BOALA DE REFLUX GASTROGASTRO-ESOFAGIAN

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)- definit (BRGE)- definitie



BRGE este o conditie care apare atunci cnd condit refluarea continutului gastric determin simptome cont deranjante si/sau complicatii complicat Simptomele caracteristice ale BRGE: BRGE:  Arsura retrosternal (adesea denumit PIROZIS) PIROZIS)  Regurgitarea Semnul caracteristic (cea mai comun manifestare a injuriei esofagiene) = Esofagita

REFLUXUL GASTRO ESOFAGIAN (RGE)



RGE = reintoarcerea continutului gastric in esofag. ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX = inflamatia mucoasei esofagiene datorata RGE BOALA DE REFLUX = SUFERINTA = totalitatea simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, care sunt produse de refluxul continutului gastric in esofag

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)



  

Se pare ca e cea mai frecvent afec iune ntlnit n ambulator. ambulator. 30 - 50 % din populatie are pirozis sau regurgitatie dar considera ca este normal 10 % din popula ie arsuri retrosternale zilnic 15% din popula ie 15% arsuri retrosternale cel pu in o dat pe s pt mn . factori de risc importan i pentru dezvoltarea BRGE  obezitatea,  hernia hiatal  graviditatea

Prevalen a raportat a BRGE variaz de la o ar la alta

Anglia USA Norvegia Belgia Spania Elve ia Suedia Fran a (Paris) Noua Zeeland Benin Japonia Africa de Sud Italia Gabon Danemarca Senegal

10 15 Prevalen a (%)

20

25

Ollyo et al 1993

BRGE are un impact mai mare asupra calit ii vie ii dect alte afec iuni
Pacien i psihiatrici Esofagit netratat Ulcer duodenal netratat Angina pectoral
Insuficien cardiac (u oar )

Normal, sex feminin Normal, sex masculin HTA netratat 60 70 80 90 Scorul indicelui PGWB 100 110

PGWB = Psychological General Well-Being ; indice de evaluare a calitatii vietii WellDimens 1993

RGE Exprimare clinic

Complica ii

RGE frecvent

Consult medicul
RGE intermitent

Nu consult medicul
RGE fiziologic

Simptomatici

Asimptomatici

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN GASTRO(RGE)



RGE fiziologic se produce dupa mese, mai rar noaptea, dar nu produce suferinte clinice si e de durata f scurta Apari ia i severitatea BRGE depind de: Cre terea frecven ei RGE  Cre terea duratei RGE terea  Efectul agresiv al refluxului gastric asupra mucoasei esofagiene


ETIOPATOGENIA IN BRGE

1. 2. 3. 4.

PATOGENIA REFLUXULUI PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI PATOGENIA ESOFAGITEI PATOGENIA COMPLICATIILOR

1. PATOGENIA REFLUXULUI


TULBURAREA TONUSULUI SI MOTILITATII  Scaderea presiunii SIE  Scaderea clearence-ului clearenceesofagian  Scaderea golirii gastrice TULBURAREA MECANICII BARIEREI ANTIREFLUX  Unghi Hiss larg  Relaxarea diafragmului  HGTH  Cresterea presiunii intraabdominale

2. PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI


Pirozis = stimulare chemoreceptori de catre refluatul acid Durere retrosternala = stimulare baroreceptori de distensia esofagului inferior

Pirozisul este cel mai frecvent simptom la pacien ii cu BRGE att la cei cu esofagit ct i la cei f r esofagit
Pirozis (100%) Dureri epigastrice Regurgita i F r simptome Cu simptome V rs turi Gre uri

Balon ri

Dureri abdominale

Scala = % pacien i cu simptome

Carlsson et al 1998

3. PATOGENEZA ESOFAGITEI dezechilibru intre factorii de agresiune si cei de aparare

Factorii de agresiune
HCL  Pepsina  Secr. duodenala  Biliara  Pancreatica  (NU HP)  Volumul refluatului


Factorii de aparare
    

bariera antireflux ClearanceClearance-ul esofagian Mucus Integritate epiteliala Vascularizatie

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

4. PATOGENIA COMPLICATIILOR

 

ESOFAGITA = forma de BRGE sau complicatie? Complicatii via esofagita Complicatii per primam (rar)

BRGE rezult din dezechilibrul dintre factorii de agresiune continu i n fluidul de reflux i factorii de ap rare ai mucoasei esofagiene

Factorii de agresiune (poten a fluidului de reflux)

1. Prezen a acidului clorhidric i al pepsinei 2. Prezen a s rurilor biliare i a enzimelor pancreatice 3. Volumul

Factorii de ap rare

1. Bariera antireflux 2.Cleareance2.Cleareance- ul esofagian 3. Rezisten a mucoasei esofagiene la reflux

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

Factori de aparare
1.Bariera antireflux cuprinde:
Factorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt: 1. sfincterul esofagian inferior (SEI), 2. localizarea intraabdominala a esofagului inferior, 3. pilierii diafragmatici, 4. ligamentul freno-esofagian, 5. unghiul His ascutit Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt sfincterul esofagian inferior si diafragmul.

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

Factori ce influenteaza sc derea tonusului SEI

FACTORI ENDOGENI, care scad mai ales presiunea componentei externe ENDOGENI la SEI j cauze anatomice: hernia hiatal j condi ii care cresc presiunea intraabdominal : obezitate, ascit , sarcin , efortul de ridicare, tuse j boli generale care afecteaz SEI: colagenoze, diabet zaharat FACTORI EXOGENI care ac ioneaz predominanat pe componenta intern a SEI. j alimente : cafeaua, alcoolul, fumatul, gr simile, lapte integral, suc de ro ii, suc de citrice, condimente, ciocolata j medicamente: inhibitori ai canalelor de calciu, deriva i xantinici, nitra i, anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PG E1, PG E2 j hormoni: glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii progestativi

INCREASE LES PRESSURE Hormones/pept ides Gastrin Motilin Substance P Neural agents -Adrenergic agonists -Adrenergic antagonists Cholinergic agonists Foods Protein

DECREASE LES PRESSURE Secretin

Modulators of Lower Esophageal Sphincter Pressure

Cholecystokinin Somatostatin VIP -Adrenergic antagonists -Adrenergic agonists Cholinergic antagonists Fat Chocolate Peppermint

Factori ce influenteaza presiunea in SEI

Other factors

Histamine Antacids Metoclopramide Domperidone Cisapride Prostaglandin F2 Baclofen

Theophylline Prostaglandins E2 and I2 Serotonin Meperidine Morphine Dopamine Calcium channel blockers Diazepam Barbiturates

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

2. Cleareance-ul (CL) esofagian Cleareance= totalitatea mecanismelor implicate n ndep rtarea materialului refluat: refluat: 2 fenomene: fenomene: Cl de volum: continutul refluat este readus in stomac volum: Cl acid: restabilirea pH-ului esofagian normal acid: pHPatru factori : gravita ia peristaltica esofagian propagarea bolusului alimentar saliva Secretia glandelor esofagiene esofagiene determin neutralizarea (clearence-ul) acidit ii intraluminale cu clearenceajutorul bicarbona ilor din saliv i din secretia glandelor glandelor submucoase ale esofagului .

Saliva
Rolul salivei: Saliva e o baza slaba: pH: 6,4-7,8 Mastica ia cre te secre ia de bicarbona i, mucin , factor epidermal de cre tere i prostaglandine, Saliva protejeaza esofagul de acid i pepsin . Reducerea saliva iei expunerea la acid a mucoasei esofagiene. Reducerea saliva iei n perioada nocturn explic simptomatologia de reflux ap rut n timpul somnului, sau imediat la culcare. Xerostomia esofagita Fumatul influenteaza secretia salivara: detemina secre iei salivare scaderea clearence-ul esofagian la 50% fa de
nefum tori

con inutul n baze al salivei cu 60% fa de nefum tori

3.Factori de rezistenta tisular

Si subiectii sanatosi au reflux acid, dar nu au simptome sau esofagita datorita mecanismelor de rezistent tisular mpotriva injuriei acide esofagiene. Mecanismele de rezistenta tisulara pot fi subclasificate n:  pre-epiteliale pre1. stratul de mucus, mai redus 2. stratul neclintit de ap 3. concentra ia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale; gradientul de pH ntre lumen i suprafa a celular este 1:10 in esofag (in stomac si duoden = 1:1000-1:10000)  epiteliale 1. barierele fizice (membrane celulare, complexe intercelulare jonctionale, dar mult mai slabe dect in cazul mucoasei gastrice) 2. barierele func ionale (mecanisme de ap rare celular mpotriva agresiunii acide, mecanisme de reparare epitelial )  post-epiteliale (fluxul sanguin mucosal post
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

Factorii de agresiune
Acidul si pepsina activata- factori primordiali n producera activataBRGE si a esofagitei Pacientii cu BRGE au deobicei aciditate gastrica normala Refluxul duodenogastric favorizeaza si el BRGE si complicatiile acesteia. Refluxul acid si cel biliar au efecte sinergice asupra producerii BRGE Inhibitia agresiva a secretiei acide cu IPP are efect in ambele cazuri (reflux acid si reflux biliar duodenogastric) deoarece scade volumul continutului gastric disponibil refluxului
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

Factorii de agresiune

Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei n boala de reflux este prin contactul mucoasei esofagiene cu acidul i pepsina.

Genval statement 3

The Genval Workshop Report, 1999

Activitatea pepsinei gastrice este maxim la un pH sub 4

Activitatea maxim a pepsinei (%) 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 pH-ul sucului gastric
Adapted from Berstad 1970

Frecven a simptomelor refluxului acid este direct corelat cu timpul n care pH-ul esofagian este <4 pHExpunerea intraesofagian acid (% timp cu pH <4) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 69 912 1215 1518 1821 2124 Intervalul de timp din zi (ore) 03 36 Simptome aproape continue Simptome zilnice Simptome ocazionale Persoane s n toase n=190

Joelsson & Johnsson 1989

Normal

Reflux biliar

BRGE noneroziva

BRGE eroziva

Dilatatia spatiilor intercelulare vizibila la microscopul electronic (spatiile albe, neregulate din imagine), il reprezinta cel mai precoce marker celular de BRGE si este independent de gradul esofagitei (Calabrese C, Fabbri A, Bortolotti M) (Calabrese M)

Aciditatea este factorul central n producerea simptomelor i a leziunilor bolii de reflux

Atacul acido-peptic (1) sl beste jonctiunile celulare(2), l rgind spa iul acidointercelular(3). Aici vor p trunde cantit ti crescute de suc gastric(3).
1 2 3

Temina ii nervoase

Jonc iuni celulare strnse

Acid Pepsina Bicarbonat

Jonc iuni celulare l rgite

Atacul acidului i pepsinei i durere

Penetrarea acidului i pepsinei permite contactul acidului cu termina iile nervoase

leziuni celulare

i afecteaz mecanismele intracelulare, ducnd la distrugerea i lezarea celulelor

Termina ie nervoas acid pepsin bicarbonat

Helicobacter pylori si BRGE

Infectia cu H. Pylori, in Pylori, special cu tulpina cagA+ agent antisecretor biologic care scade aciditatea gastrica si in felul acesta protejeaza pacientii cu BRGE de aparitia esofagitei severe si a esofagului Barrett

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

CONDITII ASOCIATE RGE



STARI FIZIOLOGICE  SPORTURI DE FORTA, GRADINARIT, REPARATIE AUTO  OBEZITATE  SARCINA BOLI SISTEMICE  SCLERODERMIE  DIABET ZAHARAT  Sindrom Zollinger-Ellison ZollingerSUBSTANTE CHIMICE  ALCOOL, NICOTINA, CAFEA  ANTICOLINERGICE, NITRATI, ALFA AGONISTI, BETA BLOCANTI, CALCIU BLOCANTI, TEOFILINA, BENZODIAZEPINE ALTE CONDITII:  Miotomia Heller pentru achalazie  Bandare gastrica pentru obezitae morbida  Sonda nazogastrica de mai mult timp

CLINICA BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

 

SE BAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE ANAMNEZA NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL OBIECTIV ( LA BRGE NECOMPLICATA ) RAREORI EXISTA CORESPONDENTA INTRE SEVERITATEA SIMPTOMELOR SI MODIFICARILE ENDOSCOPICE (MACROSCOPICE ) PACIENTI CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX DAR FARA pH - METRIE /24 h POZITIVA

Clasificarea manifest rilor clinice ale BRGE

Sindroame esofagiene Sindroame extraesofagiene

Sindroame simptomatice f r injurie

1. Sindrom tipic de reflux (pirozis, regurgitatii) Sindromul durerii toracice de reflux Simptome atipice (odinofagie, great , hipersalivatie)

Sindroame cu injurie esofagian simptome

1. 2. 3. 4. Esofagita de reflux Strictura de reflux Stric Esofagul Barrett ADK esofagian 1. 2. 3. 4.

Asocia ii stabilite

Asocia ii presupuse

2. 3.

Sindromul tusei de reflux Sindromul laringitei de reflux Sindromul astmului de reflux Sindromul eroziunilor dentare de reflux

1. 2. 3. 4.

Faringita Sinuzita Fibroza pulmonar idiopatic Otita medie recurent

Manifestari clinice ale BRGE



SIMPTOME TIPICE  PIROZIS  REGURGITATIE ACIDA  ERUCTATIE SIMPTOME ATIPICE  SIALOREE  GUST METALIC  DURERI

SIMPTOME DE ALARMA  DISFAGIE  ODINOFAGIE  ANEMIE  SCADERE PONDERALA SIMPTOME ALE COMPLICATIILOR  DISFAGIE  HDS  FEN.RESPIRATORII ETC

PIROZIS simptomul principal n BRGE

Pirozisul este cel mai frecvent simptom n boala de reflux, care apare la cel pu in 75% din pacien i
Genval statement 14

Pirozisul, care apare n absen a esofagitei definite endoscopic este cel mai frecvent datorat refluxului gastroesofagian
Genval statement 15
Genval GERD Guidelines, Dent et al 1999

SIMPTOME TIPICE - CLASICE

1. PIROZIS


Senzatie de arsura localizata retrosternal inferior si care uneori iradiaza catre gat; gat; Este accentuat daca pacientul se culca imediat dupa masa si de manevrele care cresc presiunea abdominala; Accentuat de: alcool, grasimi, cafea ciocolata, citrice, alimente fierbinti, suc de rosii, condimente;

Diagnostic diferential:
    

ULCER PEPTIC AFECTIUNI CORONARIENE SPASM ESOFAGIAN CANCER ESOFAGIAN AFECTIUNI BILIARE

SIMPTOME TIPICE - CLASICE

2. REGURGITATIE ACIDA


 

Continutul gastric acid progreseaza fara effort pana in gat sau in cavitatea bucala 50 % din pacienti au regurgitatie Corelate cu pH esofagian scazut

3. ERUCTATIE


Progresia aerului din stomac spre esofag

FRECVENTA SIMPTOMELOR TIPICE BRGE

      

PIROZIS = 60 - 85 % REGURGITATII ACIDE = 50 % ASOCIERE PIROZIS - REGURGITATII ACIDE = 88 % SIMPTOME DIURNE = 80 % SIMPTOME SI NOCTURNE = 60 % CALMATE DE ALIMENTATIE = 21 % ASOCIERE ESOFAGITA TE DEFLUX - HERNIE HIATALA = 80 %

SIMPTOME ATIPICE
        

SIALOREE = HIPERSALIVATIE GRETURI VARSATURI GUST METALIC SUGHIT EROZIUNI DENTARE SENZTIE DE NOD IN GAT DISFAGIE (atentie, de obicei apare in BRGE complicata!!!) DURERE TORACICA NONCARDIACA SI NELEGATA DE DEGLUTITIE

Semne si simptome de alarm

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Sngerare (HDS) Anemie Sc dere ponderal neexplicat Disfagie progresiv dificultate la deglutitie Odinofagie durere la deglutitie V rs turi recurente Istoric familial de cancer GI Malignit ti esogastrice n antecedente Prezent Prezenta nocturn a simptomelor uzuale (pirozis/regurgitat (pirozis/regurgitatii) Simptome recurente / de lung durat (ce creeaz un discomfort semnificativ pacientului)
Obligatoriu sunt urmate de trimiterea pacientului la examinare endoscopic

Manifestari extraesofagiene ale BRGE

Manifest ri cardiace: cardiace: Manifest ri respiratorii:  non cardiac chest pain pain  tuse seac (la nefumatori), persistent ,  durere retrosternal cu caracter anginos dar apare apare  astm bronsic, postprandial i n timpul unor  sfor it nocturn, eforturi ce implic cre terea  eroziuni dentare , presiunii abdominale  fibroz pulmonar (la unele cazuri cu reflux dovedit)  Penumonii de aspiratie Manifestari in sfera ORL:  disfonie - laringite de reflux  faringite

Diagnostic diferential
Simptomele BRGE pot mima alte boli:  Achalasia,  Diverticul Zenker  Gastropareza, astropareza,  Litiaza biliara  Ulcer peptic  Dispepsie functionala  Angina pectorala
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

Diagnosticul BRGE


Se pune usor pe prezenta simptomelor clasice de reflux: pirozisul si regurgitatiile acide Acestea sunt suficiente pt dg si pt a incepe tratamentul

GerdQ

Chestionarul GerdQ

Chestionarul GerdQ
 

Scor total mare Scor impact mare

 

Simpt frecvente Simpt suparatoare

Evolutie de lunga durata

Necesita reevaluarea terapiei

Testul empiric terapeutic



Testul empiric terapeutic se face cand:  pacientul are simptome clasice de reflux,  lipsesc semnele si simptomele de alarma si  nu se pun probleme de diagnostic diferential IPP in doza mare (40-80mg/zi), 7 -14 zile (40Test + daca se amelioreaza pirozisul cel putin 50% Ssb test empiric pt dg BRGE: 68-83% 68-

Testul empiric terapeutic



Avantaje:  Simplu  Ieftin  Se poate face in asistenta primara  Neinvaziv Dezavantaje:  efectul placebo  Risca sa acopere afectiuni mai grave - poate intarzia endoscopia atentie la simptomatologie

Folosind diagnosticul bazat pe simptomatologie, majoritatea pacientilor pot fi tratati in ambulator

Diagnostic bazat pe simptome
Simptome suparatoare Fara simptome de alarma

~95% dintre pacientii tratati ambulator

Evaluarea riscului Simptome de alarma

Tratament empiric

Insucces terapeutic

~60%

Reflux esofagian non-eroziv

Endoscopie

~35% ~5%

Esofagita de reflux

Complicatii ale refluxului

Adapted from Labenz J et al. World J Gastroenterol 2005;11:4291 91 DeVault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100:190 200; Rao G. J Fam Pract 2005;54(12 Suppl):3 8

Explorari paraclinice in BRGE

       

ENDOSCOPIE ENDOBIOPSIE TRANZIT BARITAT ESOFAGOGRAMA PHPH- METRIE ESOFAGIANA MANOMETRIE ESOFAGIANA SCINTIGRAFIE ECOGRAFIE IMPEDANTA ESOFAGIANA CAPSULA ENDOSCOPICA PENTRU ESOFAG

Explorari paraclinice in BRGE

Cnd trebuie efectuate?

Diagnostic incert Simptome atipice (durere precordial

simptome pulmonare sau ORL) Simptome asociate cu complica ii (disfagie, odinofagie, sc dere ponderal inexplicabil , HDS, anemie) R spuns inadecvat la tratament Simptome recurente

I. Teste pentru evidentierea refluxului in BRGE

1. 2. 3.

pHmetrie esofagiana Impedanta esofagiana Tranzit baritat esofagian (esofagograma) - evidentiaza refluxul mai bine ca EDS

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

II. Teste pentru evaluarea simptomelor BRGE

1. 2.

Testul terapeutic empiric Monitorizarea pHmetriei esofagiene cu analiza simptomelor

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

III. Teste pentru evaluarea afectarii mucoasei esofagiene

1.

2. 3. 4.

Endoscopia digestiva superioara (EDS) Biopsia endoscopica Videocapsula endoscopica esofagiana Tranzitul baritat - esofagograma

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

IV. Teste pentru evaluarea functiei esofagiene

1. 2.

Manometria esofagiana Impedanta esofagiana

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

BRGE: BRGE: dou categorii principale

Pacien ii cu BRGE 100%

Pacien i cu BRGE BRGE noneroziva 60%

Pacien i cu BRGE cu esofagit 40%

Pacien i f r complica ii 35%

Pacien i cu complica ii 5%

Endoscopia digestiva superioara n BRGE

  

 

Prima explorare paraclinic de efectuat Sensibilitatea e mica dar specificitatea e excelenta: 90-95% 90Eviden iaz sau exclude:  o leziune esofagian  o leziune gastro-duodenal gastro o hernie hiatal Permite biopsierea leziunilor Cel mai frecvent sunt intalnite in BRGE:  Edem, eritem, friabilitate, granularitate, eroziuni, ulcere  Esofagita de reflux

Clasificarea endoscopica a esofagitei erozive (ER)

Clasificarea Savary Miller a ER Clasificarea Los Angeles a ER
Gradul I leziuni hiperemice sau erozive Stadiul A cel pu in o zon de pierdere neconfluente n esofagul inferior de substan (eroziune) 5 mm Gradul II leziuni erozive, exudative, confluente, necircumferen iale Gradul III leziuni difuze, hemoragice, circumferen iale Gradul IV complica ii (stenoz , ulcer) Gradul V esofag Barrett Stadiul B cel pu in o pierdere de substan > 5 mm, neconfluente Stadiul C o pierdere de substan extins pe 3-4 pliuri, 3necircumferen ial Stadiul D pierdere de substan circumferen ial

Esofagita - Clasificarea Los Angeles

BIOPSIE Dg Histopatologic in BRGE: celule inflamatorii (eozinofile si neutrofile) dispersate printre celulele epiteliale scuamoase

MONITORIZAREA CLINICA


IN CAZUL BRGE :  FARA SIMPTOME ATIPICE  FARA SIMPTOME ALARMANTE  NECOMPLICATE PENTRU EVITAREA EXPLORARILOR INVAZIVE SI / SAU COSTISITOARE LA GRUP MARE POPULATIONAL INCLUDE URMARIREA TERAPIEI SI EVALUAREA MODALITATII TERAPEUTICE OPTIME LA FIECARE PACIENT

MONITORIZAREA CLINICA


PIROZIS
 DURATA  FRECVENTA  INTENSITATE  NOCTURN  CALITATEA

VIETII

   

REGURGIATII ACIDE APARITIA DE DISFAGIE, ODINOFAGIE CURBA PONDERALA PARAMETRI BIOLOGICI STANDARD ( Hb )

LOCUL RADIOLOGIEI IN BRGE



Indicatia principala: prezenta disfagiei la un principala: bolnav cu simptome tipice de BRGE Evidentiaza refluxul mai bine ca EDS (manevre de provocare a RGE ex pozitia Trendelemburg) Diagnosticul conditiilor favorizante BRGE:
 HGTH,  Staza

gastrica,  tulburari motorii esofagiene,  Complicatii ale BRGE: stenoze, ulcer, ADK, etc


Nu pt Esofagita poate detecta modificari doar in esofagitele moderate si severe

pHpH-METRIA ESOFAGIANA (1)

 

  

  

Testul standard pt dg RGE patologic M soar Ph-ul n esofagul inferior pe timp de 24 h (sistem PhHolter), Holter), la 5 cm deasupra SEI Demonstreaz durata RGE Episoadele de RGE = episoadele cu pH<4 24h , pH < 4, > 5 % (N 4-5,5%) 4 1/4 din esofagite au pH-metrie NORMALA pH 1/4 din pH-metriile ANORMALE NU au esofagita pHSensibilitate :77-100% :77Specificitate:85Specificitate:85-100% NOU: combinarea impedantei cu pH-metria esofagianapHesofagianapermite masurarea refluxului acid si nonacid

pHpH-METRIA ESOFAGIANA (2)



INDICATII  pacientii cu RGE cu EDS normala  Inainte de fundoplicatura  BRGE rezistenta la tratament si modif EDS echivoce  Coreleaz prezen a RGE cu apari ia simptomelor extradigestive NEINDICATA / CONTRAINDICATII  Simptome tipice/alarmante de reflux  Esofagita la EDS  Reflux alcalin

pHpH-METRIE ESOFAGIANA

MANOMETRIA ESOFAGIANA
  

NU este de prima intentie Nu se indica in evaluarea RGE necomplicat INDICATII:  Durere toracica noncardiaca  Inaintea tratamentului chirurgical antireflux  In BRGE rezistenta la tratament  In tulburari de motilitate esofagiana:  Spasm difuz  Achalazie  Esofag in spargator de nuci

SCINTIGRAFIA ESOFAGIANA


Se face in centre specializate Evidentiaza:

Timpul de tranzit esofagian  Timpul de golire gastrica


ECOGRAFIA IN BRGE
Permite:  Calculul timpilor de golire gastrica  Valoare redusa pe zona esofagiana in BRGE  Ecoendoscopia

BRGE - Diagnostic diferen ial

Alte boli ale esofagului: esofagului:  esofagita postcaustic  esofagite virale i fungice  cancer esofagian  acalazia  stenoza esofagian  diverticuli esofagieni Simptomele extradigestive ale BRGE  angina pectorala, astmul cardiac, pericardita, pleurezia pectorala, cardiac,  debutul crizelor de astm bron ic (la copii) Alte boli ale tractului digestiv superior (ulcerul gastric i duodenal, cancerul gastric, pancreatita, litiaza biliara, etc)

BRGE - Diagnostic diferen ial

DURERE TORACICA


ESOFAGIANA  ESOFAGITA ( NON BRGE )  SPASM ESOFAGIAN  TUMORA ESOFAGIANA NONESOFAGIANA  MIOCARDICA - PERICARDICA  TORACICA - PLEURALA  ULCER PEPTIC  PANCREATICA  BILIARA CORONARIANA  25 % DIN PACIENTII INTERNATI PT CICD AU BRGE  20 % DIN EI AU MODIFICARI MOTORII ESOFAGIENE  UNII LE ASOCIAZA

BRGE - Diagnostic diferen ial

DISFAGIA


ESOFAGIANA
    

CANCER STRICTURI - MEMBRANE SCLERODERMIE ACHALAZIE AF. NEURON MOTOR - NEUROPATII ( DIABET ) GUSA RETROSTERNALA ANEVRISM AORTIC HIPERTROFIE ATRIU STG CANCER BRONSIC ADENOPATIE

EXTRAESOFAGIANA=COMPRESII
    

BRGE - Diagnostic diferen ial

ULCERUL DUODENAL
SIMPTOMATOLOGIE DE ULCER POATE SA SA ASEMENE CU BRGE  SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SA SE ASEMENE CU ULCERUL  COEXISTA FRECVENT;  40 % DIN ULCEROSI AU pH - METRIA ESOFAGIANA LA 24 h ANORMALA  30 % DIN ULCEROSI AU MODIFICARI ENDOSCOPICE SAU HISTOLOGICE DE REFLUX ESOFAGIAN


EVALUAREA PREOPERATORIE
  

EDS obligatoriu pH METRIA mai ales in lipsa esofagitei MANOMETRIA esofagiana:

 pentru

excluderea unei tulburari motorii  La cei cu RGE si simptome atipice, disfagie, regurgitatii nonacide, cu lipsa de raspuns la tratament medicamentos

BRGE Evolu ie
 

ndelungat , cu perioade bune alternnd cu altele mai rele Cazurile necomplicate sunt o regul

BRGE Complica ii
1. Esofagita Eroziva (ER) de diferite grade (ER 2. Ulcer peptic esofagian 3. Hemoragie digestiva superioara 3. Stenoz esofagian peptica 4. Esofagul Barrett 5. Cancerul esofagian

Esofagul Barrett
 

Diagnostic histologic necesita EDS+ Biopsie Def Esofagul Barrett :



Metaplazie epitelial (gastric sau intestinal ) a epiteliului scuamos normal esofagian: celulele columnare inlocuiesc celulele scuamoase normale afectate de reflux. Modificarea se produce in esofagul distal

Patogenie: Reprezinta o modalitate de aparare la reflux Este o stare premalign , cu mare risc de malignitate

Esofagul Barrett CLASIFICARE

 

ANATOMOPATOLOGICA BARRETT LUNG = > 3 CM DEASUPRA JEG * BARRETT SCURT = < 3 CM DEASUOPRA JEG

 

* MAREA MAJORITATE A MALIGNIZARILOR

HISTOPATOLOGICA TIP JONCTIONAL = CEL MUCOSECRETANTE TIP FUNDIC SECR CLORHIDROPEPTICA ( SAU ATROFICA ) TIP INTESTINAL ( ABSORBTIV ) *

Esofagul Barrett DIAGNOSTIC

 

CINIC necaracteristic PARACLINIC

 

DOAR EDS + HISTOPATOLOGIC Aspect endoscopic: mucoas ro ie, metaplazic (diferit de mucoasa roz esofagian ), circular , istmic , sub forma de flacara sau sub form de insule

Esofagul Barrett - COMPLICATII



DISPLAZIE TIP 1 = GRAD SCAZUT ( ADENOMATOS ) TIP 2 = GRAD INALT ( PSEUDOSTRATIFICAT ) = CARCINOM IN SITU

MALIGNIZARE = ADENOCARCINOM TIP 1 = PROTRUZIV TIP 2 = SUPERFICIAL PLAT TIP 3 = DEPRIMAT

 

Esofagul Barrett Conduit

terapeutic
 

MEDICAL = IPP pe termen lung ENDOSCOPIC

Terapie fotodinamica  Ablatie cu radiofrecventa cu sistemul HALO  Coagulare cu plasma argon  Rezectie endoscopica mucozala a insulelor de mucoasa displazica


CHIRURGICAL LA DISPLAZIE SEVERA SAU CANCER

Esofagul Barrett Conduit

terapeutic
  

 

Barrett fara displazie la 2 EDS consecutive: supraveghere endoscopica la trei ani Barrett cu displazie: repeta EDS cu biopsii extensive pe care le mai vede un anatomopatolog metaplazie intestinal , f r displazie la biopsii extensive tratament medicamentos cu supraveghere endoscopic i bioptic la 2 ani grad sc zut de displazie - tratament medicamentos i biopsii anuale displazie nalt tratament individualizat: endoscopic sau chirurgical sau tratament medicamentos cu biopsii seriate la 3-6 3luni

Complicatii BRGE: CANCERUL ESOFAGIAN



ADENOCARCINOM
PE SD BARRETT LUNG CU METAPLAZIE INTESTINALA RELATIE CU BRGE

CARCINOM EPIDERMOID PE MUCOASA NORMALA FACTORI ETIOLOGICI = FUMAT ( MESTECAT TUTUN ), ALCOOL, ALIMENTE CONDIMENTATE ( HENAN CHINA ) CANCER ORL SINCRON SAU METACRON

TRATAMENTUL BRGE
   

MODIFICAREA STILULUI DE VIATA TERAPIA POSTURALA REGIM ALIMENTAR MEDICAMENTE CE RELAXEAZA SEI= DE EVITAT (medicamente care scad presiunea

SEI: blocan ii Ca2+, nitra ii, xantinele, anticolinergicele, cofeina) cofeina)

 

TRATAMENT MEDICAL TRATAMENT CHIRURGICAL

TRATAMENTUL BRGE
MODIFICAREA STILUL ULUI DE VIATA  RENUNTAREA LA FUMAT =
 

IMPIEDICA CLEARENCE-UL ESOFAGIAN CLEARENCECRESTE FRECVENTA RELAXARILOR SEI SCADERE PONDERALA ACTIVITATE FIZICA

OBEZITATEA
 

EVITAREA ALIMENTELOR CE FAVORIZEAZA REFLUXUL

TRATAMENTUL BRGE
TERAPIE POSTURALA
 

   

somnul cu trunchiul mai ridicat, la 20 , 20 alimenta ia de seara cu cel putin dou ore inainte de culcare, mastica ia bun , Evitarea clinostatismului postprandial evitarea meselor abundente Evita postprandial: sa se aplece, sa efectueze depanari auto sau sa faca sport de forta

TRATAMENTUL BRGEBRGEREGIM ALIMENTAR



NU SE RECOMANDA VOLUM ALIMENTAR CRESCUT DEOARECE:  presiunea intragastrica  Intarzie evacuarea gastrica  Scade presiunea SIE  Irita mucoasa esofagiana

TRATAMENTUL BRGEBRGEREGIM ALIMENTAR

ALIMENTE CE FAVORIZEAZA RGE  grasimi,  lichide gazoase,  alcool,  cafea,  Cicolat  Condimente  Tomate  citrice

BRGE Tratament medicamentos

1. Antisecretorii scad secre ia gastric acid :
Blocan ii H2: - Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi - Famotidin 40 mg/zi - Nizatidin 150 mg de 2 ori pe zi Au efecte mai reduse i de durat mai scurt n combaterea acidit ii gastrce. Sunt utiliza i ca automedica ie sau n combina ie cu IPP

BRGE Tratament medicamentos

1. Antisecretorii (continuare)
 Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi protoni:
- Pantoprazole 40 mg/zi - Lansoprazole 30 mg/zi - Rabeprazole 20 mg/zi - Esomeprazole 40 mg/zi

 medica ia de elec ie n BRGE

 Durata de administrare si doza depind de severitatea cazului (prezenta esofagitei, gradul ei, etc)  Administrarea medicamnetului: diminea a cu 30-60 minute inainte de micul 30dejun.  Durata tratamentului pentru faza acut este de 6-8 s pt mni. 6 Lipsa de r spuns implic dublarea dozei de IPP i ,eventual, revizuirea diagnosticului.  A doua doz de IPP( sau Inhibitor H2) se administreaz seara

BRGE Tratament medicamentos 2. Prochinetice :

 Metoclopramid 10 mg, cu 30` nainte de mas (cre te tonusul SEI)  Domperidon (Motilium) - 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu are efecte extrapiramidale)  Cisapride - 10 mg, cu 30` nainte de mas (induce aritmii cardiace)  Trimebutina (Debridat) - 3x 100 mg/zi.

Mod de actiune:
   CONTRACTIA SIE CLEARENCE ESOFAGIAN EVACUARE GASTRICA

BRGE Tratament medicamentos

3. Antiacide medicatie topica: topica:

 S ruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu ac iune neutralizant direct , efect simptomatic adesea spectacular  Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice

4. Protectoare ale mucoasei:

 Sucralfatul (sucroz polisulfatat de aluminiu ) leag s rurile biliare i pepsina i stimuleaz secre ia de prostaglandine

BRGE - Tratament
Endoscopic
 

Stricturile esofagiene dilatare cu dilatatoare Savary sau cu balona e de presiune Hemoragia digestiv superioar injec ii cu solutii de Adrenalin , coagulare cu plasma cu Argon, aplica ii de hemoclipuri Esofagul Barrett - fotocoagulare cu plasm cu Argon, Argon, terapie fotodinamica, ablatie cu radiofrecventa HALO, rezectie endoscopica Fundoplicatur endoscopic - Metodele endoscopice antireflux nu sunt nc validate de timp

BRGE - Tratament Chirurgical

o alternativ la tratamentul de lung durat . Foarte rar necesar, n cazurile rezistente la terapia medicamentoas Indica ia este nt rit de existen a herniei hiatale.  Ex: Fundoplicatura Nissen
 Este

Algoritm de tratament al BRGE

Peter J Kahrilas, Kahrilas,

UpToDate2010

TERAPIA DE INTRETINERE IN BRGE

1. Tratament continuu, de lung durat .
  

la pacien ii cu esofagite clasa C i D LA, la pacien ii cu Esofag Barrett. In general se utilizeaza jum tate din doz . Medica ia se administreaz cu scop preventiv la intervale de timp variabile n condi ii n care pacientul considere posibil reapari ia simptomelor (abuzuri alimentare, consum de alimente cu efect favorizant al refluxului: cicolat ,lichide gazoase, grasimi, etc) Se administreaz pe durata a 7-10 zile. 7Medicamentele se utilizeaz n momentul reapari iei simptomelor. Durata: 7-10 zile dupa disparitia simptomelor 7-

intermitent. 2. tratamentul intermitent.



3. tratamentut on demand( la cerere, la nevoie)



Terapie on demand( la cerere)

Pacient corect tratat in antecedente
Pacientul ncepe s ia IPP cnd resimte prima senzaie senza de pirozis
De exemplu se permite o singur doz de IPP pe zi (20 mg se (20 zilnic)

Pacientul ntrerupe administrarea de IPP (esomeprazol) cnd au trecut cel puin 24 ore f r simptome (7-10 pu (7zile)

Terapie empirica empirica

Tratamentul empiric insemn administrarea terapiei BRGE la pacien i ambulatori f r efectuarea investiga iilor specifice (endoscopia). Aceasta strategie, perfect justificat economic, se poate aplica pacien ilor care nu prezint simptome de alarm . Dac acuzele nu au disp rut dup 2 s pt mni de tratament corect condus se indic explorarea de specialitate.

STRATEGIA TERAPEUTICA


STEP UP = DOZE CRESCANDE DE IPP SAU ADAUGAREA DE PROK STEP DOWN = DOZE DESCRESCANDE DE IPP EFICIENTA TERAPEUTICA CRESCANDA
    

AH2 PROK IPP IPP x 2 IPP + PROK

INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI


  

PACIENTI CU SIMPTOME RARE = MODIFICARE STIL DE VIATA SIMPTOME TIPICE DE REFLUX SAU CU ENDOSCOPIE NEGATIVA ( ESOFAGITA ) = AH2, PROK = / - STIL DE VIATA ESOFAGITA A / B = A H2 6 - 8 s sau IPP 6-8 s CU 6REEVALUARE ESOFAGITA C / D IPP 8 s COMPLICATII ( BARRETT ) IPP ANI ! REEVALUAREA TRATAMENTULUI INEFICIENT!

CONCLUZII
MASURILE GENERALE EFICIENTE PE SIMPTOME / INSUF PE ESOFAGITA  MASURILE GENERALE TRATAMENT STRICT INDIVIDUALIZAT  STEP UP / STEP DOWN ?  NECESITA DOZE MAI MARI + DURATA MAI MARE DECAT VINDECARE ULCER  REEVALUARE ( ENDOSCOPICA ) OBLIGATORIE LA SIMPTOME REBELE  SELECTIE STRICTA CAZURI CHIRURGICALE ==> DE RISC CHIRURGICAL / SITUATIE LOCALA  CHIR. DE ELECTIE ABORDAREA CELIOSCOPICA