MANEJO DE LIQUIDOS EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO

Tabla 1.
Deshidratacin, sntomas y signos. Adulto de 70 kg. GRADO DE PRDIDA DE SIGNOS DESHIDRATACIN LQUIDOS (mL)
SNTOMAS Y

Desde 2% del peso corporal Desde 5% Oliguria Desde 10% Choque

1.400 3.500 7.000

Sed

CLASIFICACION DEL SHOCK

Shock es un estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por inadecuada perfusin tisular que resulta en dficit de oxgeno y de nutrientes en la clulas y en acumulacin de metabolitos y productos de excrecin, lo cual significa alteracin metablica, disfuncin y, finalmente, lisis celular. La falla cardiocirculatoria puede ser el resultado de: Disminucin del volumen circulatorio, o hipovolemia; Compresin del corazn o grandes vasos; Falla del corazn, o "falla de bomba"; Prdida del tono y control autonmico del sistema vascular; sepsis

CUADRO CLINICO


El reconocimiento del estado de shock es el primer paso en su manejo.

El estado de shock est representado no slo por la hipotensin arterial, sino por palidez cutnea, con fro y sudoracin, taquicardia, confusin, obnubilacin mental y aprehensin. Tal estado corresponde a una condicin hipodinmica de disminucin del gasto cardaco, vasoconstriccin perifrica e hipometabolismo general. Los signos y manifestaciones clnicos son:

PALIDEZ Y FRIALDAD, particularmente aparentes en los pies y las manos; CIANOSIS YPALIDEZ bajo presin digital, demostrable en el pulpejo de los dedos de manos y pies o en el lecho de las uas y que tarda en recuperarse o que no se recupera; COLAPSO DE LAS VENAS SUBCUTANEAS por vasoconstriccin adrenrgica, lo cual dificulta la canulacin venosa y la toma de muestras de sangre; HIPOTENSION ARTERIAL con descenso de la presin sistlica y conservacin de la diastlica (disminucin de la presin diferencial); Taquicardia, tambin fundamentalmente un fenmeno adrenrgico; Angustia, aprehensin y obnubilacin mental, que en gran parte se deben a disminucin del flujo cerebral; Oliguria, con volmenes urinarios de menos de 0.5 ml/kg por hora en el adulto y de menos de 1.0 ml/kg/hora en el nio, como consecuencia de la disminucin de la perfusin renal; Signos electrocardiogrficos de isquemia, secundarios a insuficiente flujo coronario.

La hipotensin es una manifestacin principal, a la cual mayor atencin se presta, pero a veces, errneamente, como la nica seal del estado de shock. Se considera que existe hipotensin cuando el valor de la presin arterial (PA) sistlica desciende de su nivel normal. En una persona hipertensa hay hipotensin cuando la presin sistlica desciende del valor usual, aun manteniendo valores por arriba de 120 mm Hg. Valores inferiores a 90 mm Hg son considerados como indicativos de estado de shock o como shock inminente.
En el shock sptico el cuadro clnico inicialmente es de vasodilatacin perifrica, aumento del gasto cardaco y eretismo cardiovascular, una condicin hiperdinmica que se manifiesta, en forma caracterstica, por piel caliente y roja. Esto ha sido denominado shock caliente.

CLASIFICACION
El shock se clasifica en cinco grandes tipos:
1.

Shock hipovolmico. shock hemorrgico . La deshidratacin, que es la prdida de lquidos corporales por mecanismos tales como vmito, diarrea, fstulas o succin gastrointestinal, o la prdida de plasma por quemaduras o trauma, resulta en disminucin del volumen plasmtico, uno de los componentes de la volemia (volumen circulatorio). Por ello tal estado tambin es, como el que acompaa a la hemorragia, de hipovolemia. Usualmente la deshidratacin se encuentra asociada con alteraciones del equilibrio cido-base y de las concentraciones de los electrolitos en el plasma. La hipovolemia tiene efectos hemodinmicos definidos:  Disminucin del volumen de retorno venoso al corazn, que se manifiesta por descenso de la presin venosa central o de la presin en cua en el capilar pulmonar.  Descenso del volumen ventricular de fin de distole.  Disminucin del gasto cardaco.

Incremento de la postcarga, por aumento de la resistencia vascular sistmica. Hipoperfusin renal con disminucin de la filtracin glomerular, antidiuresis y conservacin de sodio, lo cual se manifiesta como oliguria. vasoconstriccin sistmica, selectivamente en la piel y el tejido graso, tejido conectivo, huesos, msculos, intestino, hgado, pncreas, bazo y riones, con presevacin del flujo en el cerebro y el corazn vasoconstriccin sistmica, selectivamente en la piel y el tejido graso, tejido conectivo, huesos, msculos, intestino, hgado, pncreas, bazo y riones, con presevacin del flujo en el cerebro y el corazn. Conservacin renal de agua y de sodio, destinada a mantener volumen extracelular Translocacin de lquido extracelular intersticial al espacio intravascular, con el objeto de restablecer y mantener el volumen circulatorio

Categorizacin de la hipovolemia
Usualmente se establecen tres categoras o grados de hipovolemia:


Hipovolemia leve (grado I). Corresponde a una prdida menor de 20% del volumen circulatorio; los fenmenos compensatorios mantienen la PA, pero hay hipotensin postural. La hipoperfusin afecta slo a ciertos rganos que la toleran bien, como piel, grasa, msculo esqueltico y huesos. Hipovolemia moderada (grado II). Corresponde a una prdida de 20-40% del volumen circulatorio. Se afectan rganos que toleran mal la hipoperfusin: hgado, pncreas, bazo, riones. Aparece la sed como manifestacin clnica; puede haber hipotensin en la posicin de decbito dorsal; la hipotensin postural es manifiesta, y hay oliguria y taquicardia leve o moderada. Hipovolemia severa (grado III). El dficit del volumen circulatorio es _40%, las manifestaciones de shock son claras y hay hipoperfusin del corazn y del cerebro. Se observan hipotensin, marcada taquicardia, alteraciones mentales, respiracin profunda y rpida, oliguria franca y acidosis metablica. Si el estado de franco colapso cardiovascular no es atendido, el cuadro evoluciona hacia la muerte.

2.

3.

Shock por compresin cardiaca (compresivo): Se refiere al efecto cardiocirculatorio que produce la compresin del miocardio y los grandes vasos por condiciones anormales tales como taponamiento cardaco, ventilacin mecnica de presin positiva, neumotrax a tensin, gran distensin abdominal o hernias de vsceras abdominales por rotura del diafragma. Shock cardiognico

Una variedad de entidades patolgicas puede causar shock cardiognico, tales como contusin miocrdica asociada con trauma cerrado del trax, arritmias, miocardiopatas o, infrecuentemente, un infarto del miocardio que se presente en asocio del trauma.

El tratamiento se basa en el uso de:

Agentes cronotrpicos para corregir bradicardia (atropina, isoproterenol). Agentes inotrpicos para optimizar la contractilidad del miocardio (principalmente dopamina y dobutamina). Vasodilatadores cuando la resistencia vascular sistmica est elevada. Diurticos para rebajar el volumen circulatorio en presencia de falla congestiva. La bomba de baln intra-artico es til en casos debidamente seleccionados.

4.

Shock por distribucin anormal (distributivo)

El shock neurognico se produce por prdida del tono simptico, y el cuadro caracterstico se observa en el paciente con lesin raquimedular. La anestesia regional y la administracin de agentes bloquedores del sistema autonmico tambin son causa de este tipo de shock, que viene a ser un estado de distribucin anormal del volumen circulatorio derivado de la disminucin de la resistencia vascular. En este tipo de shock, que realmente corresponde a una hipovolemia relativa (el volumen circulatorio distribuido en una red vascular distendida), el paciente aparece hipotenso pero la piel se mantiene caliente y roja en el rea denervada. Es la nica clase de shock en que estn indicados los agentes vasoconstrictores; en las otras clases tales agentes elevan la presin arterial, pero empeoran la hipoperfusin de los tejidos.

5.

Shock sptico Por aos se crey que el shock sptico era "monopolio" de las bacterias gram-negativas productoras de endotoxina, y por ello el sinnimo de "shock endotxico" o "shock gramnegativo". Hoy se sabe que cualquier microorganismo, incluso los hongos, pueden producir el sndrome. El shock sptico tiende a ocurrir en los casos de heridas penetrantes del abdomen que afectan la integridad intestinal y dan lugar a contaminacin de la cavidad peritoneal. Diversas entidades clnicas definidas son causa de shock sptico:

Perforacin intestinal Infecciones del sistema urinario Abscesos Infecciones de los tejidos blandos Septicemia

Existen condiciones predisponentes para el desarrollo de sepsis y shock sptico: trauma, diabetes, leucemias y enfermedades linfoproliferativas, granulocitopenia, inmunodepresin por agentes antineoplsicos o corticoesteroides, radioterapia, desnutricin, enfermedades del tracto gastrointestinal; tambin los procedimientos intervencionistas invasores sobre los tractos biliar, urinario o ginecolgico. El shock sptico se caracteriza por:

Disminucin de la resistencia vascular sistmica Hipotensin arterial Aumento del gasto cardaco Incremento del flujo perifrico (piel clida y roja) Circulacin hiperdinmica Baja extraccin de oxgeno perifrico Fiebre y escalofros Leucocitosis, o leucopenia, con desviacin a la izquierda Petequias Hiperventilacin con hipocapnia Permeabilidad capilar aumentada y prdida de lquido intravascular

El tratamiento consiste en: Administracin de lquidos intravenosos para mantener el volumen circulatorio. Se prefieren las soluciones cristaloides; usualmente se comienza con 1-2 litros en un perodo de 30-60 minutos en el adulto; en los nios 10-20 ml/kg. Los coloides estn contraindicados debido a la permeabilidad capilar anormal. La administracin subsiguiente de lquidos depende del estado hemodinmico, a juzgar por la diuresis horaria, la presin arterial y la frecuencia cardaca; idealmente se debe instalar monitora de presin venosa central o, preferible, de presin en cua del capilar pulmonar (catter de Swan-Ganz). Agentes inotrpicos, usualmente dopamina (3-15 g/kg/min), si el paciente no responde en cuanto a los valores de la presin venosa central o la presin capilar pulmonar en cua. Correccin quirrgica de la alteracin abdominal causal. Desbridamiento de tejidos necrticos y gangrenosos. Drenaje de colecciones purulentas. Antibiticos, seleccionados en forma especfica ante los microorganismos identificados.