Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TUBULO - INTERSTITIALE
DEFINIŢIE
Nefropatiile tubulo-interstiţiale (NTI) =
• afecţiuni renale plurietiologice,
• acute sau cronice,
• caracterizate histopatologic prin afectarea
dominantă a interstiţiului renal şi a
tubilor, leziunile glomerulare şi vasculare
fiind de importanţă minoră.
CLASIFICAREA DUPĂ
CRITERIUL EVOLUTIV
• NTI ACUTE
• NTI CRONICE
CLASIFICAREA
ETIOPATOGENICĂ
• NTI de cauza urologica (obstructie mecanica,
reflux vezico-ureteral)
• NTI de cauza medicala (PNA, PNC)
• NTI toxic medicamentoase (analgetice, metale
grele- plumb, cadmiu, saruri de aur; litiu,
ciclosporina)
• NTI prin agenti fizici (iradiere)
• NTI metabolice (urica, hipercalcemica, oxalica,
hipokaliemica)
CLASIFICARE
ETIOPATOGENICA
• NTI imuno-alergice (medicamente, boli
sistemice)
• NTI ereditare (boli genetice)
• NTI ischemice (DZ, boala atero-embolica)
• NTI infiltrative (neoplazice, MM, amiloidoza)
• NTI cu etiologie necunoscuta (ex. Nefropatia
endemica balcanica)
NEFROPATIILE
TUBULO-INTERSTITIALE
ACUTE
(NTIA)
NTIA
• DEFINIŢIE
– afectarea acuta a interstitiului renal si a tubilor
• ETIOLOGIE;
ETIOLOGIE
– Reactii imuno-alergice la medicamente
– Infectii bacteriene, virale sau parazitare
– Boli sistemice (LES, sarcoidoza, Sjogren)
– Asociate glomerulonefritelor
• Chimioterapice-antibiotice:
Chimioterapice-antibiotice peniciline,
cefalosporine, chinolone;
• Analgetice:
Analgetice paracetamol;
• AINS:
AINS aspirina, ibuprofen, indometacin;
• Diuretice:
Diuretice furosemid, thiazidice;
• Anticoagulante:
Anticoagulante warfarina
• Imunosupresoare:
Imunosupresoare azathioprina, ciclosporina:
• Antiulceroase:
Antiulceroase antagonisti H2, omeprazolul
CARACTERISTICI CLINICE
• Nu apar la prima administrare, indiferent de
doza si calea de administrare;
• Apar dupa mai multe zile de administrare a
aceluiasi medicament
• Apar si la doze mici, inferioare celor
eficiente terapeutic
PATOGENIE
4 TIPURI DE REACTII IMUNE
• Reactii de tip haptena
• Reactii incrucisate intre antigenele native si
cele exogene
• Expunerea la antigene native “ascunse”
• Modificari chimice ale antigenelor native
SIMPTOME SI SEMNE
• Febra (85 – 90%)
• Eruptie maculo-
papulara
• Artralgii
DATE DE LABORATOR
• Modificari sangvine
– Retentie azotata
– Eozinofilie (80%)
• Modificari urinare
– Proteinurie mica (sub 1g/zi)
– Leucociturie
– Cilindri leucocitari
– Hematurie
– Piurie sterila
– Eozinofilurie
– FE Na > 1
Cilindru leucocitar - NIA
EOZINOFILURIA
granule rosii stralucitoare
EXPLORARI
COMPLEMENTARE
• Ecografia;
Ecografia rinichi de talie normala, sau
usor crescuta, cu cresterea ecogenitatii
corticalei
• Biopsia renala:
renala diagnostic de certitudine
Biopsia renala
• Edem interstitial
• Infiltrat interstitial marcat – limfocite T si
monocite (la nivelul jonctiunii cortico-
medulare, in jurul tubilor)
• Eozinofile grupate in mici focare, chiar
microabcese eozinofilice
Edem interstitial si infiltrat cu eozinofile
Tubulita – invazie cu limfocite
Depozite liniare de IgG si IgM de-a lungul
membranei bazale tubulare
EVOLUTIE
• Evolutia imediata este favorabila: disparitia
rapida a simptomelor dupa inceperea
tratamentului (sistarea medicamentului)
• Recuperarea functiei renale este mai lenta :
6 – 8 saptamani
• Recuperea poate fi incompleta (creatinina
sangvina crescuta peste valorile normale)
TRATAMENT
• Intreruperea medicamentului /
medicamentelor incriminate
• Tratamentul infectiei (daca exista)
• In caz de crestere moderata a creatininei –
nici un tratament
• In caz de insuficienta renala mai severa sau
persistenta - tratament imunosupresor dupa
efectuarea biopsiei renale
– Prednison 1 mg/kc/zi, 2 – 3 saptamani
Factori predictori pentru
leziuni ireversibile
• Infiltratul inflamator difuz
• Fibroza interstitiala
• Clinic
• Hematologic
• Urinar
• Scintigrafic
• Bioptic
INFECŢIILE DE TRACT
URINAR
• Definiţie:
Definiţie ITU = inflamaţia căilor urinare
secundară colonizării microbiene a urinii
• Asimptomatică
• Simptomatică
Barierele fiziologice
ce se opun infecţiei
1. Papilele caliceale – se opun refluxului
intrarenal al urinii;
2. Joncţiunea uretero-vezicală – împiedică
refluarea vezico-ureterală;
3. Lavajul căilor urinare (de către fluxul
urinar) - previne staza;
4. Epiteliul urinar – se opune difuziunii
germenilor şi multiplicării lor.
Clasificarea ITU
A. 1. ITU necomplicate
2. ITU complicate
B. 1. ITU joase
– Bacteriuria asimptomatică necomplicată
– Bacteriuria asimptomatică complicată
– Cistita şi uretrita
– Prostatita acută şi cronică
2. ITU înalte
– Pielonefrita acută
– Pielonefrita cronică
– Abcesele nefretice şi perinefretice.
ITU necomplicate
• La pacienţi fără anomalii fiziologice / anatomice
ale tractului urinar, cu funcţie renală normală, în
absenţa manevrelor instrumentale sau a
intervenţiilor chirurgicale urologice recente;
• mai rară;
• E.Coli
– hemolizine favorizează inflamaţia cu efect
citolitic pe celula renală; prin hemoliză se
eliberează Fe care este captat de aerobactina.
3. Răspunsul imun
– Rinichiul produce local Ac (imunogene Ag O/k).
cu efect protector antiinfecţios.
• Confirmarea diagnosticului
• Determinarea nitriţiilor
– sensib. şi specif. pentru detectarea
enterobacteriilor ce convertesc nitraţii la nitriţi,
dacă concentraţia ≥ 105/ml
Cistita acută
• Diagnosticul diferential
– Vaginite
– Uretrite - boli cu transmitere sexuală
(Chlamydia trachomatis, Neisseria gonoree,
infecţia cu virus herpetic)
– Prostatite
– Sindromul uretral (disuria si polakiuria în
absenţa unei bacteriurii semnificative
caracterizează sindromul uretral cauzat
obişnuit de Chlamydia trachomatis)
– Pielonefrita acută
Cistita acută
Tratamentul profilactic (în ITU recidivante)
• Mijloace nespecifice:
– hidratare corespunzătoare (lichide 3 l /zi - efect
de spălare);
– AINS -
Cistita acută
Tratamentul curativ al primoinfecţiei
tractului urinar
• Tratamentul etiologic
= chimioterapice/antibiotice
– Calităţile chimioterapicului / antibioticului ideal:
• să aibă un spectru antibacterian cât mai larg
• sa realizeze o concentraţie urinară cât mai mare
• să poata fi administrat în puţine prize zilnice
• să fie bine tolerat şi să nu aibă efecte toxice
• să fie puţin costisitor
– Ex.: Cotrimoxazol, Trimethoprim, Nitrofurantoin,
Fluorochinolone, Aminopeniciline, Cefalosporine .
Scheme de administrare:
PIELONEFRITA ACUTĂ
(PNA)
Pielonefrita acută
• Definiţie
– Inflamaţia microbiană a bazinetului asociată cu
invadarea interstiţiului renal.
• Diagnosticul clinic
– Sindromul infecţios (febră, frisoane, transpiraţii,
cefalee, greaţă, vărsături, stare de rău)
– Dureri lombare (uni sau bilaterale), uneori colicative
– Sindrom cistitic
– Sensibilitate la palparea lojelor renale, manevra
Giordano pozitivă, puncte ureterale, costo-musculare
şi costo-vertebrale dureroase.
Pielonefrita acută
• Diagnosticul biologic
– Sindrom inflamator:
inflamator V.S.H. , leucocitoză cu
neutrofilie, fibrinogen, α2 globuline, PC R
– Sumar de urină patologic:
patologic
• leucociturie / piurie (>10 000/min) + cilindri leucocitari
(prezenţa lor atesta - originea renală a leucocituriei)
• hematurie (inferioară leucocituriei)
• proteinurie (sub 1g/24 ore)
– Urocultură pozitivă (>100 000 germeni/ml)
– Hemoculturi pozitive cu acelaşi germen ca şi în
urocultură.
Pielonefrita acută
• Diagnosticul diferenţial
– În absenţa sindromului cistitic cu alte boli febrile:
febrile
• Septicemii
• Pneumonie
• Meningită
– Afecţiuni ce evoluează cu simptome dureroase
abdominale:
abdominale
• Apendicita
• Sarcina ectopică / ruptura de chist ovarian
• Boala inflamatorie pelvină
• Diverticulita
– Infecţiile urinare joase
Pielonefrita acută
• Tratament în ambulator / spitalizare?
– Internarea se face în următoarele situaţii:
• necesitatea tratamentului parenteral
• evoluţie imprevizibilă cu posibilitatea apariţiei
complicaţiilor.
• Măsuri generale
– Repaos la pat – în perioada febrilă
– Hidratare adecvata (>2000 ml/24 ore)
– Reglarea tranzitului intestinal
– Alcalinizarea urinilor (bicarbonat de sodiu p.o)
Pielonefrita acută
• Tratamentul etiologic = Antibiotice
• Terapia p.o.,
p.o. durata tratamentului 14 zile.
– ciprofloxacin - 250 mg/12 ore
– augmentin – 1g / 12 ore
– cefuroxim 500 mg/12h
Pielonefrita acută
În formele severe
– Terapia se face în spital,
spital pe cale parenterală:
parenterală
• Care este
diagnosticul vostru?
• Care ar fi conduita
terapeutica in acest
caz?
NEFROPATIA
TUBULO – INTERSTITIALĂ
CRONICĂ INFECŢIOASĂ
PIELONEFRITA CRONICĂ
(PNC)
Pielonefrita cronică
• Definiţie
1. HTA
2. Nefrocalcinoza şi litiaza renală
3. Amiloidoza renală
Pielonefrita cronică
• Diagnostic diferenţial
– În forma hipertensivă
• HTA esenţială cu nefroangioscleroză
• HTA din GNC, etc
– În forma hematurică
• tumori renale sau vezicale
• TBC renală
• rinichi polichistic
– În sindromul de tub distal
• cu tubulopatiile ereditare
– În forma cu leucociturie
• cu NI prin analgezice sau cu sdr. limfoproliferative
– În forma cu leucociturie şi uroculturi negative
• cu TBC renală
Pielonefrita cronică
• Profilaxie
– Tratamentul corect al PNA
– Evitarea expunerilor la frig şi umezeală
– Înlăturarea factorilor favorizanţi ai ITU
(obstrucţii, abuz de analgezice, constipaţie)
– Igiena corporală riguroasă
– Tratamentul bacteriuriilor asimptomatice din
cursul sarcinii
– Tratamentul tulburărilor metabolice (DZ /
hiperuricemie)
– Normalizarea valorilor TA
Pielonefrita cronică
• Tratament
• Obiective:
1. Suprimarea cauzelor care favorizează
infecţia
2. Tratamentul antiinfecţios
3. Corectarea tulburărilor secundare
disfuncţiei renale
Pielonefrita cronică
• Tratamentul igieno-dietetic
– Repaus la pat în cursul acutizărilor febrile
– Asigurarea unei bune diureze (efect de spălare şi de
scădere a tonicităţii medularei renale)
– Schimbarea ph-ului urinar
• Alcalinizarea (ph 5-6) – reduce multiplicarea unor
germeni şi favorizează acţiunea antibioticelor
– Dietă predominant vegetală/ Bic Na sau citrat de Na
• Acidifierea (ITU E. coli) reduce multiplicarea unor
germeni şi favorizează acţiunea altor antibiotice
– Dietă (carne, peşte, brânză, ouă) / clorură de amoniu,
metiononă, acid fosforic
– Ajustarea aportului proteic, sodic şi potasic în
funcţie de starea funcţională renală şi eventualele
pierderi de Na şi K
Pielonefrita cronică
• Tratamentul etiologic
– Corectarea cauzei
– Tratamentul antiinfecţios
• Cura de atac: 4-6 săptămâni
• Cura de întreţinere:
– continuă (12 luni, cu ½ din doza de atac)
– intermitentă (1 săpt./lună, timp de 1 an)
Pielonefrita cronică
– Tratamentul HTA
• Antihipertensive
• Prudenţă în restricţia de NaCl, în adm. diuretice, în
special în nefrita care pierde sare
In PNC pot sa apara:
1. Proteinurie masiva
2. Leucociturie
3. Retentie azotata
4. Scaderea densitatii
urinare
5. Cresterea Na urinar
NEFROPATIA
TUBULO – INTERSTITIALĂ
ANALGETICĂ
NTI analgetică
• Definitie
– Este o nefropatie interstitiala cronica,
cronica asociata
cu necroze papilare (element definitoriu)
datorate consumului excesiv si prelungit de
analgetice (zilnic, mai multi ani, cel putin 2
analgezice antipiretice, continand obisnuit cafeina
sau codeina ce creaza dependenta psihologica)
– Evolutie catre insuficienta renala cancer de
uroepiteliu.
NTI analgetică
• Medicamente incriminate
– Aspirina
– Fenacetina
– Paracetamolul
– Amidopirina
– Fenilbutazona
– Acidul mefenamic
– Naproxenul, etc
• Nefrotoxicitatea este aditiva!!!
NTI analgetică
• Patogenie
– Factorii ischemici
– AINS
• reducerea excretiei de Na si apa prin inhibitia sintezei
prostaglandinelor ischemie medulara prin reducerea
fluxului sangvin la nivelul vasei recta si instalarea unei
necroze ischemice a papilei
– Factorii toxici
• Substantele toxice se acumuleaza in tesuturile foarte
bine vascularizate (rinichi), si au efect toxic direct sau
prin metabolitii lor.
NTI analgetică
• Fenacetina
– 5 – 10 kg in decurs de 7 – 9 ani;
– Fenacetina este convertita intr-o ora la nivel
hepatic in paracetamol, slab legata de proteinele
plasmatice, este filrata glomerular si absorbita
pasiv in tubi, nivel de la care difuzeaza omogen in
toate structurile rinichiului
• Aspirina
– 3 kg ingerate in decurs de 3 – 17 ani
– Aspirina – puternic inhibitor al prostaglandinelor
Sindromul analgezicelor
• Mai frecvent la femei (de 2 – 6 ori)
• Cefalee
• Dureri musculo-scheletice
• Dureri epigastrice (gastrita sau ulceratii
digestive induse de analgetice)
• Anemie (sangerari cronice, pierdere de fier)
• Insuficienta renala
NTI analgetică
• Manifestari renale
– Proteinuria,
Proteinuria absenta sau discreta in fazele
initiale, ajungand pana la max. 2 g (lez.
glomerulara, tromboza de vena renala, HTA
maligna)
– Hematuria macroscopica cu cheaguri (calcul
sau necroza papilara) sau microscopica (lez.
glomerulare, cistita, HTA maligna, tumora)
NTI analgetică
• Manifestari renale
– Infectia urinara – latenta sau manifesta
– Acidoza tubulara (lez. tubulare)
– Obstructia tractului urinar
• acuta prin migrarea unui fragment voluminos de
papila necrozata sau unui calcul;
• sau cronica prin dezvoltarea unei tumori obstructive
sau stenoye unilaterale, conducand la hidronefroza.
– HTA
– IRC
NTI analgetică
• Manifestari extrarenale
– Pigmentarea tegumentelor si a altor organe
– Cianoza cu nuanta cenusie
– Manifestari gastro-intestinale (caracteristic –
UG voluminos)
– Manifestari hepatice (perturbare probe
functionale hepatice)
– Tulburari sexuale si obstetricale (fertilitate
scazuta, nasteri premature, etc)
– Tulburari psihologice si psihiatrice (labilitate
psihice, cefalee)
– Anemia
– Imbatranirea precoce
NTI analgetică
• Examenul obiectiv
– Coloratie palid teroasa a tegumentelor
– Aspect ridat al fetei, cu expresie depresiva si
de imbatranire precoce
– Tremor al extremitatilor
– Halena amoniacala
– Manevra Giordano pozitiva
– Epigastru sensibil la palpare
NTI analgetică
• Investigatiile de laborator
– Anemie severa disproportionata fata de gradul
insuficientei renale
– VSH crescut
– Cresterea produsilor de retentie azotata
– Proteinurie variabila (de regula < 1g/zi)
– Sediment urinar: leucociturie, piurie, frecvente celule
epiteliale tubulare, cilindri hialini, grasosi, uneori
hematurie (necroza papilara)
– Urocultura: flora microbiana
– Scaderea precoce si importanta a osmolaritatii
urinare
– Hipo-izo-subizostenurie
– Acidoza metabolica, modificari electrolitice (Na, Ca
scazut)
NTI analgetică
Fragment de papila medulara necrozata in urina
NTI analgetică
Necroza papilara
NTI analgetică
Aspect macroscopic - pierdere de substanta renala
legata de necroza papilara in cei doi rinichi
NTI analgetică
NTI analgezică
Aspecte dg scanografice
NTI analgetică
• Diagnostic
– Anamneza foarte atenta
– Examen fizic
– Investigatii de laborator
– Ecografie / CT renala
• Diagnostic diferential
– Alte nefropatii interstitiale cronice
– Nefropatiile glomerulare
NTI analgetică
• Complicatii
– Obstructia tractului urinar printr-un
fragment de papila necrozata (poate conduce
la hidronefroza sau pionefroza)
– Infectiile urinare
– Septicemiile
– IRA sau acutizarea IRC datorata necrozei
papilare
– Litiaza secundara modificarilor morfologice
si necrozelor papilare
– Neoplaziile
– HTA maligna (prin stenoza de artera renala)
NTI analgetică
• Evolutie
– Depinde de precocitatea diagnosticului,
existenta complicatiilor si corectitudinea
tratamentului