Tumori veziculare

 Tumori benigne (rare):

- polipi
- adenoame (± elemente papilare)
- hiperplazie adenomatoasă (adenomiomatoză)
- fibroame
- lipoame
- leiomioame
 Tumori maligne (carcinoame)
Tumori veziculare benigne
 Simptomatologie: proprie rară şi nespecifică (litiază?)
 Diagnostic: radiografie simpla (VB-lacună),
ecografie (ecogenitate fixă fără umbră)
 Evolutie : de regulă lentă, dar 20% din adenoame
cancere
 Tratament : colecistectomie indicată în:
- polipi >1cm(incidenţă cancer >)
- polipi cu litiază
- polipi clar simptomatici
Polipii ≤0,5cm sunt monitorizaţi ecografic la 3 luni
 Tumori veziculare maligne
 4% din cancere, ocupa locul 5 in topul cancerelor digestive:
- 85% din pacienti au litiază veziculara asociata
- maxima incidenta între 50-70 ani
- sex ratio F:M = 4:1
 Morfopatologie : adenocarcinom-90%(schiros-65%,papilifer, mucipar)
carcinom epidermoid
carcinom anaplazic
sarcom
 Clinic: 5% diagnosticati preoperator cu simptomatologie de împrumut :
- durere epigastru/hipocondru drept
- greţuri/vărsături
- icter
- masă palpabilă în hipocondtul drept
Tumori veziculare maligne -
diagnostic
 Paraclinic: modificari biologice nespecifice ± Icter ± dozare CA 19-9
 Stadializarea TNM:
T 1a - mucoasa
1b - musculara
T2 - ≤2cm de perete
T3 - 4 > perete
T4 - tot peretele
N1 - gg cistic, periColedoc, hil hepatic
N2 - gg peripc, duodenali, celiaci, mezenterici superiori
M1 - + metastaze
 Prognostic : supravietuire la 5 ani 5-15%
Tumori veziculare maligne – tratament
 Chirurgical : 95% diagnostic cu ocazia colecistectomiei
colecistectomie + rezectia patului hepatic + gg pediculari
paliativ pt icter (derivaţii, stent CBP)
 Adjuvant:
- radioterapie (uneori Rxsens, poate remite icterul)
- chimioterapie (10% ameliorări tempor)
Icterul mecanic
 = sindrom manifestat prin coloratia galbenă a tegumentelor, mucoaselor şi
a umorilor determinate de ↑ bilirubinei directe >2.5mg datorita obstrucţiei
biliare, beneficiind de tratament chirurgical
 Clasificarea icterelor :

- prehepatice (hemolitice)
- hepatice (hepato-celulare)
- posthepatice (obstructive=mecanice=chirurgicale)

 Clasificare ontogenetică:
- congenitale (Hb-patii, defecte enzimatice, malformaţii de cale biliara)
- dobândite (alte hemolize, hepatite, obstructive non malformatie)
Etiologia icterului mecanic
 Cauze congenitale:
- agenezia/atrezia căilor biliare
- malformaţii ectaziante intra/extrahepatice
- colestaza benignă recurentă

 Cauze dobândite:
- mecanice (trauma, litiază, paraziţi, compresii extrins)
- inflamatorii (stenoze, colangite, ulcer, pancreatite, gg)
- tumorale (papiloame, cancere hep/CBP/pancr/dd)
- iatrogene (stenoze/ligaturi CBP, corpi străini, oddite)
Patogenia icterului mecanic

 Poziţia obstacolului în raport cu peretele CB:

- endoluminal
- parietal
- extrinsec

 Poziţia anatomică a obstacolului:

- intrahepatic
- hilar
- pedicular (hepatic comun, coledoc Sdd/retroddpc)
- oddian
 Diagnosticul icterului mecanic
 Clinic: debut, evoluţie, asocieri (prurit, febră)
 Sindroame : icter, Hcolal, dispepsie, neo,alergie, avitaminoza AK
 Biologic: bilirubina directa crescuta, UBG, FA, enzime, HLG, markeri
tumorali&imunologici
 Radiografie: masa tumorala in hipocondrul drept, transit baritat, colangioIRM
 Alte investigatii imagistice : ecografie(Doppler, 3D/4D, elasto), CT, RMN
(ficat, colangio) , scintigrafie (hep99mTc, cole131I)
 Endo: EDSuperioara, colangiopancreatografie retrograde endoscopica,
coledocoscopie
 TestRp Kohler (TP=N/adm p/ent K în icter obstr)
 Dg IO: viz/palp/instr, puncţii, bio, Rx, eco
 Diagnostic diferenţial icter mecanic

 Alte ictere:
- hemolitic (Hb<+spl>, scaun+urină HCr, BRindirecta+UBG >, hepatic
N)
- hepatocelulare(hep>,scaun N+urină HCr, pb hep, Kohler-)
 ≠icter - coloratie galbena a tegumentelor (caroten, hemocromatoza)
- scaune decolorate (steatoree, Ba)
- urină Hcromă (deshidratare, Hb/Mburie,
melanurie, ocronoză, hematurie
înaltă, ingestie AF, SSz, Rf, Nf)
Icter mecanic: Complicaţii
 Ale afectiuni cauzale - peritonite/fistule biliare, ileus
- abcese hepatice, pancreatite
- fenomene alergice
 Inflecţioase - angiocolita
- colecistita acută
 Toxice - ciroza biliară secundara
- intoxicatia SNC (icter nuclear)
 Disfuncţionale - steatoree
- sângerări prelungite
- dureri osoase
- prurit
 Icter mecanic: Atitudine
 Obiectivele chirurgiei :
- decomprimare biliară (suprimare/ocolire a obstacolului, evacuare
externa)
- reintroducerea bilei în circuitul digestiv (implicită/suprimare obstacol)
 Pregătire : perf, vitamine (A,D,E, K), AB, tratamente asoc, dietă
 Suprimare obstacol : coledoco-litotomie, sfincterotomie, rezectie
segmentara; forţare a obstacolului (împingere calcul, foraj transT/stent,
dilatare stenoză)
 Derivaţii bil: extern, biliodig (VB/CBP/CBIH—G/D/JΩsauJY)
 &: - colecistectomie
- cura KHH (†parazit+Lagrot/KHdigestA/hepatect regl)
- rezecţii G de excludere, deriv G şi pancreatice
...Laparotomie exploratorie
 Litiaza coledociana
 Cauze : calculi veziculari migrati
calculi primitivi CBP (pigmentari±Ca),
calculi din CBIH
10-20% din cei colecistectomizati pt litiaza veziculara au şi litiaza
coledociana
 HP: rar unici (=primitivi), frecvent multipli

oval/faţetati sunt pasabili (3-5mm) sau nu (Φ>5mm), se blocheaza

în punctul critic Baraya sau în papilă (5%)
 Clinic: icter (33-70%), durere (>80%) ± febră
 Forma clinica : clasică, intrapapilară, colecistita acuta secundara,
cu pancreatită, cu angiocolită, dureroasă pură, febrilă
pseudopaludică, dispeptică, caşectizantă, ...mută
 Litiaza CBP: diagnostic

 Bio : Leucocitoza , VSH crescut , fibrinogen, semne de colestaza

(mai ales FA crescuta)
 Rx : calculi radioopaci, colangioTPH
 Imag : ecografie abdominala simpla, CT, RMN (colangioRMN),
colescintigrafie cu Tc99m
 Endoscopie : papila, CPRE, coledocoscopie
 Intraoperator : palpare pedicul, colangioIO, ecografie,
instrum/CBP, CBPscopie
Când ? : - in litiaza veziculara veche, calculi mari impactati, ductul
cistic largit, episod de icter, colestază fără icter
Litiaza CBP: tratament
 Endoscopie : CPRE cu sfincterotomie endoscopică
 Obiective chirurgie : - ablaţia de vezica biliara (sursă de
calculi)
- dezobstructie complexă CBP
- asigurarea drenajului bilei
 Abordul CBP : cistic, CBPtomie/retrograd
 Drenajul extern (Kehr), biliodig, /papilă
 Control colangioRx IO şi la 10-14 zile (pt a certifica
vacuitatea şi etanşeitatea CBP
 Angiocolita/colangita acută
 Definitie : infecţie bacteriana acută a cailor biliare
intrahepatice/extrahepatice caracterizata de triada Charcot : icter,
durere hipocondrul drept, febră/frison
 Etiopatogenie :
 obstrucţie biliară:
- litiaza CBP (80%)
- stenoze benigne CBP sau Oddiene
- stenoze maligne (neoplasm CBP, VB, periampular, pancreas)
- paraziţi (hidatidocolie, ascarizi eratici în CBP)
- malform (boala Caroli, chiste congenitale CBP)
- iatrogenii (Oddite, corpi străini, CPRE, anast nefx.)

 germeni: E.coli, Klebs, enterococi, B.fragilis, clostridii

Angiocolita: diagnostic
 Triada Charcot : durere in HD, frison/febră, icter + alterarea starii
generale, obnubilare, oligurie, d/Chauffart-Rivet
 Biologic (leucocitoza, enzime, bilirubina, FA, uree/creatinina,
hemoculturi):
 Imagistic:
 Ecografie (dilatarea CBP/CBIH, identificarea obstacolului : loc,
natură)
 CT, RMN, scintigrafie (evaluarea patologiei tumorale,
colangioIRM/scintigrafie)
 colangio (transparieto/omfalo, CPRE)
 Forme clinice (acută, supurată, torpidă, anicterica, complicata,
particulare: recurentă, parazitară)
 Angiocolita: evoluţie, tratament

 Complicaţii:
 insuficienta hepatorenală (stare toxica, oligoanurie/anurie)...MSOF
 abdomen acut (ileus, pancreatită, peritonită)

 Atitudine:
 reechilibrare (H2O, electroliti, metabolism, corectare tare)
 AB (imipenem/meropenem, fluoroquinolone, βlactamide, NH2glicozide,
metronidazol, clindamicina)
 decompresie biliară (percutană, endoscopica, chirurgie)
 ± operaţie seriată (rezolvarea obstacolului)
 Tumori CBP
 Defibitie : tumori localizate la nivelul canalului hepatic drept/stang, CHS, coledoc
 Tumori benigne: papilom/papilomatoza, adenom, mioblastom
 Tumori maligne:
 mai rare (1:2-3) ca tumorile maligne ale veziculei biliare, ṽ=60, predominant la
bărbaţi)
 Frecvent associate cu litiaza ; cu parazitoze, RCUH, chiste CBP, boala Caroli)
 Histologic : majoritar adenocarcinom; carcinoma epidermoid, carcinom coloid,
carcinoid, sarcom
 Macroscopic : infiltrativ, nodular, papilar
 Localizare : canalul hepatic comun/joncţiuni (tumora Klatskin) , formele distale,
la nivel de pedicul; formele difuze
 Propagare ductală, limfatică, nervoasă, hematologica, peritoneala
 Tumori CBP: diagnostic
 Preicter (dispepsie, inapetenta, jenă in hipocondrul drept)
 Icter : ± durere continua ± febră(in angiocolită) prurit, hepatosplenomegalie
>, semnul Courvoisier-Terrier
 Paraclinic : semne de colestază; ecografie, CT, colangioRMN, colangioRx
TPH, CPRE, coledoscopie retrogradă
 Diagnostic stadial (TNM):
T1 (1a=mucoasa,1b=musculara)
T2 (adventice)
T3 (organe vecine)
No (fără adenopatie)
N1 (adenopatie regională)
Mo (fără metastaze)
M1 (cu metastaze)
Stadiu I ; T1N0 II T2N0 III T1-2N1 IVa T3NM0 IVb TNM1
 Tumori CBP: tratament
 Medical : AB, analgezice, reechilibrare (hidroelectrlitica + metabolica),
vitamina K
 Decomprimare biliara minim invaziva (percutana, retrograda transT)
 Chirurgical :
 Paliativ (anastomoze bilio-digestive, drenaj biliar extern)
 Radical proximal : rezecţie hilară+HJ(Y)A în placa hilară
 Radical mediu: rezecţie CBP+HCA/HJ(Y)A
 Radical distal: CBP-duodenopancreatectomie cefalică+...A

 Prognostic: supravietuirea medie e de 2-8luni/paliativ, 2 ani/radical; la

5 ani supravietuirea <5%!
Tumori (vateriene) periampulare
 Este o tumora dezvoltata din structuri precum ampula lui
Vater, dd, CBPterminal, Wirsung
 Histopatogenie : benigne <10% (adenom, papilom) ce se pot
maligniza
maligne (majoritar carcinoame)
 Clinic : prodroame, icter fluctuant, prurit, HDS + anemie,
dureri, dispepsie, febră/frison
 Biologic : Hb , Fe , colestază, CA 19-9
 Imagistic : radiografie cu bariu, colangioRx în remisiuni,
ecografie, CT, RMN, colangioRMN, colescintigeafie Tc99m ,
EDSuperioara, biopsie
Tumori vateriene: stadializare + tratament
 Diagnostic stadial:
T1 - ampula Vatter
T2 - perete duoden
T3 <2cm peretele
T4 >2cm
 Minim invaziv : foraj edo transT, drenaj extern percutan
 Paliativ : derivaţie biliară, ampulectomie
 Radical: ampulectomie, duodenopancreatectomie cefalică
 Prognostic : rata mare de supravietuire