Alteraciones del Equilibrio Hidroelectroltico

Mnica Ovalle Docente UST

Los lquidos corporales (extra o intracelulares) son soluciones diluidas constituidas por electrolitos. El Na ocupa un papel importante en el mantenimiento de la osmolaridad y del estado de hidratacin. El K , Ca y Mg son importantes para la fisiologa neuromuscular y hormonal.

Agua Corporal


En el adulto sano es app el 60% del peso y en el caso de las mujeres es de app 50%. En adultos mayores es el 45-50% En < 1 ao es el 6575% del peso.

La mayor parte del agua se distribuye en el espacio intracelular (40% del peso)y el resto (20%) en el espacio extracelular. En este ltimo , el agua est repartida entre el espacio intravascular (4-5%) y el intersticial (15%). En el espacio extracelular , se define un pequeo espacio llamado transcelular , que incluye app 12% del agua total corporal

Composicin qumica
 

 

Aunque los solutos del extra e intracelular son similares , su composicin no lo es. El espacio intracelular tiene grandes concentraciones de potasio , magnesio , fosfato y protenas . El sodio , cloro , calcio y el bicarbonato , estn en grandes concentraciones en el LEC La distribucin de iones entre las clulas y el espacio extracelular , depende de su continuo transporte activo y pasivo a travs de las mbs. Celulares.

La bomba NaK ATPasa , que mantiene un bajo contenido de Na y un alto contenido de K en las clulas , es el ms importante de estos sistemas de transporte.

Desplazamiento de agua entre los espacios intracelular y extra celular



Est determinado por la diferencia de concentracin de solutos osmticamente activos a cada lado de las membranas celulares La medida del n total de solutos en una solucin se llama Osmolaridad, sta se relaciona directamente con la concentracin molar de todos los solutos y con el n de partculas que se disocian en dicha solucin.

Los principales determinantes de la osmolaridad plasmtica son el Na con sus aniones acompaantes , la Glucosa y la Urea. Cuando la osmolaridad de un compartimiento disminuye , el agua se desplaza al compartimiento de mayor osmolaridad con el objeto de equilibrarla.

Regulacin del volumen intravascular e intersticial



La Transferencia de lquido entre los compartimientos vascular e intersticial ocurre en los capilares y y los linfticos y est determinada por los gradientes de presin hidrosttica y de presin onctica entre el espacio intravascular e intersticial. La mayor parte del lquido filtrado a travs de los capilares , retorna a stos en su porcin ms distal , donde la presin hidrosttica es ms baja y la onctica ms alta , debido a la salida previa de lquido fuera del capilar. El resto de lquido , vuelve a la circulacin a travs de los linfticos.

Balance Hidrosalino y regulacin Renal



A pesar de las amplias variaciones en la ingesta , el volumen y la composicin de los lquidos corporales se mantiene constante Los solutos ingresados a nuestro organismo (por ingesta o produccin endgena) , se equilibran mediante la eliminacin del organismo , por excrecin renal o utilizacin endgena de una cantidad muy similar.

El balance de agua se ajusta de forma muy precisa por las variaciones de la ingesta , controladas por la sed y la excrecin renal

Ingreso de lquidos
Fuente Agua consumida como lquido Agua presente en la comida Agua producida por oxidacin Total Cantidad (ml) 1500 750 350 2600

Requerimientos medios de lquidos diarios por edad y peso

Edad 3 das 1 ao 3 aos 5 aos 8 aos 13 aos Adulto Peso (kgs) 3.3 10 15 20 30 60 65 ml/24 hrs. 300 1000 1250 1500 1750 2050 2500

Eliminacin de lquidos
 

Las prdidas corresponden al volumen diario ingerido. En el adulto , la excrecin renal es responsable de la eliminacin de cerca de 1500 cc/da.

Eliminacin de lquidos
 1.

2.

3.

Sin embargo , existen otras vas de eliminacin de lquidos ; Prdida insensible en forma de transpiracin a travs de la piel y de los pulmones en forma de vapor de agua en el aire espirado. Prdida perceptible a travs de la piel en forma de sudor. Prdidas en las heces a travs de los intestinos .

Eliminacin promedio de lquido en el Adulto

Va Orina Prdidas insensibles
Pulmones Piel

Cantidad (ml) 1400-1500 350-400 350-400 100 100-200 2300-2600

Sudor Heces

Total

Balance Hdrico
Ingresos (ml) Lquidos Alimentos Agua Endgena 1400 850 350 Egresos(ml) Orina Prdidas Ins
Piel Pulmn

1500

500 400

Heces Total 2600 Total

200 2600

Un volumen urinario < 30ml/hora o < 500ml /da constituye una alarma para Enfermera.  Los estados febriles y la polipnea aumentan la prdida de lquidos por las vas normales.  Otras vas de eliminacin tales como el estmago a travs de emesis o aspiracin desde aperturas corporales como fstulas o drenajes quirrgicos , implican prdidas importantes que se deben cuantificar


Alteraciones en el equilibrio de lquidos y electrolticos

Dficit de Volumen Extracelular



Deshidratacin :
 

Prdida aislada de agua e hipernatremia secundaria. El paciente tiene signos y sntomas de hipernatremia con signos mnimos de hipovolemia , ya que la reduccin del volumen intravascular es mnima. Esto se debe a que la prdida de agua es compartida por los espacios intra y extracelular; la mayor parte proviene del espacio intracelular (2/3), mientras que menos de una dcima parte del agua procede del comportamiento vascular.

La reduccin de volumen producto de la disminucin del volumen intravascular , ocurre cuando existe una prdida de sangre o de Na y agua del espacio extacelular. Lo anterior , debido a que el volumen del espacio extracelular depende bsicamente del contenido total de Na , para que el paciente desarrolle hipovolemia, es casi una condicin mandatoria que exista dficit o reduccin de Na

Causas de reduccin de volumen

 

Prdidas de sangre :


Hemorragia de cualquier origen. Vmitos , aspiracin nasogstrica , diarreas , fstulas y drenaje biliares , pancreticos , de intestino delgado . Cutneas :


Prdidas extrarrenales:


Quemaduras , dermatitis graves Peritonitis , pancreatitis , obstruccin intestinal , aplastamiento muscular.

Secuestro en un tercer espacio :



Prdidas renales :


Diurticos , Diabetes inspida, dficit de aldosterona , insuficiencia suprarrenal, nefropatas perdedoras de sal.

Signos y Sntomas


Se deben a la disminucin de la perfusin tisular y la respuesta hemodinmica consiguiente. Inicialmente , el paciente tiene debilidad , fatiga , sed y , segn la gravedad de la hipovolemia , cefaleas , mareos posturales , nuseas , calambres , hipotensin.

Si la hipovolemia es leve o moderada , con prdidas de hasta el 10% del volumen sanguneo , la sintomatologia es escasa. Si la prdida es superior al 15-25% , aparece shock hipovolmico con hipotensin , taquicardia , vasocontriccin perifrica con extremidades fras y cianticas , estupor y coma .

Otros signos de reduccin del volumen son : sequedad de piel y mucosas (menor confiabilidad en adultos , s es til en nios) , taquicardia en reposo , hipotensin postural (descenso de 510mmHg). La disminucin de la PVC se traduce en el aplanamiento o falta de visualizacin de las venas yugulares. Prdida de peso.

Atencin de Enfermera
    

Adm. de lquidos orales segn caso. Adm. y control de lquidos va E.V. Vigilar la ingestin y eliminacin de lquidos. Valorar signos de deshidratacin. Control de S.Vitales.

Exceso de Lquido extracelular



Puede producir por :

 

hipervolemia (volumen sanguneo aumentado) Edema (exceso de lquido en el compartimiento intersticial) Causas : ICC , Cirrosis heptica , Sndrome nefrtico , GNA, IR ,Trombosis , Hiperaldosteronismo primario , etc.

Con edemas :


Con disminucin del volumen efectivo circulante.

  

ICC Cirrosis heptica Sindrome Nefrtico.

Con aumento del volumen efectivo circulante :

IRenal.

Con edemas :
 

Edema por frmacos Edemas localizados :



Obstruccin venosa: trombosis , comprresin tumoral Aumento de la permeabilidad capilar : inflamacin , traumatismos , quemaduras.

Sin edemas y con aumento del volumen circulante



Exceso primario de hormonas : hiperaldosteronismo primario , sindrome de Cushing.

Signos clnicos de hipervolemia :



Edema perifrico (cara , manos , pies o reas declives). Ganancia de peso :

 

Leve : 2% en adulto Moderada : 5% en adulto. Grave : 8% en adulto.

Las fuerzas de Starling provocan que el exceso de Na y H2O se distribuya en el espacio intersticial.. Cuando hay hipoproteinemia e I.Renal, el edema es ms difuso. En la IC el lquido intersticial se ubica en la reas declives donde la p hidrosttica es ms alta (en pacientes en ortatismo) y regin sacra en pacientes postrados

Signos clnicos de hipervolemia :

     

Ingurgitacin yugular. Crpitos pulmonares Dilatacin de venas perifricas. Ascitis Pulso lleno. Puede haber hiponatremia dilucional acompaada de Na urinario disminuido (< 20mEq/lt)

BUN y Hto disminuido por dilucin del plasma.

Tratamiento :
 

Tratamiento de la cusa subyacente. Reposo en cama con elevacin de extremidades y utilizacin de medias elsticas para movilizar el edema y minimizar la estasis venosa.Tambin se favorece el retorno venoso y el estmulo de factores natriurticos como el factor natriurtico auricular e inhibir la actividad del sistema reninaangiotensina-aldosterona favoreciendo una mayor excrecin de sodio.

  

Restriccin de Sodio para crear un balance negativo de Na. Uso de diurticos. Otras medidas adicionales cuando las medidas generales no son efectivas : pleurocentesis, expansin del volumen plasmtico con soluciones hiperoncticas de albmina .

Atencin de Enfermera
       

Supervisar dieta hiposdica Observar respuesta a diurticos Vigilar ingestin y eliminacin de lquidos. Control de S.Vitales Restriccin hdrica Valorar signos de exceso VEC Cuidar piel Postura para fundir edemas

Hiponatremia


Se define como la concentracin plasmtica < de 130 mEq/lt

Causas


Dficit Mixto Na + H2O: VEC

 

Prdidas renales (diurticos, Enf de Addison , etc) Prdidas extrarrenales (vmitos , quemaduras , diarrea , etc)

Perfusin salina

Exceso de H2O: VEC (sin edema)



Estrs , hipertiroidismo ,etc.

Restriccin hdrica

Exceso de H2O: VEC (con edema)



IRA, IRC , Sindrome Nefrtico , Cirrosis heptica , IC.

Restriccin hidrosalina y diurticos

Cuadro Clnico


 

La intensidad de los sntomas depende tanto de la gravedad de la hiponatremia como su rapidez de instauracin. <120mEq/lt hay manifestaciones neurolgicas como expresin de edema cerebral: cefalea , letargia , convulsiones , coma. A nivel general : anorexia , nuseas. Calambres musculares

Tratamiento


Si hay manifestaciones neurolgicas graves , se aumenta rpidamente la osmolaridad con soluciones hipertnicas o manitol. Se corre el riesgo de inducir edema pulmonar. La hiponatremia con VEC disminuido se trata con SF isotnico 0.9%. Los mEq necesarios se calculan as:

Na (mEq) = (140-Na actual) x (0,6 x peso en kg).

Donde 0.6 x peso en kg = 60% del peso = agua total corporal.

Atencin de Enfermera
  

Control de ingestin y eliminacin de lquidos. Valorar presencia de anorexia , nuseas , vmitos . Asistir la ingestin de lquidos y alimentos con Na.

Hipernatremia
 

Concentracin plasmtica de Na > 148 mEq/lt. Causas:



Insuficiente accin de la ADH (por falta de produccin o por falta de respuesta renal.. Balances positivos de sal excesivos (yatrogenia , hiperaldosteronismo primario). Prdidas excesivas de agua en relacin con el sodio (renales y extrarrenales)

Signos y sntomas
   

Sed extrema Membranas mucosas pegajosas , secas. Lengua roja , hinchada. T corporal elevada. Hipernatremia grave (por deshidratacin de clulas cerebrales (Na >160 mEq/lt)
  

Agitacin Inquietud. Fatiga

Tratamiento


Va dirigido a restaurar :


 

la osmolaridad plasmtica , para evitar las manifestaciones neurolgicas. Control de la causa desencadenante. Normalizacin del volumen extracelular.

Hipernatremia con hipovolemia



Soluciones salinas isotnicas hasta que los signos de hipovolemia se hayan controlado ,luego, soluciones hipotnicas (sol salina al 0.45% o glucosa al 5%) hasta corregir la hipernatremia.

Hipernatremia sin hipovolemia



Sustitucin exclusiva de agua por va oral o parenteral.

Atencin de Enfermera
   

Control de ingestin y eliminacin de lquidos. Valorar presencia de sntomas . Asistir la ingestin de lquidos. Educar respecto a la ingestin de alimentos y lquidos bajos en Na.

Hipocalemia
 

Potasio srico normal : 3.5 5.0 mEq/lt. Casi siempre , la hipopotasemia crnica refleja una reduccin del potasio corporal total , pero tambin puede haber hipopotasemia sin dficit de K corporal total cuando se produce el paso de K del compartimiento extracelular al intracelular.

Causas


Disminucin importante de la ingesta . La capacidad renal de conservacin de K es limitada. Prdidas renales :



 

Exceso de mineralocorticoides que aceleran la secrecin tubular de K. (Hiperaldosteronismo , Sindrome de Cushing) Diurticos ya que la mayora actan antes de las ltimas porciones del tbulo distal. Algunos Ab tales como Anfotericin , gentamicina etc. Leucemia : asociado a prdida de lisozima.

Causas


Prdidas por va digestiva :

  

Diarreas , vmitos . Abuso de laxantes Uretrosigmoidostoma u obstruccin de un asa ileal por aumento de secrecin de K en la luz del tubo digestivo.

Causas


Paso de K del LEC al LIC:

     

Deportistas Alcalosis Intoxicacin con Ba Tto con Insulina Tto con Vit B12 etc

Cuadro Clnico


    

A concentraciones de 2-2.5 mEq/lt , aparece debilidad muscular que puede convertirse en parlisis si el K disminuye ms. Ileo paraltico. En casos graves : I. Resp. Transtornos del EKG : aplanamiento de onda T y aparicin de onda U. Extrasstoles auriculares y ventriculares , taquicardia y fibrilacin ventricular. Induce diabetes inspida nefrognica con poliuria y polidipsia resistentes a ADH.

Tratamiento
 

Administracin de K va oral o E.V. Para que el K srico suba 1 mEq , se requieren aprox. 100-200 mEq/lt

Atencin de Enfermera
     

Vigilar las cambios del pulso. Adm. de K. Educar respecto a alimentos ricos en K. Obs. Sntomas neuromusculares. Prevencin de cadas. Balance I-E.

Hipercalemia


Causas :
  

IRC , IRA. Enf. De Addison por dficit de secrecin de K. Frmacos como ciclosporina , heparina , diurticos conservadores de K. Tx renal , lupus (defecto tbulo distal en secrecin de K) Hiperosmolaridad que acompaa a hiperglicemia intensa (diabticos con I.renal)

Pseudohipercalemia


  

Aplicacin de ligadura muy apretada y abrir y cerrar la mano antes de una extraccin de sangre. Esta maniobra puede aumentar el K hasta 2,5 mEq/lt por sobre el valor real. Hemlisis de una muestra de sangre. Rctos de plaquetas y GB elevados x eliminacin de K al espacio extracelular.

Cuadro Clnico
Principalmente , manifestaciones cardacas y neuromusculares.  Neuromusculares : Parestesias , debilidad muscular, e incluso , parlisis flccida.


En pacientes con IR , debilidad brusca en las piernas o dificultad para caminar.

Cardacos : Arritmias y paro cardaco

Tratamiento


Agentes que mueven el K de LEC al LEC tales como glucosa , insulina , bicarbonato y salbutamol. Medidas que aumentan la eliminacin de K como las resinas de intercambio catinico y dilisis. Uso de calcio para contrarrestar el efecto de la hiperpotasemia en la excitabilidad cardaca

Atencin de Enfermera
  

Vigilar s.vitales , en especial pulso. Restriccin de K en la dieta. Control de infusiones con K.

Desequilibrio Acidobasico

  

El Ph del plasma es un indicador de la concentracion de iones de Hidrogeno. Un ph normal varia entre 7.35 a 7.45. La concentracin de H es importante; entre mayor sea el numero de stos, mas acida ser la solucin Entre menor sea la concentracion de iones de hidrogeno, mas alcalina sera la solucion y mas alto el Ph.

Sistemas Amortiguadores


 

Son sustancias que evitan cambios importantes del Ph de los liquidos corporales. Los iones de H son amortiguadores por sistemas intracelular y extracelula. El principal sistema amortiguador extracelular del organisco es el BICARBONATO y ACIDO CARBONICO.

Riones


Los riones regulan la concentracion de bicarbonato en el liquido extracelular y puede regenerar los iones de bicarbonato, adems de reabsorberlos en los tubos renales.

Pulmones


Los pulmones regulados por el bulbo raquideo, controlan la concentracin de dioxido de carbono y por tanto el contenido de acido carbonico del liquido extracelular. La frecuencia respiratoria aumenta en presencia de acidosis metabolic, lo que provoca una mayor eliminacion de dioxido de carbono.

La alcalosis respiratoria reduce la frecuencia respiratoria y causa retencion de dioxido de carbono

Acidosis Metabolica


Es un trastorno clinico que se caracteriza por ph en sangre bajo y concentraciones plasmaticas bajas de bicarbonato.

Manifestaciones Clinicas
     

Cefalea Confusion Somnolencia Aumento de la frecuencia y profundidad respiratoria Nauseas Vomitos

    

La acidosis metabolica cronica se asocia con insuficiencia renal cronica. Piel fria Piel humeda Arritmias Choque o shock

Alcalosis metabolica aguda y cronica



Es un trastorno clinico que se caracteriza por el Ph alto y concentraciones plasmaticas elevadas de bicarbonato Las causas mas comunes son los vomitos o aspiracion gastrica con perdida de iones de hidrogeno y cloruro. Otras son la perdida de potasio como el uso de diurticos que favorecen la excrecin de potasio ej: Hidroclorotiazida y furosemida.

El consumo excesivo de lcalis a partir de anticidos que contienen bicarbonato o el uso de bicarbonato de sodio durante una reanimacin cardiopulmonar, tambin puede causar alcalosis metablica.

Manifestaciones Clnicas
    

Hormigueo en los dedos de manos y pies Mareos Msculo Hipertnico Las respiracin se deprime debido a una accin compensatoria de los pulmones Taquicardias

Acidosis respiratoria aguda y cronica



Es un trastorno clnico en le cual el Ph es menor de 7.35 y la presin parcial de dioxido de carbono es sangre arterial es mayor de 42mmhg Se debe a la excrecin deficiente de dixido de carbono con ventilacin inadecuada

Patologas relacionadas con la acidosis respiratoria

      

EPA Aspiracion de un cuerpo extrao Atelectacia Neumotorax Apnea de sueo Neumona grave Insuficiencia Respiratoria

Manifestaciones Clinicas
     

Aceleramiento de la frecuencia respiratoria Aumento de la Presion Arterial Confusion mental Aumento del flujo sanguineo cerebral Taquipnea Cianosis

Alcalosis respiratoria aguda y cronica

 

Es un trastorno clinico en que el ph es mayor de 7.45 Siempre se debe a la hiperventilacion, la cual causa eliminacion excesiva de CO2 y por lo tanto disminuye la concentracion de acido carbonico plasmatico.

Manifestaciones Clinicas
  

Aturdimiento a causa de la vasocontriccion y disminucion del flujo sanguineo Hormigueo en pies y manos Perdida de conciencia