PREZENTARE CAZ CLINIC

Cushing
Pacienta C.C., 37 de ani, Iasi
• MI: Adenom suprarenalian stang-reevaluare
clinico-biologica.
• AHC: mama - DZ tip 2 ADO tratat;
• APP: 2012-polipoza colonica;
• 2014-gusa nodulara, rezistenta la insulina,
obezitate;
• 2015-incidentalom GSR bilateral (sdr.Cushing
subclinic);
• 2015-suprarenalectomie dreapta laparoscopica;
Istoricul bolii
Pacienta, in varsta de 37 de ani, se afla in evidenta endocronologica cu gusa
nodulara in tratament, rezistenta la insulina si incidentalom CSR bilateral (sdr.
Cushing subclinic), decelat printr-o ecografie abdominala (GRS dreapta-nodul
rotund hipoecogen, bine delimitat cu diametrul de 15 mm), ulterior investigat
prin CT abdominal (formatiuni nodulare la nivelul GSR bilateral cu diametrul
max de 25mm) pentru cea de la nivelul GSR drepte practicandu-se
suprarenalectomie dreapta laparoscopica ce a avut drept indicatii cresterea cu 1
cm a formatiunii nodulare la interval de 6 luni, precum si o valoare a ACTH-ului
plasmatic insuficient adaptat pentru valoarea cortizolului plasmatic matinal si
cortizolul plasmatic vesperal spre limita superioara si fara inhibitie la testele la
DXM 1mg, respectiv 8mg (ex.AP: adenom corticosuprarenalian); aceasta a
prezentat la reevaluarea endocrinologica postoperatorie un bilant corticotrop
bazal normal, cu inhibitie insuficienta la testul cu DXM 1 mg, dar cu inhibitie la
testul DXM 8 mg; mentionez ca pacienta a prezentat la evaluarile succesive
valori ale DHEAS sub limita inferioara a valorilor normale, precum si o glicemie
bazala modificata. In prezent se interneaza in vederea reevaluarii clinico-
biologice si imagistice.
Examen clinic general

• status supraponderal (BMI=29,72kg/m2), cu

tesut musculo-adipos in exces reprezentat, in
special la nivel abdominal;
• fruste striuri purpurice localizate pe flancuri;
• valori tensionale normale (TA=120/70mmHg),
FC=76/min;
• tiroida de consistenta elastica, mobila cu
deglutitia, nedureroasa spontan sau la palpare;
• pigmentatie si pilozitate normale.
Bilant hormonal tiroidian

• TSH=0,504uUI/ml, FT4=0.986ng/dl sub

tratament cu Euthyrox 50ug/zi;

• ecografic VT=12,91ml, la nivelul LTS o

formatiune nodulara de 0,61/0,69/0,6cm
hipoecogena cu vascularizatie perinodulara.
Bilantul hormonal corticotrop

• ACTH=44,1pg/ml (N:0-46pg/ml);
• cortizol plasmatic matinal=14,5ug/dl (N:5-
25ug/dl);
• cortizol plasmatic vesperal=3,41ug/dl (N:2,5-
12,5ug/dl);
• CLU=155,9nmol/24h (N:100-379nmol/24h);
Test la DXM 1mg
• Cortizol=1,65ug/dl;
testul implica administrarea a 1 mg DXM la ora
23h cu determinarea cortizolului plasmatic in
dimineata urmatoare; subiectii normali ar trebui
sa prezinte un cortizol plasmatic supresat
<1.8ug/dl. O valoare a cortizolului seric mai
mare de 5 µg/dl (140 nmol/l) caracterizează
sindromul Cushing.
Test la DXM 8 mg
• Cortizol=1,54ug/dl
Scăderea nivelului cortizolului seric cu 50% faţă
de valoarea bazală pledeaza pentru boala
Cushing. Lipsa inhibiţiei apare în tumorile
suprarenale secretante de cortizol, în
sindroamele paraneoplazice cu ACTH ectopic,
dar şi în unele cazuri cu boală Cushing, în special
prin macroadenom hipofizar.
Bilant hormonal
• DHEAS=36,83ug/dl (N: 60.9-337);

• testosteron=0,2ng/ml (N:0,06-0,82ng/ml);

• ionograma sangvina in limite normale;

Bilant hormonal
Parametri Preoperator Reevaluare Internarea
la 6 luni actuala
ACTH (pg/ml) 14,6 21,5 44,1
Cortizol matinal (uUI/ml) 11,4 14 14,5
Cortizol vesperal (uUI/ml) 8,26 1,82 3,41
CLU (ug/24h) 106 104 155
nmol/24h
Test DXM 1mg (cortizol) 6,52 7,53 1,65
(uUI/ml)
Test DXM 8mg (cortizol) 9,67 1,82 1,54
(uUI/ml)
DHEAS (ug/dl) 20,03 39,84 36,83
Glicemie (mg/dl) 87 114 93
Insulinemie (uUI/ml) 26,3 17,7 17,5
Indice HOMA 5,65 4,98 4,02
Bilantul biochimic
• hipercolesterolemie (211mg/dl), pe seama LDL-
colesterolului (142mg/dl)
• hipertrigliceridemie (165mg/dl);
• Glicemie=93mg/dl; Insulinemie a
jeun=17,5uUI/ml -> Indice Homa=4,02;
HbA1c=5,15%;
• bilant fosfo-calcic in limite normale;
Indicele HOMA
• a fost descris in anul 1985 de către Matthews et al.
pornind de la premiza ca nivelele glicemiei si
insulinemiei à jeun ale unui individ anume sunt setate la
un nivel caracteristic pentru acel individ;
• in conditii bazale relatia dintre glucoza şi insulina
reflecta echilibrul intre productia hepatica de glucoză si
secretia de insulina a celulelor β pancreatice;
• deoarece rezistenta la insulina ca si insuficienta
raspunsului insulinosecretor au un rasunet echivalent la
nivelul productiei hepatice de glucoza, se poate
presupune ca hiperglicemia à jeun este rezultatul unei
combinatii, in proportii diferite, a deficientei celulelor β
si a rezistentei la insulina.
• rezultatele unei metaanalize au aratat ca riscul relativ de
afectiuni cardiovasculare la adultii nediabetici a fost mai
mare in cazul cresterii cu o deviatie standard a indicelui
 HOMA decat in situatiile in care s-a inregistrat o
crestere cu o deviatie standard a nivelului bazal al
glicemiei sau al insulinei -> HOMA ar reprezenta un
instrument cu valoare predictiva asupra riscului
cardiovascular ;
• un alt studiu recent a indicat faptul ca HOMA ar putea fi
utilizat ca test de screening pentru intoleranta la glucoza
la femeile cu sindromul ovarelor polichistice PCOS,
utilizand valoarea cut-off de 2.
Indicele HOMA
Valori de referinta:

• <3: rezistenta la insulina normala;

• 3-5: rezistenta la insulina moderata;

• >5: rezistenta la insulina severa.

Investigatii imagistice
• BMD-DXA coloana: Z score=2 (normal);
• Ecografia abdominala: descrie colecist fara
calculi, ficat, splina si pancreas normale; rinichi
morfologic normal bilateral, GSR dreapta
absenta chirurgical, loja suprarenala dreapta
fara formatiuni expansive; GSR stanga cu un
nodul de 15 mm hipoecogen, omogen, cu limita
neta.
Diagnostic
Diagnostic principal: Adenom suprarenalian stang
Diagnostice secundare:
• Adenom suprarenalian drept operat (sdr.
Cushing subclinic)
• Gusa nodulara
• Glicemie bazala modificata
• Status supraponderal
• Dislipidemie mixta
• Polipi colonici
Diagnostic diferential
• Se pune problema diferentierii de boala Cushing
(proliferare spontana a celulelor corticotrope ce
dau nastere unui adenom hipofizar) sau de
hiperplazia nodulara bilaterala (in cadrul
hipersecretiei ACTH de durata lunga de origine
pituitara/non pituitara)-cazuri in care este
necesara suprarenalectomia bilaterala;
• In cazul adenomului suprarenalian
unilateral cu incidentalom suprarenalian
controlateral-se intervine chirurgical pt adenom si
se continua urmarirea incidentalomului.
Particularitatile cazului
• pacienta, aflata in evidenta endocrinologica cu gusa
nodulara, necesita investigarea suplimentara a unei
formatiuni nodulare (diam 15mm) de la nivelul GSR
drepte, descoperita fortuit cu ocazia efectuarii unei
ecografii abdominale pentru o afectiune
gastroenterologica (o1.2015);
• investigarea imagistica a cuprins o examinare CT
abdominala (06.2015) care a descris 2 formatiuni
nodulare la nivelul GSR drepte (diam 20 si 25mm) si 1
formatiune la nivelul GSR stangi (diam 15mm), iar
bilantul hormonal a evidentiat sdr. Cushing subclinic
(lipsa inhibitiei cortisolului plasmatic la testele cu DXM
1mg, respectiv 8mg);
• bilantul hormonal postoperator a relevat un bilant
corticotrop bazal normal, dar cu inhibitie insuficienta la
testul cu DXM 1mg si inhibitie la testul cu DXM 8mg;
• s-a exclus diagnosticul de boala Cushing prin efectuarea
unui IRM hipofizar (hipofiza cu dimensiuni 12/6/9mm,
fara microadenom hipofizar evident) si se recomanda
reevaluarea ulterioara, mentionandu-se ca pacienta a
prezentat un sindrom depresiv in acea perioada;
• la actuala internare, bilantul hormonal corticotrop a
fost normal, motiv pentru care se decide sa nu se
intervina chirurgical pt formatiunea GSR stangi si sa se
continue urmarirea biologica si imagistica periodica.
Sindromul Cushing
• excesul glucocorticoid cronic , indiferent de cauza,
conduce la o constelatie de simptome si caracteristici
fizice cunoscute sub denumirea de sindrom Cushing;
• iatrogen, rezultand in urma terapiei glucocorticoide
cronice (exogen) ;
• endogen- din cauza anomaliilor functionale ale glandei
pituitare (cu hipersecretie de ACTH -BOALA CUSHING)
sau a suprarenalei (adenom sau carcinom)
• consecinta a secretiei de ACTH sau CRH de la nivelul
tumorilor non-pituitare (sindrom de ACTH sau CRH
ectopic).
Tumorile adrenale primare
• reprezinta aprox. 10% din cazurile de sindrom
Cushing;
• majoritatea adenoamelor adrenale sunt benigne;
• carcinoamele adrenale sunt neobisnuite, cu o
incidenta de 2:1 milion/an
• atat adenoamele cat si carcinoamele sunt mai
frecvent intalnite la sexul feminin;
Tablou clinic
Sdr. Cushing subclinic
• este cea mai frecventa disfunctie endocrina decelata la pacientii
cu incidentalom SR;
• testele diagnostice sunt destinate pacientilor ce nu prezinta niciun
semn clinic de hipercortizolism;
• diagnosticul de sindrom Cushing subclinic este stabilit daca
valoarea cortizolului plasmatic este >5ug/dl dupa testul de
supresie la DXM 1mg la un pacient cu adenom suprarenalian in
absenta stigmatelor fizice tipice ale hipercortizolismului; o
valoare scazuta a ACTH-ului sau a DHEAS confirma diagnosticul.
• testul de supresie la DXM doza mica (2mgx2zile) poate fi, de
asemenea, necesar pentru a stabili diagnosticul de sdr. Cushing
subclinic.
• o valoare a cortizolului plasmatic < 1,8ug/dl
dupa DXM 1mg exclude secretia autonoma de
cortizol (ACTH independenta), in timp ce
cortizolul > 5ug/dl indica sdr. Cushing subclinic;
• valorile cortizolului cuprinse intre 1,8-5ug/dl pot
fi considerate neconcludente; in acest caz, se
extind investigatiile mai ales cand sunt prezente
semne ale sindromului Cushing;
Managementul SCS
• suprarenalectomia este indicata pacientilor cu
formatiuni > 4 cm sau cu o crestere a leziunii
>1cm in timpul monitorizarii;
• suprarenalectomia pare a imbunatati valorile TA
si ale glicemiilor;
• pana ce riscurile si beneficiile
suprarenalectomiei sunt elucidate, aceasta este
recomandata pacientilor tineri cu risc de
afectiuni secundare hipercortizolismului (HTA,
DZ, obezitate abdominala, osteoporoza);
Urmarirea
• Se recomanda repetarea bilantului hormonal cu
testul la DXM 1mg si masurarea catecolaminelor si a
metabolitilor anual, timp de 4 ani;
• In cazul pacientilor ale caror formatiuni nu au fost
excizate, se repeta CT la 6-12 luni dupa evaluarea
initiala si intreruperea reevaluarilor imagistice a
leziunilor care nu cresc in dimensiune;
• In cazul leziunilor ce nu au indicatie chirurgicala, se
recomanda reevaluare imagistica la 3-6 luni si apoi
anual, timp de 1-2 ani;
• Bilantul hormonal se efectueaza la momentul
diagnosticului, apoi anual timp de 5 ani.