PARTICULARITATI ALE

BOLILOR CARDIOVASCULARE

PARTICULARITATI ALE BOLILOR

CARDIOVASCULARE LA VARSTNICI

Dr. Ioana Pop

Clinicile Icco, Brasov
CONDITII FIZIOLOGICE PARTICULARE

• Adaptarea cardiovasculara la efort

• Bolile cardiovasculare la femei
• Modificarile cardiovasculare in sarcina
• Patologia cardiovasculara la varstnici
• Efectele altitudinii asupra sistemului
cardiovascular
 BOLILE CARDIOVASCULARE LA
FEMEI

• 55% din decese la femei sunt cauzate de BCV

• Boala coronariana ischemica

• Insuficienta cardiaca
• Bolile cardiace congenitale si valvulopatiile
• Medicatia cardiovasculara
 BOALA CORONARIANA ISCHEMICA
Particularitati:
• Varsta mai avansata
• Prevalenta mai scazuta la sex feminin
• Risc mai mic de evenimente pt. aceiasi FR
• Prevalenta mai mare a DZ si HTA la femei cu BCI
• Actiune mai lunga a FR pana la aparitia BCI
• Leziuni coronariene mai putin obstructive si extensive
• Frecv – microcirculatie, disectii coronare, trombofilii
• Probabilitate pre-test de BCI mica
• SCA – frecv AI, simptome atipice, varsta↑, progn mai bun la o
luna post AI
• Mortalitate pre-spital mai scazuta in IMA, intraspital >
• Femei – parasimpatic, barbati - simpatic
 BOALA CORONARIANA ISCHEMICA
Mecanisme fiziopatologice:
• Disfunctia endoteliala artere coronare epicardice
• Spasm coronarian
• Disfunctia microvasculara endoteliu independenta
• Flux coronarian lent
• Cresterea rigiditatii arteriale
Angina cu coronare permeabile
Factori de risc
• Traditionali
• Specifici
– HTA de sarcina
– Disectii vasculare peripartum/ ACO
– Diabet gestational
– Copii cu greutate mica la nastere
– Sindromul ovarelor polichistice
– Menopauza
 INSUFICIENTA CARDIACA
Particularitati:
• Varsta mai avansata
• Etiologie – HTA, DZ, FA, rar BCI
• Frecvent IC diastolica
• Frecvent subdiagnosticate si tratate suboptimal
 HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
Particularitati:
• <45 ani mai frecventa la barbati
• >45 ani mai frecventa la femei
• Etiologie
– Tratamente hormonale
– Sarcina
– Obezitatea
– Premenopauza
– Raspuns hemodinamic acut exagerat la stress mental
(↑AV, TA, DC, RVS)
 BOLI CONGENITALE SI VALVULOPATII
BCC
• Femei – DSA, b. Ebstein
• Barbati – bicuspidie aortica, St Ao, CoAo, TVM
Bolile aortei
• Risc cu 33% mai mic de complicatii la femei
PVM
• Regurgitare de severitate mai mica la femei
Evolutie dupa protezare Ao sau Mi
– Rata mai buna de supravietuire
– Mai putine reinterventii
– Mai frecvent AVC
• HTP din BCC sau idiopatica mai frecventa la femei
• EI – risc cu 47% mai mic
 MEDICATIA CARDIOVASCULARA
Raspuns diferit
• Greutate mai mica
• Dimensiuni mai mici ale organelor
• Cantitate mai mare de grasime
• Schimbari hormonale modifica activitate enzime
• Eliminare diferita (RFG mai mica la femei)
• Nivel plasmatic al betablocante mai mare
• Tuse la IECA mai frecventa
• Supradozaj digitalic mai frecvent
 PATOLOGIA CARDIOVASCULARA LA
VARSTNICI
• Proportia populatiei in lume >60 ani s-a dublat in
ultimul secol
• Va creste de 2-3 ori in primul secol al acestui mileniu
• Scaderea natalitatii, reducerea ratei mortalitatii =>
imbatranirea populatiei
• Speranta de viata femei > barbati
• OMS - 60 ani limita arbitrara (60-75, 75-85, >85)
• Creste nr. boli asociate, complexitate tratament, alte
servicii comunitare

• Bolle cardiovasculare – cea mai iimportanta cauza

de morbiditate si mortalitate in populatia varstnica
 CORDUL VARSTNIC
MODIFICARI STRUCTURALE
• HVS usoara (↑Φ miocite, colagen, amiloid)
• Geometria cardiaca (deviere dreapta Ao asc, deplasarea posterioara
SIV cu ↓TEjVS)
• Calcificari si fibroze valvulare
• Modificari tesut excitoconductor (↓ cel NS, ↑ fibroza)
• Modificari degenerative sistem vegetativ simpatic

MODIFICARI FUNCTIONALE
• Remodelare VS (↑ rap masa/vol, ↓complianta, ↑ rigiditate)
• Remodelare AS (HAS, ↑ rigiditate)
• Scaderea functiei lusitrope
• In repaus functie sistolica prezervata, AV nemodificata
• La efort FE VS creste insuficient, AV max ~20% AV tineri, DC max
<20-30% DC tineri
• Scade raspunsul la stimuli beta-adrenergici
 FIZIOLOGIC – FIZIOPATOLOGIC

• ↑ Masa VS → HVS → ↑rigiditate, ↑pTDVS

→ IC diastolica

• Dilatare AS, vene pulmonare → FA

• Rezerva functionala cord ↓↓ (FA+disf diast → EPA)

 PARTICULARITATI
BOLI CARDIOVASCULARE VARSTNICI

• INSUFICIENTA CARDIACA

• BOALA CORONARIANA ISCHEMICA

• SINCOPA
 INSUFICIENTA CARDIACA
• Incidenta crescuta
• BCI, HTA, valvulopatii → IC
• Modificari functionale + fact precipitanti → IC
• Mai frecvent femei
• Prevalenta ↑ HTA, FA, comorbiditati (AIT, anemie, BR,
BPOC)
• 70% din octogenari cu IC au FE VS prezervata
• Varsta – FR independent pt mortalitate in spital
– tratament si investigatii suboptimale
• Tablou clinic – nespecific
– fatigabilitate, confuzie, depresie, ↓ ponderala
 INSUFICIENTA CARDIACA
Tratament
• Efecte adverse au incidenta crescuta
• Toleranta mica, necomplianta frecventa
• Diuretice de ansa de preferat (RFG↓)
– RA: hiperK, hipoNa, incontinenta urinara, retentie acuta urina
• IEC/sartan – IR reversibila (deshidratare, hipoNa, aport ↓)
• Digoxin cu prudenta (digoxinemie, !!! retentie azotata prerenala)
BOALA CORONARIANA ISCHEMICA

• INFARCT MIOCARDIC ACUT

– STEMI
– NSTEMI
• ANGINA PECTORALA
 INFARCT MIOCARDIC ACUT (STEMI)

• Clinic – durere toracica tipica

– frecvent simptome atipice: dispnee, diaforeza, greata, sincopa,
durere epigastrice, confuzie
• 40% nu au modificari electrice
• IM VD mai frecvent la varstnici
• 50% din IMA sunt varsnici
• 80% din decese post-IMA sunt varsnici
• Cauze deces – ruptura VS (terapie fibrinolitica)
– tratament suboptimal (varsta, comorbiditati, CI relative, simpt atipice)
• De preferat angioplastia primara vs. fibrinoliza (evolutie mai buna)
 INFARCT MIOCARDIC ACUT (NSTEMI)

• Clinic: frecvent prezentare atipica, uneori afectiune acuta concomitenta

• Risc mare de complicatii – IMA recurent
– Complicatii hemoragice → deces AVC, STEMI
• Strategia invaziva este benefica
– evolutie buna desi risc ↑ de complicatii
• Disfunctia renala creste risc de sangerare/ RA
• Tratament antiplachetar (ASA, clopidogrel) – indicat la pac cu risc ↑
• Medicatia antitrombotica
– se ajusteaza in functie de varsta, Cl Cr, greutate
 ANGINA PECTORALA

• Varsta factor de risc major pentru ateroscleroza, BCI

• HVS → creste necesar flux coronarian → ischemie miocardica
• Diagnostic dificil (limitare activitate, evitare simptome)
• Tratament ca in populatia generala
– RA frecvente: BS, hTA, edeme)
– optimal – eficient in ↓ mortalitate, IMA, AVC, reinternari pt SCA
• Tratament interventional
– adjuvant
– superior pentru control simptome, calitate viata
 SINCOPA
• Cauza majora de morbiditate
– traumatisme, scaderea calitatii vietii, dependenta
• Cauze:
– Hipotensiune ortostatica
• Varsta (25% cazuri), medicatie (antihipertensive), FA
– Sincopa vasovagala
• Pacing permanent daca pauze>3s la tilt test/masaj carotidian
– Hipersensibilitatea sinus carotidian (cardioinhibitorie)
• 20% din cazuri
– Sincopa cardiaca
• Incidenta crescuta, mortalitate crescuta
• Monitorizare ECG prelungita pentru diagnostic
– Alte cauze: embolie pulmonara, hemoragii
gastrointestinale, septicemii, cauze neurologice
 SISTEMUL ARTERIAL LA VARSNICI
MODIFICARI STRUCTURALE
• Dilatare
• Rigidizare
– Artere elastice
• Disfunctie endoteliala
– Toate arterele (↓ NO)

MODIFICARI FUNCTIONALE
• Creste rigiditatea
– ↑ velocitatea undei pulsului → ↑ presiune sistolica si presiune puls
– HTA sistolica → AVC, IC, BCI, BVP
– ↓ presiune diastolica arteriala → ↓ presiune perfuzie coronariana → ischemie
• Scade distensibilitatea
• Microcirculatia cerebrala si renala
– Microhemoragii, infarcte → leucoaraioza → deficit cognitiv, dementa
PREZENTARI DE CAZ
 CAZ 1 - ISTORICUL BOLII
• Pacienta, 86 ani, mediu rural
• Subiectiv – sincopa
• TA=150/80mmHg, AV=40/min
• APP – HTA, IM anterior vechi, rinichi unic chirurgical
• ECG – RS, BAV gr. III
• Biologic – creatinina serica 2.67mg/dl, TGO 348u/l,
TGP 1130u/l
• Ecocardiografie - ventricul stang nedilatat, tulburari
de cinetica in teritoriul anterior, FE 30%, IMi gr.II
 DIAGNOSTIC FINAL

• Bloc atrio-ventricular gr. III

• Cardiomiopatie ischemica cu disfunctie
sistolica ventricul stang (FE 30%)
• Infarct miocardic anterior vechi
• Insuficienta renala mecanism prerenal
• Rinichi unic chirurgical
 TRATAMENT

• Cardiostimulare permanenta tip VVI

• Regim igieno-dietetic
• Tratament farmacologic:
– Amlodipina 5mg/zi
– Bisoprolol 5mg/zi
– Aspirina 75mg/zi
– Furosemid 40mg/zi
Nu!! Statina, IEC, antialdosteronic
ECG POSTSTIMULARE
 CAZ 2 - ISTORICUL BOLII

• Pacient, 80 ani, mediu rural

• Subiectiv – dureri toracice anterioare de 7 ore
– FiV primara resuscitata
• TA=110/70mmHg, AV=80/min
• APP – HTA
• ECG – BS, PR=240ms, supradenivelare ST 3mm
DII, DIII, aVF
• Biologic – enzime de necroza miocardica crescute
CK 3784u/l, CK MB 536u/l
 Ecocardiografie

Ventricul stang cu hipertrofie usoara, cu cinetica globala

prezervata, akinezie perete inferior, perete posterior bazal si
mediu, FE >50%
 Coronarografie

• Stenoza ulcerata 95% ADA I/II

• Ocluzie trombotica ACx I
• Stenoza 60-70% ACD III
ECG POSTANGIOPLASTIE
 DIAGNOSTIC FINAL

• Infarct miocardic acut inferior Killip I

• Stop cardiorespirator prin FiV primara resuscitat
• Leziuni tricoronariene
• Ocluzie acuta artera circumflexa
• Boala binodala
• Tahicardie ventriculara sustinuta monomorfa
recurenta
 TRATAMENT
• Angioplastie per primam cu implantare de stent artera
circumflexa
• Angioplastie cu implantare de stent artera descendenta
anterioara
• Cardiostimulare permanenta tip DDD(R)
• Regim igieno-dietetic
• Tratament farmacologic:
– Perindopril 5mg/zi
– Bisoprolol 10mg/zi
– Aspirina 75mg/zi
– Plavix 75mg/zi – timp de 12 luni
– Cordarone 200mg/zi
– Sortis 80mg/zi
 CAZ 3 - ISTORICUL BOLII

• Pacienta, 79 ani, mediu urban

• Subiectiv – dureri toracice anterioare de 8 ore
• TA=110/70mmHg, AV=75/min
• APP – HTA gr. III, DZ tip 2
• ECG – RS, axQRS=+20grade, supradenivelare ST
max 6mm V1-V6
• Biologic – enzime de necroza miocardica crescute
CK 732u/l, CK-MB 118u/l
 Ecocardiografie

Ventricul stang nedilatat, cu cinetica globala usor depreciata,

akinezie SIV apical, perete anterior apical, apex, perete lateral
apical, hipokinezie perete anterior mediu, FE 40%, IMi gr. II
 Coronarografie

• Ocluzie trombotica ADA II

• Stenoza 50% ACD
 DIAGNOSTIC FINAL

• Infarct miocardic acut anterior Killip I

• Leziuni bicoronariene
• Ocluzie acuta artera descendenta anterioara
• Insuficienta mitrala ischemica gr.II
• HTA gr. III risc foarte inalt
• DZ tip 2 in tratament cu ADO
 TRATAMENT
• Angioplastie per primam cu implantare de stent
artera descendenta anterioara
• Regim igieno-dietetic
• Tratament farmacologic:
– Ramipril 2.5mg/zi
– Bisoprolol 5mg/zi
– Aspirina 75mg/zi
– Plavix 75mg/zi – timp de 12 luni
– Cordarone 200mg/zi
– Sortis 40mg/zi
– Tratament diabetologic
 Complicatii

• Tromboza acuta intrastent imediat postprocedural

→ trombaspiratie
 CAZ 4 – ISTORICUL BOLII

• Pacient, 84 ani, mediu urban

• Subiectiv – angina
• TA=160/70mmHg, AV=55/min
• APP – BAV gr.II tip 2:1, CEA tip VVI
• ECG – FA, fara modificari de repolarizare
 Ecocardiografie

Ventricul stang cu hipertrofie usoara, cu cinetica globala si

segmentara buna, FE ~60%
 Coronarografie
• Stenoza 80-90% ADA II, stenoza 75% ADA III
• ACx, ACD fara leziuni semnificative
 DIAGNOSTIC FINAL

• Angor de novo
• Cardiopatie ischemica
• Leziune unicoronariana
• Cardiostimulare permanenta tip VVI pentru
BAV gr. II tip 2:1
• Fibrilatie atriala permanenta
 TRATAMENT
• Angioplastie cu implantare de stent-uri pe artera
descendenta anterioara
• Cardiostimulare permanenta tip VVI
• Regim igieno-dietetic
• Tratament farmacologic:
– Prestarium 5mg/zi
– Bisoprolol 2.5mg/zi
– Sintrom 2mg/zi
– Plavix 75mg/zi – timp de 6 luni
– Sortis 80mg/zi
 CAZ 5 – ISTORICUL BOLII

• Pacient, 83 ani, mediu urban

• Subiectiv – angina de repaus, crize subintrante
• TA=120/70mmHg, AV=80/min
• APP – HTA grad III
• ECG – RS, axQRS=+40grade, fara modificari
• Ecocardiografie – ventricul stang de dimensiuni
normale, cu cinetica globala si segmentara buna,
FE=60%
 Coronarografie

• Stenoza 70% TACS cu tromb

• Stenoza 90% ACD
 DIAGNOSTIC FINAL

• Boala coronariana ischemica

• Angina instabila
• Stenoza 70% TACS, stenoza 90% ACD
• HTA gr. III risc foarte inalt
 TRATAMENT
• Revascularizare miocardica chirurgicala prin by-
pass aortocoronarian (AMI stg pe LAD, AMI dr.
pe IVP din ACx, VSI pe ACD)
• Regim igieno-dietetic
• Tratament farmacologic:
– Candesartan 8mg/zi
– Bisoprolol 5mg/zi
– Aspirina 75mg/zi
– Tertensif SR 1.5mg/zi
– Sortis 20mg/zi
 CAZ 6 – ISTORICUL BOLII

• Pacienta, 88 ani, mediu urban

• Subiectiv – dispnee efort mic, palpitatii
• TA=120/70mmHg, AV=70/min
• APP – HTA grad III
• ECG – RS, axQRS=+10grade, HAS
 Ecocardiografie

Ventricul stang de dimensiuni normale, cu cinetica globala si

segmentara buna, FE=60%, dilatare AS, IMi severa
degenerativa
 Coronarografie

• Artere coronare epicardice fara leziuni

 DIAGNOSTIC FINAL

• Insuficienta mitrala severa degenerativa

• Insuficienta cardiaca clasa III NYHA
• HTP moderata
 TRATAMENT
• Interventie chirurgicala de inlocuire valva
mitrala cu proteza biologica Hancock nr. 29
• Regim igieno-dietetic
• Tratament farmacologic:
– Perindopril 5mg/zi
– Bisoprolol 5mg/zi
– Aspirina 75mg/zi
– Sintrom 2mg/zi
– Sortis 20mg/zi
 Ecocardiografie

Ventricul stang de dimensiuni normale, cu cinetica globala

usor depreciata, FE=40%, proteza mitrala normofunctionala
 CAZ 7 – ISTORICUL BOLII

• Pacienta, 78 ani, mediu urban

• Subiectiv – dureri epigastrice predominant in repaus
• TA=130/70mmHg, AV=70/min
• APP – HTA grad I, dislipidemie
• ECG – RS, axQRS=+30grade, unde T negative V1-V4
• Ecocardiografie – cavitati de dimensiuni normale,
functie sistolica buna ventricul stang
 Coronarografie

• Stenoza 90% ADA I-II

 DIAGNOSTIC FINAL

• Angor de novo
• Subocluzie artera descendenta anterioara
• HTA gr. I risc foarte inalt
• Dislipidemie
 TRATAMENT
• Angioplastie cu stent activ farmacologic ADA
• Regim igieno-dietetic
• Tratament farmacologic:
– Perindopril 5mg/zi
– Bisoprolol 5mg/zi
– Aspirina 75mg/zi
– Sintrom 2mg/zi
– Sortis 20mg/zi
 CAZ 8 – ISTORICUL BOLII
• Pacienta, 56 ani, mediu urban, dislipidemie
• APP – 2005 – IM inferior
– 2010 – IM lateral; angioplastie cu stent activ ADA, Dg1, ACx
– Ocluzie AIC dreapta
– 2012 – restenoza 80% intrastent ADA, ocluzie ACx, ADg
– Angioplastie cu stent activ ADA, ACx
– Ocluzie a.subclavie stanga
– In evidenta clinicii de imunologie cu suspiciunea de
vasculita – pulsterapie cu ciclofosfamida
• Subiectiv – angina de repaus, dispnee
• TA=110/70mmHg, AV=75/min
• ECG – RS, supradenivelare ST 1.5mm DI, aVL,
subdenivelare ST 2 mm V3-V6
 Ecocardiografie

Ventricul stang usor dilatat, cu functie globala VS sever

depreciata, FE 25-30%, tulburari de cinetica in teritoriul
anterior, lateral si inferior, IMi gr. III
 Coronarografie
• Subocluzie ADA I la ostiu, restenoza 90% distal de stent, restenoza
subocluziva ADg 1, restenoza subocluziva intrastent ACx
 DIAGNOSTIC FINAL

• Infarct miocardic anterior NSTEMI

• Infarct miocardic inferior si lateral vechi
• Angioplastie cu stent ADA (2010, 2012) –
subocluzie ostiu ADA
• Angioplastie cu stent ACx (2010, 2012) –
subocluzie intrastent
• Insuficienta mitrala ischemica moderata
• Boala arteriala periferica st II B Fontaine
• Ocluzie AIC dr si a.subclavie stg.
• Vasculita sistemica in observatie
 TRATAMENT
• Angioplastie cu stent activ ostiu ADA din TACS
• Angioplastie cu balon activ intrastent ADA
• Regim igieno-dietetic
• Tratament farmacologic:
– Ramipril 2.5mg/zi
– Bisoprolol 7.5mg/zi
– Aspirina 100mg/zi
– Plavix 75mg/zi
– Sintrom 2mg/zi
– Rosuvastatin 20mg/zi
– Spironolactona 25mg/zi
 EVOLUTIE

• Ecocardiografie – VS cu cinetica
ameliorata, FE 40-45%, tulburari de
cinetica in teritoriul anterior, IMi gr II