autosomal recesiva, transportor ATP7B)

♦ Boala congenitala cu reducerea eliminarii Cuprului in
bila si acumularea in ficat. Cu eliminat in sange si depus
in alte tesuturi: creier (putamen, globus pallidus, caudate
talamus), cornee, rinichi, anemie hemolitica coombs neg
♦ Boala Wilson apare la adolescenti si adultii tineri.
♦ Depunerea Cu in SNC determina manifestatari
neurologic : miscari Parkinson-like, tremor, ataxie,
distonie
♦ Ceruloplasmina serica este scazuta, nivelul Cu in
urina pe 24 h este crescut (100 mcg/24h)
 ALTE TIPURI DE CIROZA

♦ Depunerea Cu in ochi determina inelul cornean Kayser-

Fleischer , “sunflower” cataracta (examinarea cu lampa cu
fanta ); pigment galben-brun in inelul extern al corneei -
cataracta multiplu colorata
♦ Manifestari:40% ficat, 40% neurologie, 5% IH acuta
♦ Tratmentul: legarea Cu cu excretia urinara (D.
Penicilamina, Trientine ) , inh. absorbtiei Cu: Zinc

■ Deficitul de α1 antitrypsin (α1AT)

♦ Boala congenitala ce determina acumularea
proteinei α1AT ( produsa anormal de ficat)
♦ 20% homozigoti, ZZ fenotip, alelele M,Z,S: normal MM,
heterozigotii nu prezinta boala dar au risc de fibroza pt alte
 ALTE TIPURI DE CIROZA

♦ Deficienta α1AT determina emfizem (activitatea

elastazei leucocitelor nu este inhibata), paniculita (noduli
cutanati durerosi la locul traumatismelor) si probleme
hematologice
♦ Diagnosticul se pune prin determinarea nivelului
α1AT ;
♦ PBH arata characteristic granule intrahepatice PAS-
pozitive
♦ Ciroza, HCC
♦ Singurul tratmentul efectiv este transplantatul
hepatic , si uneori administrarea i.v. a α1AT
 COMPLICATIILE CIROZEI

Complicatile cirozei
Hipertensiune Portala Coagulopatie
Varice gastroesofagiene Deficienta factor coagularii
Gastropatie portal hipertensiva Fibrinoliza
Splenomegalie, hipersplenism Trombocitopenia
Ascita Boli osoase
Peritonita bacteriana spontana Osteopenia
Encefalopatia hepatica Osteoporoza
Sindrom Hepatorenal Osteomalacia
Tip 1 Tulburari Hematologice
Tip 2 Anemie
Sindrom hepatopulmonar Hemoliza
Hipertensiunea portopulmonara Trombocitopenia
Malnutritie Neutropenia
 HIPERTENSIUNEA PORTALA (PH)
■ Definitie: Sindrom clinic caracterizat prin cresterea
patologica a gradientului venos de presiune porto-hepatic

(PP (presiunea porta) – IVCP (presiunea din vena cava inferioara) =

HVPG (n<5mmHg)

● HVPG > 5 mmHg : presiunea porta crescuta

● HVPG >10 mmHg: Hipertensiune portala clinic

semnificativa sangerare variceala ascita,
sbp………
 HIPERTENSIUNEA PORTALA
● cresterea rezistentei intrahepatice a fluxului
circulator in ficatul cirotic
● cresterea fluxului splanchnic secundar
vasodilatatiei

■ 2 complicatii majore:
● Hemoragie variceala (20–30%
mortalitatii rata asociata cu fiecare
episod de sangerare)
● Ascita
■ Cauzele PH sunt impartite in
pre, intra si posthepatica
 HIPERTENSIUNEA PORTALA
Manifestari clinice
■ Varice gastro -esofagiene cu hemoragie
■ Ascita (± edeme)
■ Splenomegalie , scaderea nr plachetelor si
leucocitelor (Hipersplenism)
 Varice esofagiene
■ 1/3 din pacientii cu ciroza au varice .
■ 5-15% din cirotici, dezvolta varice pe an
■ 1/3 din pacientii cu varice vor sangera

Risc de sangerare:
● Clasa Child
● Scorul MELD
● HVPG > 12 mmHg (N=5mmHg)
● semne endoscopice : spoturi hematocistice,
eritem difuz , “cherry red” spots
● marimea varicelor
● localizarea varicelor
● ascita in tensiune
 Diagnosticul Varicelor Esofagiene

■ Varicele se evidentiaza prin endoscopie digestiva sup

■ Imagistica abdominala ( CT sau MRI), arata ficat
nodular si semne de hipertensiune portala cu circulatie
colaterala intraabdominala
■ Metode radiologice interventionale : determina
presiunea venei hepatice: “wedged” (blocata) si
“free”(libera) pentru calcularea gradientului “wedged-
to-free” echivalent al presiunii portale
 Tratament: Hemoragia Variceala Acuta
■ Pacientii cu sangerare acuta variceala exteriorizeaza
hemoragia prin hematemeza, melena sau hematochezie
■ Resuscitare
● inlocuirea volumului sg pierdut pana la Ht de 25%
● administrare de plachete (nivel >50.000)
● plasma proaspata congelata (corectarea coagulopatiei)
● intubarea OT in snagerare activa pt protectia CA de la
aspiratie
■ Profilaxie cu antibiotice (reduce riscul de dezvoltare al
infectiei, inclusiv SBP)
● Ceftriaxone 1g/zi, i.v. , 5-7 zile
● Norfloxacin 400mg de 2x zi, /7 days.
47
Tratament: Hemoragie Variceala Acuta
■ Medicamente vasoactive (controlul sangerarii)
● Vasopresina plus nitroglicerina (efect adverse )
● Terlipresina (analog al vasopresinèi): 0,5-2 mg iv la
4-6 h /5zile
● Somatostatin sau analogul (Octreotide) - are putine
RA): 50μg bolus iv apoi, 50μg iv/h/5 zile
■ Terapie endoscopica (endoscopia trebuie efectuata in
primele 12 ore)
● Ligaturarea varicelor esofagiene : plasarea de benzi
elastice la nivelul coloanelor variceale)
● Scleroterapia: injectarea ag sclerozanti (oleatul de
etanolamina, moruatul de sodiu ) in sau adiacent
varicelor 48
 Tratament: Hemoragia Variceala Acuta
■ Tamponada cu balon
● control imediat al of hemoragiei
● complicatii: aspiratia, necroza esofagiana
● nu va fi mentinut >24 ore
● terapie “bridge” catre TIPS sau transplantat hepatic
■ Suntul Transjugular Intrahepatic Portosistemic (TIPS)
● tehnica ce induce sunt porto-sistemic folosind un stent
metalic expandabil introdus in vena hepatica si apoi prin
parenchimul hepatic in sistemul port cu producerea unui
sunt direct porto-cav (v. porta si v. hepatica)
● 20% din pacienti prezinta encefalopatie
● TIPS va fi rezervat celor care esueaza dupa trata-
mentul endoscopic sau medical ca o punte spre transp-
lant 49
 Tratament: Hemoragie Variceala
Tamponada cu
Balon Sengstaken -
Blakemore
 Ligatura variceala
esofagiana

• Scleroterapie TIPS→H.E (20%)

• Sunt chirurgical
direct porto-cav
50
 Profilaxia primara varicelor esofagiene
■ Profilaxia primara necesita :
♦ screeningul endoscopic al patientilor cu ciroza
♦ identificarea varicelor cu risc ↑ de sangerare
♦ β blocante ne selective (Propranolol: 20 mg x2/zi ,
scade AV: 50-55/min, Nadolol) sau Carvedilol (α si β
blocant -12,5 mg/zi) - scad riscul de sangerare
♦ ligaturare endoscopica variceala (EVL)
Profilaxia secundara a varicelor esofagiene
■ Pacientii cu sangerare variceala necesita preventia unei
noi sangerari
♦ β blocante neselective sau Carvedilol + ligaturare
variceala repetata pana la obliterarea varicelor 51
 ASCITA
• acumularea lichidului in cavitatea peritoneala

Ciroza

Hipertensiune Portala

Vasodilatatie Splanchnica + Sistemica

↑ Presiunea Splanchnica ↓Umplerea aArteriala

Formarea Limfei Activarea vasocontrictoarelor

si a factorilor antinatriuretici
Formarea ascitei

Expansiune plasmatica Retentia de sodium

 Patogeneza
■ cresterea rezistentei intrahepatice
determina cresterea presiunii portale
■ vasodilatatie in sistemul splanchnic ⇒ ● creste fluxul venos portal
● creste productia de limfa
inumplerea
Scade zona splanchnica
arteriala
Oxid Nitric

Activarea sist renina-angiotensina-

aldosterone
Acumularea de lichid si expansiunea
volumului de fluid extracelular Retentia renala de sodiu

Hipoalbuminemie si reducerea
Formarea edeme periferice presiunii plasmatice oncotice
si ascita
 Trasaturi clinice si Diagnostic
 ↑ circumferintei abdominale (+edeme)
 dispnee (hidrotorax hepatic)
 malnutritie cu deficit muscular
Examen fizic
 bombarea flancurilor, prezenta matitatii deplasabile
 semnul “valului”
Ultrasonografia sau CT
 detecteaza cantitati mici de ascita
Hidrotorax hepatic
 mai frecvent in partea dreapta
 deplasarea libera a lichdului de ascita in cavitatea toracica
prin diafragm
 Diagnostic
Paracenteza diagnostica

 determinarea proteinelor totale si concentratiei de albumina

 citologie (numaratoarea cel. sanguine)
 culturi
 amilaza

In ciroza :
♦ concentratia proteinelor este mica (<1 g/dL.)
♦ gradient ser - ascita al albuminei din lichidul peritoneal
(SAAG) >1.1 g/dL
SAAG <1.1 g/dL
♦ ascita determinate de inflamatie, infectie (tuberculoza
peritonita), neoplazica
 Diagnostic

Numarul leucocitelor polimorfonucleare este >250/μL

♦ infectia lichidului de ascita (inocularea pe medii decultura)

Tratament
■ restrictia sodiului din dieta (consuma alimente proaspete sau
congelate foods, Evita alimentele consevate ) Na: 90 mmol/day
■ terapie diuretica
♦ spironolactona : 100 –200 mg …400mg ● administrate odata/zi
si ● efectulf S apare in 3-5
♦ furosemid : 40–80 mg/zi (de ansa) zile dupa initiere
● gija pt hiperkalemie
● pierde 0.5-1 kg/zi
 Tratament

■ Daca ascita nu poate fi mobilizata:

♦ spironolactona poate creste la max. 400 mg/zi si furosemidul
creste la max. 160 mg/zi
+ Albumina 40g x2 sapt, 2 sapt, apoi 40g/sapt (↓ , 18luni)
♦ ascita refractara ascita prezenta cu doza max (S+F) de diuretice
la pacientii complianti unei diete cu sodiu redus , :
● paracenteza repetata de volume mare (+ albumina
6- 8g/l)
● sunt peritoneovenos, (tub silicon sc) pompa abd-VU, TIPS
● Transplant hepatic
Lichidele consumate, debitul si sodiul urinar trebuie monitorizate
 Prognosticul pacientilor cu ciroza si ascita prost, <50% din pacienti
supravietuiesc la 2 ani dupa debutul ascitei.
 Tratamentul Ascitei Refractare
Ascita Refractara

Paracenteza de volum mare (LVP) + Albumina

Restrictia sodiului din dieta +

Diuretice + Albumina

Reacumularea Ascitei

TIPS Continua LVP +

Transplant hepatic
Albumin
 Complicatiile of tratamentului diuretic

● Hipotensiune, Insuficienta renala (diureza masiva)

● Hiponatremie
● Hipokaliemie
● Acidoza metabolica
● Crampe musculare
● Precipitarea encefalopatiei porto sistemica
 Peritonita Bacteriana Spontana (SBP)
■ Definitie: infectia spontana a lichdului de ascita fara o
sursa intraabdominala.
■ Apare la 30% din cirotici ; induce 25% din rata
mortalitatii intraspitalicesti
■ Patogeneza
♦ Translocatia bacteriana : flora intestinala
traverseaza peretele intestinal la gg mezenterici
determinand bacteriemie cu insamantarea lichidului de
ascita
■ Etiologie
♦ bacterii gram-negative : Escherichia coli
♦ bacterii gram-positive: Streptococcus viridans,
Staphylococcus aureus, Enterococcus
 Peritonita Bacteriana Spontana (SBP)
■ Diagnostic
♦ Clinic : fara simptome sau febra, stare
mentala alterata, durere sau discomfort abdominal
♦ Laborator: cresterea nr. leucocite
♦ Paracenteza: - nr. neutrofilelor din ascita : >250
cel/μL
- culturi ale lichidului de acita
■ Tratament
♦ Cefalosporina generatia III-a, Ceftriaxone 2g/24h
Cefotaxime: 2g iv/la 12 h, 5 zile, la 72h, PMN ↓ cu >25%
♦ Albumina i.v., 1.5g/Kg prima si apoi 1.0g/Kg
ziua 3-a, reduce insuficienta renala
 Peritonita Bacteriana Spontana (SBP)
♦ germeni multirezistenti: Imipenem, Ertapenem,
Vancomicina-Tazobactam
■ Tratament
♦ Profilaxie pe termen lung:
● Norfloxacina (400mg/zi) sau Trimethoprim-
Sulfametoxazole
● previn recurentele
♦ Pacienti cu hemoragie variceala: profilaxia SBP
 Daca > 2 organisme bacteriene sunt identificate , va fi
luata in considerare peritonita secundara prin perforatie
intestinala sau post paracenteza .
Rata supravietuirii la 1- an este 40%
 Sindrom Hepatorenal
■ Insuficienta renala functionala fara modificari renale care
apare in ciroza avansata sau insuficienta hepatica acuta
■ Patogeneza Ciroza
↑ Rezistenta intrahepatica
Hipertensiune Portala (sinusoidala)
↑Vasodilatia Splanchnica /Sistemica
↓↓Volumul efectiv arterial
↑↑Activarea sistemului neuroendocrin
Retentia Retentia Vasoconstrictia
Na Apei Renala
Ascita Sindrom
Ascita Refractara Hiponatremia
Hepatorenal
 Sindrom Hepatorenal
■ Patogeneza
♦ Scade rezistenta vasculara sistemica si splanchnica prin
vasodilatie arteriala (determinate de↑ sintezei de oxid nitric, prosta-
ciclina, prostaglandina E2)
♦ ↓↓Volumul arterial efectiv
♦ ↑↑Activarea of SNsimpatic, sistemului renina –
agiotensina-aldosterone si hormonului antidiuretic
♦ Vasoconstrictie renala intensa (prin ↑ productiei locale de
vasoconstrictoare: angiotensina II, endotelina1, tromboxan A2,
cisteinil –leucotrienes, F2 –isoprostan and ↓ productia
vasodilatatoarelor locale )
♦ Azotemie progresiva hiponatremie de dilutie, oligurie
 Diagnostic
■ Clinic
♦ oligurie (<500ml/24h)
♦ sediment urinar nemodificat
♦ excretie joasa a sodiului urinar (<10mEq/l)
♦ debit urinar scazut in absenta diureticelor
♦ crestere progresiva a creatininei serice
Criterii diagnostice ale Sindromului Hepatorenal
1. Cirozas cu ascita
2. Creatinina serica >1.5mg/dl (crestere serica (sCr) ≥ 50% din valoarea bazala sau >0.3 mg in 2 zile)
3. Tip 1 SHR : dublarea creatininei serice la >2 mg/dl sub 2 sapatamani, Tip 2 SHR : progresie lenta
a disfuncctiei renale
4. Fara ameliorarea creatininei serice dupa 2 zile de la oprirea diureticelor si expansiune volemica cu
albumina 1.0g/Kg corp/zi, la doza maxima de 100g/day
5. Absenta socului
6. Fara tratament cu nefrotoxice medicamente
7. Absenta boliilor parenchimatoase renale (fara proteinurie (<500mg/zi, microhematurie ( <50
hematii / camp) sau modificari renale la ultrasonografie.
 Sindrom Hepatorenal
■ Factori precipitanti
♦ sangerare gastrointestinala
♦ sepsis
♦ peritonita spontana
♦ diureza rapida, mai ales cand ascita este voluminoasa
fara edeme periferice
■ Diagnosistic diferential
♦ Hipovolemia – induce insuficienta renala : sangerare
gastrointestinala, diaree, diureza excesiva
♦ Boli parenchimale renala : glomerulonefritis, vasculita
♦ Medicamente nefrotoxice : NSAIDs, aminoglicozide , acid
acetilsalicilic, agenti de contrast asministrati intravenos
 Sindrom Hepatorenal
■ Tratament
♦ Masuri preventive : tratament profilactic al factorilor
precipitanti: i.v. albumina (1.5g/kg in prima zi si o doza de
(1g/kg) dupa 48 ore) in SBP si sepsis, tratament antibiotic
♦ Vasoconstrictoare
● midodrina (α - agonist 7,5-12,5 mg x3/zi) +
octreotide 100-200 μg, sc x3/zi + i.v. albumina
● terlipresina 0,5-2g la 4-6h + i.v. albumin (SHR 1)
♦ Transplant hepatic
 La pacientii cu SHR tip 1 sau tip 2, prognosticul e sever in
lipsa transplantului hepatic
 Encefalopatia Hepatica (HE)
■ Definitie: alterarea starii mentale si functiei cognitive
ce apare in prezenta insuficientei hepatice adesea
associata cu sunt porto- sistemic.
■ HE sau encefalopatia porto- sistemica (PSE) apare in
leziuni hepatice acute cu insuficienta hepatica fulminanata
sau, mai ales, in boli cronice severe hepatice.
■ HE poate fi episodica sau cronic persistenta
● Forma episodica poate fi:
♦ spontana
♦ precipitata
♦ recurenta
■ Encefalopatia minima sau subclinica : fara modificari
evidente cognitive sau de comportament dar cu teste
psihometrice anormale
 Encefalopatia Hepatica (HE)
■ Patogeneza
♦ Acumularea produsilor de nitrogen derivati intestinali
cu efecte negative asupra functiei cerebrale
♦ Neurotoxinele intestinale nu sunt indepartate de ficat
(datorita sunturilor poro-sistemice si necrozelor
hepatocitelor ) ajung la nivel cerebral si induc simptome
neurologice si psihiatrice
● Amoniac - absorbit din intestin, convertit in urea prin
ciclul-ureei, in ficat; NH3 ocoleste ficatul
prin sunt porto-sistemic
♦ blocarea canalelor de clor
♦ modularea acidului γ aminobutyric (GABA),
♦ creste glutamine cerebrala (astrocite )
♦ ↓ productia ATP, edem cerebral
 Encefalopatia Hepatica (HE)

♦ strategiile terapeutice isi propun scaderea productiei

intestinale de amoniac

● falsi neurotransmitatori
● mercaptani
● mangan
♦ depozite in ganglioni bazali cu manifestari
extrapiramidale
● acizi grasi cu lant scurt
● aminoacizi aromatici
● benzodiazepine naturale
 Encefalopatia Hepatica (HE)/ Rolul NH3

Alfa-ketoglutarate Glutamate Glutamine

 Encefalopatia Hepatica (HE)

■ Patogeneza
Alti contributori in patogeneza:
• Alterarea nivelului altor neurotransmitatori
• Cresterea permeabilitatii barierei hemato-
encefalice
• Cresterea citokinelor inflamatorii
• Modificarea microbiomului intestinal
 Factori precipitanti
Factori precipitanti Mecanism
Sangerare gastrointestinala Proteine , hipoperfuzie hepatica
Azotemie genereaza amoniac (ureaza)
Narcotice, benzodiazepine , Activarea neurotransmisiei de tip
antidepresive inhibitor
Sepsis Catabolism protein, citokine
Cresterea proteinelor din dieta Creste N2 (azotul)
Hipokalemia Generation renala de amoniac
Diuretice Azotemie, hipokalemie, deshidratare
Hipoxemie si Hipercapnie
Chirurgie Anestezia, hipoperfuzie hepatica
Hepatita acuta Medicamente , virusuri, citokine
TIPS, Tromboza venei porte Sunt porto-sistemic
 Encefalopatia Hepatica (HE)

■ Manifestari clinice

♦ Domeniile importante
● nivelul de constienta
● nivelul de vigilenta
● functia intelectuala
● modificari neuromusculare
● personalitate si comportament
 Encefalopatia Hepatica (HE)

Clinic
Patientii pot fi confuzi sau prezinta modificari de
personalitate.
● somnolenta cu dificultate la trezire
● violenta
● asterixis (intinderea bratelor cu flexia dorsala a
mainilor); in encefalopatie apare "liver flap“-
miscarea anterioara a mainilor)
 Gradele HE (West Haven)
Grad Manifestari
Subclinic Teste psihometrice anormale fara modificari evidente
(0) ale functiei cognitive, personalitatii si comportament
1 Inversarea ciclului somn (noapte /zi): insomnia
nocturna/ somnolenta diurna, confuzie usoara, vorbit
mai lent, usoare modificari de personalitate
2 Reducerea atentiei , moderata confuzie, vorbire
neclara, asterixis, ataxie
3 Somnolenta dar poate fi trezit, confuzie severa,
vorbire incoerenta, comportament bizar
4a Coma, raspunde la stimuli durerosi
4b Coma, nu raspunde la stimuli durerosi

76
 Diagnostic

■ Boala hepatica cronica severa documentata

■ Evidenta suntului porto-sistemic
■ Modificari ale functiei mentale
■ Diagnostic clinic (nu exista test diagnostic de confirmare)
Encefalopatie subclinical sau minima
♦ modificarea abilitatii de a conduce masina
♦ Test de conducere standardizat: pierderea abilitatii si
adaptarii la situatii din trafic
 Tratamentul HE
■ Identificarea si tratamentul factorilor precipitatnti :
hidratare si corectarea diselectrolitemiei ;
■ Dieta: restrictia proteica (40-60g) nu <0.75g/kg;
- inlocuirea proteinelor animale cu proteinele vegetale :
creste eliminarea produsilor de nitrogen in scaun
■ Lactuloza, dizaharid neabsorbabil, este scindat de
flora fecala din colon in acizi grasi cu lant scurt; scade
pH fecal si capteaza NH3 transformandu-l in clorura de
amoniu; pH-ul acid inhiba productia de NH3 de
microorganismele care scindeaza ureea. Doza de
lactuloza, sa produca 2–3 scaune moi/zi
■ Clisma evacuatorie elimina produsii de nitrogen din
colon
 Lactuloza
■ Lichid oral, 30 - 45ml, 2- 4 x zi, sa determine 2- 4
scaune (se poate adm. prin tub gastric sau prin clisma, daca
inghite sau este intolerant alimentar

Alte efecte ale Lactulozei:

• Scade timpul de tranzit GI si scade timpul pt
absorbtia NH3
• Creste preluarea NH3 de flora intestinala
• Scade nr speciilor ce secreta ureaza, reducand
formarea NH3(scindeaza ureea in NH3) cresc
speciile care nu produc ureaza
 Solutie de poliethilene glicol electroliti 3350, (4 L oral
■
sau prin sonda nasogastrica timp de 4 ore),
 Tratamentul HE
■ Antibiotice slab absorbabile - efect asupra florei
intestinale amonio-formatoare
♦ rifaximina 550 mg x 2, 400 mg x 3(1200mg/zi)
♦ neomicina (insuficienta renala si ototoxicitate) 500
mg -1 g 3x zi),
♦ metronidazole (neuropatie periferica),250 mg2-4 x
zi).
■ Suplimentarea cu Zinc uneori ajuta si este inofensiv
■ L-ornithine L- aspartate (LOLA), benzoat –in studiu
 Combinatia lactuloza - rifaximin este eficienta in
tratamentul si prevenirea episoadelor de HE.
 Aparitia HE la pacientii cu boli hepatice cronice este
un semn de prognostic sever, dar aceasta complicatie poate
fi manageriata in marea majoritate a pacientilor.
 Sindromul Hepatopulmonar
■ Triada : boli hepatice, ↑gradient alveolo-arterial (O2)
vasodilatatie si sunturi intrapulmonare
■ Clinica:
♦ dispnee, platipnee (dispnee agravata in clinostatism sau
sezut)
♦ hipocratism digital, cianoza (sunt intrapulmonar dreapta-
stanga)
♦ ortodeoxia (oxigenarea arteriala scade la schimbarea
pozitiei din clino in ortostatism)
■ Investigatii: CT 99Tc microalbumina, ecocardiografia cu
contrast, the prezenta sunturilor microvasculare
intrapulmonare
■ Tratament : Transplant Hepatic
 Transplant Hepatic

■ 1963 - primul transplant hepatic;

■ 1980 – introducerea ciclosporinei ↑ supravietuirii;
■ 5 ani rata supravietuirii 85-90%
■ Procedee Transplant
♦ transplantat cu donator in viata
♦ transplant cadaveric (complet sau split)
■ Modelul pentru Boli Hepatice Terminale: Scorul
(MELD) este folosit pt prioritizarea pacientilor pe lista
de transplant (score >15)
■ Imunosupresia este necesara pe termen lung pentru a
preveni rejectia acuta si cronica
 TUMORILE HEPATICE
Carcinom hepatocelular (Hepatom)
Incidenta: 20-30% din neoplasme in Asia si Africa, 1-2% in
Europa de Vest si SUA;
decada a 5-a sau a 6-a;
Factori de risc:
• Ciroza - 60-90% apar pe ficat cirotic, conditie premaligna;
- regenerarea hepatica ADN - ul modific. genetice
proliferare necontrolata si absenta diferentierii
celulare.
- deficit de α1 antitripsina, tirozinoza, boala de glicogen
I, hemocromatoza.
• Virusurile hepatitice: B si C
 Virusul hepatitic B : AND viral → genom hepatocit;
prot. X → proto onc. c-myc, c-ras;
Virusul C : inflamatia cronica → radicali liberi →
lez. cromozomiale
• Mycotoxine : Aflatoxina B1 (Aspergillus flavus) →
p53;
• Terapia hormonala :: steroizi anabolizanti,
contraceptive (>8ani);
• Factori diversi : porfiria cutanata tardiva, trat. imuno-
- supresor indelungat
 MANIFESTARI CLINICE

• Decompensarea cirozei: ascita, encefalopatie,

• Durerea abdominala: epigastru sau hipocondrul dr.

severa: perihepatita
• Manifestari digestive: anorexie, constipatie/diaree,
scadere ponderala
• Icter : interesarea hilului hepatic;
• Febra;
 EXAMEN FIZIC

 Formatiune palpabila hepatica;

 Frecatura hepatica in inspir (perihepatita);
 Suflu arterial;
 Ascita hemoragica (20%) hemoperitoneu, celule maligne;

 Tromboza venei porte;

 Invazia venelor hepatice: S. Budd Chiari;
 Paraneoplazice: ginecomastie dureroasa (estrogeni), hipercal-
cemie (PTH), hipoglicemie, hiperlipemie (hipercolesterolemie),
hipertiroidism (TSH), eritrocitoza, pseudoporfirie.
 PROBE BIOLOGICE

• Fosfataza alcalina, transaminaze, 5-nucleotidaza;

• α 1fetoproteina: valori sugestive > 400ng/ml;
tumori ovariene (testiculare), hepatite
cronice;
recidiva tumorala;
• Hematologie: anemie (macrocitara), fibrinogen crescut
(activitatea fibrinolitica scade).
 METODE IMAGISTICE

Ecografia hepatica : T<2 cm, test screening, Doppler

Tomografia computerizata -lipiodol in artera hepatica

tumori mici (0,2- 0,3 cm).
-CT spirala:faza atreriala ↑;
RMN: invazia tumorii, metastaze peri-tumorale;
Angiografia selectiva: TC, AMS -localizeaza tumora;
Biopsie hepatica (ghidata ecografic)
 PROGNOSTIC
Metastaze intrahepatice : invazie vasculara, infiltrare limfatica;
Metastaze extrahepatice: locale: (peritoneu) si sistemice;
Prgnostic prost: netratat 3-6 luni dupa diagnostic

TRATAMENT
Chirurgical: T< 5cm, fara invazie vasculara (hil), fara adenopatie
satelita, ciroza Child A segmentectomia,
lobectomie. Beneficiaza 5-20% .
Transplant hepatic: tumori difuze, centrale, ciroza
avansata.
Tratament paleativ :
- Chimioterapia in artera hepatica: doxorubicina, cysplatin,
mitomicina;
- Embolizarea trans arteriala (Chemoembolizare); se poate
folosi si preoperator, controlul hemoragiei intraperitoneale prin
ruptura tumorii.
- Injectare intratumorala cu alcool: T<3,  <3 cm, percutanat,
2× saptamana, 4-5 sedinte;
- Ablatie prin radiofrecventa: curent electric alternativ (200-
1200kHz) T> 5cm, la distanta de hil;
- Terapia moleculara: Inhibitori ai tyrozin kinazei (Sorafenib,
Cetuximab), Antiangiogenici (Bevacizumab, Thalidomide).
 CLASIFICARE BCLC
Barcelona Clinic Liver Cancer

Hepatocarcinom

Stadiul 0 Stadiul A-C Stadiul D

IP=0, Child Pugh A IP 0-2, Child Pugh A-B IP>2, Child Pugh C

Initial (A) Intermediar(B) Avansat (C)

Precoce 0
1 sau 3 leziumi Multinodular Invazie portala Terminal
1 leziune<2cm <3 cm, IP 0 IP=0 N1,M1, IP 1-2

Presiune portala
3 noduli <3cm
Bilirubina
Crescu
te

Normala Patologii asociate

Rezectie Transplant RF/PEI TACE Sorafenib Suportiv

IP: status de performanta(abilitati fizice) 0-4; 0 - activ, 4 - imobilizat

 CHH
Leziune < 5 cm
≤ 3 leziuni ≤ 3 cm

Nu este candidat pentru Este candidat pentru

chirurgie chirurgie

Ciroza Child A Hipertensiune portala

Fara HT portala Bilirubina > 1,1 mg/dl
Bilirubina normala

ARF
Hepatectomie partiala Transplant hepatic
IPA
 CARCINOM FIBROLAMELAR

●Apare la tineri, fara afectiuni hepatice cronice;

●Este bine delimitat, cu ritm lent de crestere;
●AFP este normala;
●75% beneficiaza de trat. chirurgical, >50% supravietuiesc
>5ani.
COLANGIOCARCINOM
●Apare in colangita sclerozanta, fibroza chistica, dupa steroizi
anabolizanti;
● Clinic: varstnici, icter colestatic, AFP normala; Tumora Klatskin
(bifurcatia canal hepatic comun);
●Transplant hepatic, derivatii paleative (stent)