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Ecografa intervencionista en patologa dolorosa del raquis

Dr. Francisco Manuel Martn del Rosario Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil del Gran Canaria

Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria

ndice
Introduccin Generalidades del tratamiento ecoguiado del dolor de espalda Tratamiento ecoguiado del dolor miofascial (piramidales, psoas, escalenos, ECM, esplenios,...) Tratamiento coadyuvante al ecoguiado: Bloqueos facetarios (cervicales, lumbares), epidural. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria

Introduccin
Los pacientes con dolor de espalda son los ms frecuentes en las consultas de rehabilitacin. Cada vez se nos exige ser ms resolutivos en nuestras actuaciones, tambin en el dolor de espalda. Por ello, el tratamiento multimodal del dolor de espalda, y en especial, el abordaje intervencionista tendrn cada vez ms protagonismo en nuestras consultas. La generalizacin de la ecografa musculoesqueltica ha puesto al alcance de los rehabilitadores tcnicas antes restringidas a unidades especficas.

EPIDOR (SER 2003)


Localizacin del dolor Columna Miembros superiores Hombro Codo Mueca Todo el miembro Miembros inferiores n 655 587 301 110 273 64 670 % 57,8 51,8 26,5 9,7 24,1 5,6 59,1

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La crisis econmica ha llegado al sistema sanitario


Menos demora en la asistencia Ms calidad Mejor asistencia a poblacin envejecida

Ms eficiencia

El paciente
Menos gasto

El sistema sanitario

Mdico rehabilitador La direccin

La sociedad
Menos tiempo en incapacidad temporal

Soluciones alternativas

Mejor asistencia a enfermedades crnicas

No tengo nada ms que ofrecer que sangre, esfuerzo, lgrimas y sudor.


Discurso de Sir Winston Churchill a la Cmara de los Comunes. 13 de mayo de 1940

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Introduccin
El uso de infiltraciones ecoguiadas en la infiltracin de puntos gatillo permite:
Localizar msculos de difcil acceso por palpacin Asegurar que la aguja (y el frmaco) lleguen al msculo afecto, y no se quede en otro msculo o en tejido celular subcutnteo. Disminuir el riesgo de posibles complicaciones en la infiltracin de msculos complicados (neumotrax, puncin intravascular, inyeccin intraneural, intratecal) Mayor confort del paciente, gracias a la rpida identificacin de los msculos a infiltrar y posibilidad de prescindir de las respuestas motoras de la neuroestimulacin. Visualizar y documentar la infiltracin Nos proporciona informacin de los msculos profundos, su ecoestructura y volumen. Permite el uso de agujas ordinarias, con el consiguiente ahorro econmico.

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Generalidades del tratamiento ecoguiado del dolor de espalda


Imprescindible conocer la anatoma y sonoanatoma de la columna vertebral Es conveniente tener dos tipos de sondas: curva y recta Tener varios tipos de agujas preparadas y tener previamente cargada la medicacin Mantener estril la zona de infiltracin Marcar previamente la piel sobre la estructura tras localizarla por palpacin (especialmente los puntos gatillo), as como las lneas anatmicas de referencia. Se puede usar conjuntamente con neuroestimulador para mayor seguridad Ajustar los parmetros del ecgrafo para conseguir la mayor visualizacin Permite medir antes de infiltrar la distancia piel-msculo para seleccionar la aguja correcta Usar siempre que se pueda el eje largo Se puede provocar el movimiento del msculo para asegurar el sitio de puncin Comprobar la infiltracin por la difusin del lquido.

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Sonoanatoma columna cervical

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Sonoanatoma columna cervical

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Sonoanatoma columna cervical. Cortes transversales

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Bloqueo facetario cervical


Indicaciones:
Diagnstica Teraputica: alivio del dolor por unas semanas Como herramienta predictiva previa valoracin de denervacin o ablacin con radiofrecuencia de la articulacin.

Complicaciones potenciales:
Infeccin Puncin vascular/nerviosa/ epidural-intradural

Alternativa: Bloqueo del ramo medial, que no requiere relaciones anatmicas tan precisas

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Bloqueo facetario cervical


Marcar en la piel por palpacin la transversa dolorosa. Empezar con cortes longitudinales visualizando las espinosas. Hacer un corte paramedial a nivel de las facetas que se vern formando una lnea hiperecoica discontinuada. La discontinuacin corresponde a las articulaciones facetarias. Casi siempre se puede usar el eje largo Otra va es con cortes longitudinales en la zona lateral del cuello

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Bloqueo facetario cervical

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Bloqueo facetario cervical

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Bloqueo del ramo medial facetario

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Bloqueo del ramo medial facetario


Con el transductor en posicin longitudinal transversal se observar una lnea hiperecoica de las articulaciones facetarias. El ramo medial ocasionalmente se puede ver en el punto ms profundo de las articulaciones. /MBC4, MBC5) y pegado al hueso.

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Semispinalis capitis

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Splenius capitis

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Sndrome de la escotadura cervicotoracobraquial.


Existen cuatro zonas de probable compromiso de las estructuras del oprculo torcico:
Desfiladero intercostoescalnico Canal costoclavicular Tnel subpectoral Yunque humeral (durante la abduccin del brazo la art. Humeral entra en contacto con la cabeza humeral)

El tratamiento con toxina botulnica se ha demostrado eficaz en este sndrome. Se infiltran escaleno anterior, pectoral menor y subclavio

Torriani M, Gupta R, Donahue DM. Botulinum toxin injection in neurogenic thoracic outlet syndrome: results and experience using a ultrasound-guided approach. Skeletal Radiol. 2010 Oct;39(10):973-80.

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Escaleno anterior

ASM = Escaleno anterior CA = Arteria cartida IJV = Vena ygular interna MSM = Escaleno medio SCM = Esternocleidomastoideo

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Escaleno anterior
La cercana de los escalenos a la arteria cartida, la vena yugular interna y a las ramas del plexo braquial no hace aconsejable la infiltracin por palpacin o referencias anatmicas

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Escaleno anterior. Procedimiento


Marcar las lneas anatmicas con anterioridad Colocar el foco a 2-3 cm. En la vista transversa (eje corto): Visualizar las races nerviosas (hipoecoicas) entre escaleno anterior y media. Medialmente se observan la vena yugular y la cartida interna. El esternocleidomastoideo se observa con una forma triangular. Infiltrar siguiendo el en eje largo. Tambin es posible infiltrar de arriba abajo (proximal-distal), siguiendo el eje del escaleno anterior.

1. 2. 3. 4.

Escaleno anterior Escaleno medio 3. Tronco superior (C5-C6) Tronco medio (C7)

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Escaleno anterior

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Interno Externo Proximal Distal

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Escaleno anterior

Proximal Distal
Infiltrar proximal, ya que distal aparecen las ramas del plexo. Cuidado con N. frnico (evitar irse hacia delante)

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Escaleno anterior y elevador escpula

Anterior Posterior

Msculo elevador de la escpula (MEE). Arterias cervical ascendente (ACA) y cervical transversa (ACT), msculos escaleno anterior (MEA) y medio (MEM), plexo braquial (PB).

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Escaleno anterior

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Msculo subclavio

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Sndrome de la escotadura cervicotoracobraquial. Msculo subclavio


Sonda curva o recta horizontal, por debajo de la clavcula Tomarla coracoides como referencia en el lado externo. Medir los centmetros desde la piel Infiltrar desde el eje corto Si compromiso vascular importante

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Pectorales mayor y menor


Mejor con ecografa, sobre todo en el lado izquierdo. Sonda recta o curva colocada siguiendo las fibras de la porcin superior del pectoral o longitudinal a travs del tendn del pectoral mayor por debajo de la coracoides

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Pectorales mayor y menor


Coracoides

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Pectorales mayor y menor

PEC M = Pectoral mayor PEC m = Pectoral menor A = Arteria axila V = Vena axilar L = Cordn lateral M = Cordn medial P = Cordn posterior

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Sonoanatoma columna dorsal

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Sonoanatoma columna dorsal

R, neck of the rib TP, transverse process.

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Sonoanatoma columna dorsal

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Sonoanatoma columna dorsal

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Bloqueo facetario y del ramo medial dorsal

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Sonoanatoma columna lumbar. Cortes transversales

A B C
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Sonoanatoma vertebral lumbar. Cortes transversales

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Sonoanatoma vertebral lumbar. Cortes transversales

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Sonoanatoma vertebral lumbar. Cortes transversales

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Sonoanatoma vertebral lumbar. Cortes transversales (L2-L3)

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Sonoanatoma vertebral lumbar. Cortes transversales

Posterior sagittal paravertebral plane of the PAP at level L4-L5. Transverse processes: green, intertransverse ligament:red, intended needle placement: orange.

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Sonoanatoma vertebral lumbar. Cortes transversales (L5-S1, sacro)

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Sonoanatoma vertebral lumbar. Cortes longitudinales

El ligamento flavum/dura y el ligamento vertebral comn posterior se visualizan en el espacio interlaminar. Este espacio est lateral a las espinosas y medial a las facetas.

LF/dura = ligamento flavum PBVB = borde posterior del cuerpo vertebral PLL = ligamento longitudinal posterior Las articulaciones facetarias forman una lnea hipoecoica curva contnua

Cada transversa proyecta una sombra hipoecoica debajo de del hueso hiperecoico superior. El psoas se ve entre las transversas.

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Sonoanatoma vertebral lumbar. Cortes longitudinales

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Sonoanatoma vertebral lumbar. Cortes longitudinales

Posterior sagittal paravertebral plane of the zygapophyseal joints at level L4-L5 (yellow). Note the typical wavy configuration of the respective zygapophyseal joints.

Posterior sagittal paravertebral plane of the transverse processes at level L4-L5 (green).

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Sonoanatoma vertebral lumbar. Cortes longitudinales

Posterior sagittal paravertebral plane of the PAP at level L4-L5. Transverse processes: green, intertransverse ligament: red, intended needle placement: orange.

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Sonoanatoma vertebral lumbar. Cortes longitudinales

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Sonoanatoma vertebral sacra. Cortes longitudinales paramediales

LF/dura = ligamento flavum PBVB = borde posterior del cuerpo vertebral PLL = ligamento longitudinal posterior

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Sonoanatoma vertebral sacra.

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Bloqueo facetario lumbar


Marcar sobre la piel la faceta dolorosa. Empezar por un corte longitudinal a nivel de las espinosas. Luego seguir lateralmente hasta ver las transversas. En el medio de ambas visiones se observar la lnea hiperecoica de las facetas. Girar transversalmente hasta obtener la visin de la faceta. Infiltar de lateral a medial. En tiempo real.

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Bloqueo facetario lumbar

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Bloqueo facetario lumbar

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Bloqueo del ramo medial facetario lumbar

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Sturniolo

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Ligamento iliolumbar
El lig. Iliolumbar discurre entre la transversa de L5 y la cresta ilaca. El ligamento est profundo al msculo erector. El transductor se coloca sobre la cresta ilaca longitudinalmente hasta la cresta ilaca. Posteriormente se coloca medial y caudalmente de forma oblcua para ver el erector. El ligamento iliolumbar es una estructura hipoecoica debajo del erector que llega hasta la transversa de L5. La aguja se dirigir lateral y hacia ceflico.

d
I=iliac crest, ST=subcutaneous tissue, ES=erector spinae muscle IL=iliolumbar ligament, S=sacrum

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Bloqueo epidural
Su funcin es disminuir la inflamacin de la raz y disminuir irradiacin. La historia natural de la disrrupcin discal (protrusiones o hernias pequeas) es a la mejora en 6 meses-puede ser aliviada con 2-3 inyecciones epidurales. Indicaciones:
Pacientes con co-morbilidad significativa para la ciruga. Dolor residual tras ciruga Estenosis del canal Espondilolistesis

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Bloqueo epidural acceso medial

Corte longitudinal medial


a: Espinosa b: Dura/ligamento flavum c: Espacio subaracnoideo

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Bloqueo epidural. Acceso paramedial


El acceso paramedial permite ver ms elementos anatmicos. Marcar en la piel a nivel de la espinosa de L4 (lnea que une crestas ilacas) Identificar las estructuras en corte paramedial por debajo de la lmina de L4. El punto de acceso suele estar a 1,5-2 cm de la espinosa de L4 a nivel del interespacio Aguja en direccin medial y proximal. Seguiremos el eje largo Encontraremos una resistencia a nivel del ligamento flavum. Se puede hacer en corte transversal (siguiendo eje corto)

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Bloqueo epidural. Acceso paramedial

a: Espinosa b: Ligamento flavum c: Espacio epidural d: Duramadre e: Espacio subaracnoideo

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Bloqueo epidural. Acceso paramedial

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Bloqueo epidural. Acceso paramedial

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Bloqueo caudal

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Bloqueo caudal

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Bloqueo caudal

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Bloqueo caudal

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Coccigodinia
Marcar el punto doloroso en la piel Poner el transductor longitudinalmente Se infiltra siguiendo el eje corto Tambin se puede realizar un bloqueo caudal.

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Infiltracin de art. sacroiliacas


Paciente en decbito prono con almohada debajo del abdomen. Sonda curva Colocar el transductor trasverso sobre la parte inferior del sacro ( a nivel del hiato sacro) e identificar el ala sacra lateralmente. Mover el transductor ceflica y lateralmente. Entre el borde del ilaco y el ala sacra est la art. Sacroiliaca. Se infiltra la porcin inferior de la articulacin de medial a lateral con visin directa.

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Psoas

1.Espinosa 2.Lmina y faceta 3.Transversa 4.Ilaco 5.Multfidos y erectores lumbares 6.Psoas mayor 7.Plexo lumbar (habitualmente no visible) 8.Ligamento iliolumbar

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Psoas

El psoas frecuentemente est implicado en el dolor lumbar, especialmente en el Sd. de ciruga de espalda fallida. La porcin que tiene origen lumbar es el psoas lumbar y el menor pero no el ilaco. Por la va anterior de cadera no es posible infiltrar sino una porcin muy pequea del psoas lumbar ya que en esta parte es casi todo tendinoso.

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Psoas

1 = Cabeza de fmur 2= cpsula articular 3= Msculo ileopsoas

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Psoas
Hacia distal

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Psoas
Usar sonda curva a baja frecuencia (2-5 MHz). Colocar el foco profundamente (> 8 cm) Paciente en decbito prono con una almohada bajo el abdomen (mejor) o lateral (mejor para ver contraccin de cudriceps si usamos neuroestimulador). Las referencias cambian con la postura (diferente decbito lateral, prono). Marcar referencias seas en la piel.

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Psoas
Se inicia la bsqueda con el transductor en posicin longitudinal en una lnea paravertebral a la altura de L3. Se realiza un barrido desde las espinosas hasta las transversas Identificar las espinosas de L3 y L4 , las facetas y visualizar sus transversas Posteriormente girar el transductor hasta una posicin transversa . Identificar los msculos paraespinales (erector del raquis, cuadrado lumbar, psoas) Deberemos obtener una visin transversa del compartimento del psoas sin la visin de las transversas.

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Psoas

Corte longitudinal: Las facetas se ven como una lnea hiperecoica con una sombra hipoecoica (sea) detrs. PSM: Msculos paraespinales.

Corte longitudinal (ms lateral), mostrando las apfisis transveras: Se observa la sombra sea de las transversas (TP) y el psoas mayor (PSMM) en medio de las transversas. ESM: Msculo erector

Medial Lateral

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Psoas
Posteriormente girar el transductor hasta una posicin transversa . Identificar los msculos paraespinales (erector del raquis, cuadrado lumbar, psoas) Deberemos obtener una visin transversa del compartimento del psoas sin la visin de las transversas.

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Psoas
La flexin del muslo del paciente hace visible el psoas, que est profundo y lateral a los cuerpos vertebrales. Calcular la distancia en centmetros desde la piel hasta el lugar de puncin. Calcular la distancia desde la piel al peritoneo siendo la mxima distancia a la que podremos hacer penetrar la aguja.
Corte longitudinal: El psoas mayor (PsMM) est aproximadamente a7-8 cm de la piel (lnea amarilla). El peritoneo (lneas blancas) se ven ms profundamente al psoas. ESM: Msculo erector TP: Transversa L/F = lamina/faceta PsMM = psoas mayor SP = Espinosa VB = Cuerpo vertebral

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Psoas
Insertar una aguja espinal o de neuroestimulador 12-15 cm 22 G con el transductor perpendicular (en eje largo) y de medial a lateral (ms segura, ya la dura puede extenderse ms all del foramen y proteger la raz). Es imprescindible dirigirse hacia la parte anterior del psoas para huir del plexo lumbar (L1-L4) que est en 1/3 posterior del psoas, pero siempre sin llegar al peritoneo. Se debe hacer la puncin bajo visin directa y en tiempo real, aunque debido a la profundidad perderemos muchas veces la visin de la punta de la aguja. El lugar de inyeccin suele estar en un punto caudal 3 cm caudal y 5 cm lateral en una lnea perpendicular que pase por la espina ilaca posterosuperior.

1. Cresta ilaca 2. Espinosa de L4 3. Espina ilaca posterosuperior 4-5. Sitios de puncin

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Psoas

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Cuadrado lumbar

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Cuadrado lumbar
El procedimiento de localizacin sigue los pasos que para el psoas. Se debe usar el eje largo y de proximal a distal El lugar de puncin suele estar 2 cm por encima del punto ms alto de la cresta ilaca posterosuperior (disco L4/L5)

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Piramidal

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Piramidal
El piramidal es un msculo profundo y que pasa encima del N. citico. En un 10% es bfido, englobando al citico en su interior. Con el paciente el decbito prono primero busco el nervio citico con referencias anatmicas. La manera ms sencilla de localizar la emergencia del citico es trazando un tringulo equiltero tomando como referencias la espina ilaca posterosuperior (EIPS) y el hiato sacro (los dos se pueden palpar bien y se ven con ecografa). El tercer vrtice es la emergencia del citico. Otra forma es trazar una lnea entre EIPS y trocanter mayor del fmur y otra entre hiato sacro y trocnter mayor. Saliendo de la primera, a la mitad de la misma, si sacamos una vertical, esta har interseccin con la otra lnea en el punto de emergencia del citico.

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Piramidal

1. Espina ilaca posterosuperior 2. Trocnter mayor 3. Hiato sacro 4. Sitio de puncin para el bloqueo citico

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Piramidal
Usar sonda curva. Bajar frecuencia < 5 MHz. Ajustar foco a > 8-10 cm Marcar los puntos gatillo y las lneas de referencia en la piel. Localizar cerca del punto de referencia una seccin transversal del Nervio citico. Suele ser hiperecoico y achatado. El piramidal suele tener varios puntos gatillo (alrededor de la escotadura citica, sobre el citico y en su 1/3 externo). El principal ( est localizado en la unin de la parte media con la externa si dividimos la recta superior anterior en tres partes. Para confirmar la emergencia del citico en ese punto, si por profundidad (personas obesas con demasiado panculo adiposo) no se puede ver bien con eco, localizar citico a nivel del hueco poplteo y seguirlo hacia arriba

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Piramidal
La rotacin externa de cadera con el paciente en decbito prono nos revela con mayor claridad el piramidal. El doppler color puede mostrar la arteria y vena pudendas (adyacentes a la espina isquitica y medial al N. citico) y la arteria gltea inferior (adyacente al citico) Podemos obtener una imagen longitudinal del citico siguiendo una lnea oblcua que pase por el trocnter mayor Calcular la distancia desde la piel al nervio citico. Esta ser la distancia que no hay que superar si infiltramos siguiendo el eje corto. Usando el eje largo se realizar una infiltracin de medial a lateral en la zona adyacente al citico. Usando el eje corto, se colocar la sonda justo sobre el citico, siempre bajo visin en tiempo real.

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Piramidal

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Piramidal

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Ecografa intervencionista en patologa dolorosa del raquis


Medicina manual reinterpretada por la rehabilitacin intervencionista gracias a la ecografa

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Bibliografa
Narouze SN. Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in Interventional Pain Management. Springer. New York 2010. ISBN 978-1-4419-1679-2 Hodge J. Facet, Nerve Root, and Epidural Block. Semin Ultrasound CT MR. 2005 Apr;26(2):98102 Botwin KP, Sharma K, Saliba R, Patel BC. Ultrasound-guided trigger point injections in the cervicothoracic musculature: a new and unreported technique. Pain Physician. 2008 NovDec;11(6):885-9. Torriani M, Gupta R, Donahue DM. Botulinum toxin injection in neurogenic thoracic outlet syndrome: results and experience using a ultrasound-guided approach. Skeletal Radiol. 2010 Oct;39(10):973-80. Jordan SE, Ahn SS, Gelabert HA. Combining ultrasonography and electromyography for botulinum chemodenervation treatment of thoracic outlet syndrome: comparison with fluoroscopy and electromyography guidance. Pain Physician. 2007 Jul;10(4):541-6. Westhoff B, Seller K, Wild A, Jaeger M, Krauspe R. Ultrasound-guided botulinum toxin injection technique for the iliopsoas muscle. Dev Med Child Neurol. 2003 Dec;45(12):829-32. Sconfienza LM, Lacelli F, Bruno A, Serafini G. Ultrasound guidance can improve the outcome of botulinum toxin A injection. Eur J Phys Rehabil Med. 2009 Mar;45(1):153 Finkelstein I, Katsis E, Ko G, Freund B, Dhanju J Ultrasound-guided injection of the psoas muscle with Botulinum Toxin A: Novel approach to treating chronic low back pain. Toxicon. Volume 51, Supplement 1, 1 June 2008, Page 47 Finnoff JT, Hurdle MF, Smith J. Accuracy of ultrasound-guided versus fluoroscopically guided contrast-controlled piriformis injections: a cadaveric study. J Ultrasound Med. 2008 Aug;27(8):1157-63

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Bibliografa
Reus M, de Dios Bern J, Vzquez V, Redondo MV, Alonso J. Piriformis syndrome: a simple technique for US-guided infiltration of the perisciatic nerve. Preliminary results. Eur Radiol. 2008Mar;18(3):616-20. Smith J, Hurdle MF, Locketz AJ, Wisniewski SJ. Ultrasound-guided piriformis injection: technique description and verification. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Dec;87(12):1664-7 Stulc SM, Hurdle MF, Pingree MJ, Brault JS, Porter CA. Ultrasound-guided thoracic facet injections: description of a technique. J Ultrasound Med. 2011 Mar;30(3):357-62. Yoon SJ, Ho J, Kang HY, Lee SH, Kim KI, Shin WG, Oh JM. Low-dose botulinum toxin type A for the treatment of refractory piriformis syndrome. Pharmacotherapy. 2007 May;27(5):65765 Fishman LM, Anderson C, Rosner B. BOTOX and physical therapy in the treatment of piriformis syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2002 Dec;81(12):936-42 Siegenthaler A,Curatolo M,Eichenberger U. Ultrasound and chronic pain European Journal of Pain Supplements Volume 4, Issue 4, November 2010, Pages 323-328 Botwin KP, Sharma K, Saliba R, Patel BC. Ultrasound-guided trigger point injections in the cervicothoracic musculature: a new and unreported technique. Pain Physician. 2008 NovDec;11(6):885-9. Galiano K, Obwegeser AA, Bodner G, Freund MC, Gruber H, Maurer H, Schatzer R, Fiegele T, Ploner F. Ultrasound-guided facet joint injections in the middle to lower cervical spine: a CT-controlled sonoanatomic study. Clin J Pain. 2006 Jul-Aug;22(6):538-43. Tenopala Villegas , S. ; Ortiz Ramrez , E.M. ; Hernndez Santos , J.R. ; Torres Huerta , J.C. ; :Toxina botulnica tipo A para el manejo del dolor en pacientes con sndrome de dolor miofascial crnico. Rev Soc Esp Dolor 17 (2010);1 :22 - 27 Gmez-Pombo , A ; Martnez-Salgado , J ; Morillas , P ; Garca-Rojo , B ; Cnovas , L ; Castro , M ; :Tratamiento del Sndrome de Dolor Miofascial con Toxina Botulnica tipo A. Rev Soc Esp Dolor 13 (2006);2 :96 - 102

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