Echilibrul hidric.

Terapia fluidică

Echilibrul hidric. Terapia fluidică

 Echilibrul hidric. Terapia fluidică

Apa în organismul uman Distribuția intercompartimentală a apei

Apa reprezintă mediul primordial în care se

desfășoară reacțiile biochimice vitale. Compartiment intracelular
• 55-60 % din greutatea corporală; Compartiment interstițial
Compartiment intravascular
• 50 % din greutatea corporală la femei;
• 70 % din greutatea corporală la copii;
• 40 - 50 % din greutatea corporală la vârstnici.
Apa intracelulară - 2/3 din volumul total
Apa extracelulară - 1/3 din volumul total

Compartiment interstițial - 3/4 din apa extracelulară Compartiment intravascular - 1/4 din apa extracelulară
 Echilibrul hidric. Terapia fluidică

Homeostazia apei în organism

aparatul juxtaglomerular
renină - angiotensină - aldosteron

axul hipotalamo-hipofizar voloreceptori atriali, baroreceptori aortici

ADH și carotidieni
hormonul natriuretic atrial

Conservarea apei și a sodiului

 Echilibrul hidric. Terapia fluidică

Evaluarea statusului volemic și a deficitelor hidrice

Evaluarea calitativă a sectoarelor lichidiene: Balanța hidrică

 măsurarea presiunii osmotice
 dozarea electroliților
 evaluarea hematocritului Aport Pierderi
 evaluarea raportului uree/creatinină plasmatică  ingestie  diureză
 administrarea soluțiilor  fecale (100 ml/zi)
Explorarea cantitativă a sectoarelor lichidiene: perfuzabile  respirație (400 ml/zi)
 măsurarea presiunii venoase centrale (30 ml/kg corp/zi)  perspirație (600 ml/zi)
 monitorizare hemodinamică invazivă  pierderi adiționale (aspirat
nazogastric, vomă, diaree,
Severitatea deshidratării se poate aprecia clinic în funcție de: fistule digestive, drenuri,
 turgorul cutanat pierderi prin febră și
 diureză hiperventilație, edeme)
 tensiunea arterială și ritmul cardiac
 Echilibrul hidric. Terapia fluidică

Soluții cristaloide

Soluții cristaloide izotone (NaCl 0,9 %, soluția Ringer, Ringer
lactat):
• serul fiziologic (soluție NaCl 0,9%): exces de sodiu și clor,
lipsa altor electroliți, lipsa sistemelor tampon, aciditatea
comparativ cu plasma și hiperosmolaritate
• soluția Ringer lactat: conținut electrolitic mai apropiat de
plasmă, aciditate mai redusă, prezența sistemelor tampon,
hipoosmolaritate în raport cu plasma
Avantajele soluțiilor cristaloide izotone:
• creșterea volumului lichidului interstițial
• creșterea drenajului limfatic cu mobilizarea consecutivă a
albuminei interstițiale în spațiul intravascular (80 % din
cantitatea administrată trece în interstițiu)
Dezavantajele soluțiilor cristaloide izotone:
• remanența intravasculară redusă
• riscul creșterii presiunii intracraniene și al edemului cerebral,
apariția edemelor în mucoasa gastrointestinală, mezenter și
peritoneu
• alcaloza metabolică prin supraîncărcare cu lactat (Ringer
lactat)
• acidoză metabolică hipercloremică și hipernatremică (ser
fiziologic)
• tulburări ale hemostazei (coagulopatia de diluție)
 Echilibrul hidric. Terapia fluidică

Plasma NaCl 0,9% Ringer Ringer lactat Hartmann Plasmalyte Plasmalyte R

Na+ (mmol/l) 142 154 144 130 129 140 140

Cl- (mmol/l) 108 154 152 109 109 98 103
K+ (mmol/l) 4,2 - 4 4 5 5 10
Ca2+ (mmol/l) 1,3 - 2 1,5 2,5 - 5
Mg2+ (mmol/l) 0,8 - - - - 1,5 3
Sisteme tampon - - lactat lactat acetat, gluconat acetat, lactat
pH 7,4 4,2 6 6,5 6 7,4 7,4
osm (mosm/l) 285-295 308 309 273 270 294 290
Echilibrul hidric. Terapia fluidică
 Echilibrul hidric. Terapia fluidică

Soluții cristaloide
Soluții cristaloide hipertone (NaCl 3% - 7,5% și amestecuri de soluții cristaloide și coloide)

Efectele soluțiilor cristaloide hipertone: Dezavantajele soluțiilor cristaloide hipertone:

• mobilizarea apei extravasculare în vas • încărcare osmotică excesivă
• creșterea perfuziei tisulare, ameliorarea microcirculației • risc de hipernatremie
• vasodilatație directă pe circulația sistemică și pulmonară
• efect inotrop pozitiv

Indicații:
• traumatismul craniocerebral sever în perioada inițială
• șocul hipovolemic refractar, în resuscitare volemică precoce
 Echilibrul hidric. Terapia fluidică

Soluții coloidale

Coloizi naturali: Coloizi artificiali:

• albumina umană de concentrație 4%, 5%, 20% • dextranii
• plasma proaspătă congelată • gelatinele
• derivații de hidroxietilamidon (HES)
 Echilibrul hidric. Terapia fluidică

Soluții coloidale
Dextranii
• Polizaharide de origine bacteriană
• Tipuri: dextran 40, dextran 70
Dextran 40: masă moleculară de 40kD, hiperosmotic, efect de expansiune volemică 200%
Dextran 70: masă moleculară de 70kD, izoosmotic, efect de expansiune volemică 100%
• Reacții adverse: alergice (anafilaxie), interferența cu hemostaza (risc de sângerare), toxicitate renală
 Echilibrul hidric. Terapia fluidică

Soluții coloidale
Gelatinele
• Polipeptide din colagen de origine animală
• Masă moleculară de 30-35kD
• Soluții hipoosmotice cu efect de expansiune volemică de 70%
• Reacții adverse: instabilitate (pot precipita la rece), fenomene alergice (eliberare de histamină)
 Echilibrul hidric. Terapia fluidică

Soluții coloidale
Derivații de hidroxietilamidon (HES)
• Derivați din amilopectina de origine vegetală
• Generații de HES:
• Prima generație cu greutate moleculară mare (450-480kD)
• A doua generație cu greutate moleculară medie (200kD)
• A treia generație cu greutate moleculară apropiată de pragul renal (aproximativ 70kD)
• Caracteristicile farmacodinamice sunt influențate de masa moleculară, gradul de substituție și patternul de substituție
Masa moleculară mare ➜ persistența moleculelor în circulație cu risc de acumulare și reacții adverse
Gradul de substituție reprezintă raportul dintre numărul moleculelor de glucoză substituite cu radical hidroxietil și numărul total
de molecule de glucoză. Gradul de substituție mare (0,6 - 0,7) ➜ crește capacitatea de legare a apei și întârzie degradarea
enzimatică a moleculei
Patternul de substituție reprezintă raportul dintre numărul de substituenți la C 2 și la C6. Raportul C2/C6 mare (>8) ➜ degradare
lentă
• Reacții adverse: impactul asupra coagulării (alterarea agregării trombocitare, a fibrinolizei), acumularea în țesuturi și pruritul,
afectarea renală
Riscul de acumulare, mai ales la administrări repetate, presupune limitarea dozelor maxime admise
 Echilibrul hidric. Terapia fluidică

Strategii de repleție volemică

1. Optimizarea debitului cardiac:
Optimizarea presarcinii: cum ➜ creșterea presarcinii deficitare (proba de încărcare volemică)
cu ce ➜ coloizi, cristaloizi ± sânge
Normalizarea postsarcinii
Creșterea inotropismului
2. Optimizarea variabilelor ce determină transportul de oxigen:
Optimizarea funcției ventilatorii
Optimizarea hemoglobinei
 Echilibrul hidric. Terapia fluidică

Numiți caracteristicile următoarei soluții coloidale:

10% HES 200/0,5/13

Concentrație 10%; Masă moleculară=200 kD; Grad de substituție 0,5; Pattern de substituție 13

6% HES 130/0,4/9
 Echilibrul hidric. Terapia fluidică

Pentru repleția volemică folosim, de rutină, următoarele soluții:

a. Soluții cristaloide, în exclusivitate;

b. Soluții coloidale, în exclusivitate;
c. Soluții cristaloide hiperosmolare;
d. Soluții cristaloide și coloide.
 Echilibrul hidric. Terapia fluidică

Care dintre următorele soluții nu se folosesc pentru repleția volemică:

a. HES 6%;
b. NaCl 0,9%;
c. Soluție de Ringer lactat;
d. Albumină 5%.