Enfermedades del sueo y mantenimiento de la vigilia

Daniel Tafoya Arellano

Introduccin
Berger.- EEG (30) cambios fisiolgicos durante el sueo Moruzzi y Magoun (1949) descripcin sistema reticular activador (edos normales y patolgicos) Aserinsky y kleitman (1953) sueo REM 70 centros interesados en el sueo

Vigilia y sueo
Estado actividad-vigilia a reposo-sueo Vigilia: activo, abierto al mundo, capaz de recibir estmulos y elaborar respuestas Sueo: cerebro cierra sus canales de comunicacin, postura de reposo

 Fisiologa del sueo.- depresin de actividad muscular y conciencia

Edo. del organismo tan complejo como la vigilia. Regulacin neurolgica, endocrina, metablica o cardiorrespiratoria Consumo de oxigeno por el cerebro se mantiene o se aumenta

Tipos de sueo
Sueo lento (NREM)

Sueo rpido (paradjico o REM)

Sueo NREM
Umbral de arousal se incrementa progresivamente
Cada vez mas difcil despertar al individuo Respiracin pausada e irregular Secrecin de hormonas (crecimiento, madurez sexual)

Sueno REM
Actividad EEG rpida, parecida a la vigilia Ondas en dientes de sierra Coexistencia de hipotona muscular total con actividades motoras fsicas Salvas de movimientos oculares rpidas Erecciones de rganos genitales, actividad onrica

Anatoma y fisiologa del sueo

Centros del sueo Tronco cerebral, diencfalo, prosencfalo basal, contrapuesto al tlamo y corteza cerebral Cuando predomina el sistema activador reticular el individuo esta alerta

Mantenimiento de la vigilia
Se debe:
Actividad tnica de las neuronas catecolaminrgicas y colinrgicas del SRA del mesencfalo Descarga reticular del locus coreolus y ncleos del rafe Sistemas sensitivos y sensoriales

Sueo lento NREM

Lentificacin progresiva del EEG (fases I-IV) Ondas lentas y delta (corteza cerebral) y los husos de sueo (talmico) bloquean aferencias sensoriales y sensitivas Intervienen: ncleos serotoninrgicos del rafe del tronco, ncleos del fascculo solitario, ncleo reticular talmico, hipotlamo anterior, ncleos del rea preptica, prosencfalo basal.

Sueo rpido REM

Fenmenos antagnicos: disminucin profunda de la vigilancia con actividad rpida en el EEG Sustancia reticular dorsal pontina (zona critica en la aparicin del sueo)

Organizacin del sueo nocturno

EEG, EOG, EMG, ECG y respiracin: poligrafa de sueo
8 horas. 4-5 ciclos (90 a 120 C/U)
Vigilia, estadio I(5%) , II(50%), III y IV(20-25%) REM (25%)

Sueo y ritmos circadianos

Estmulos externos: luz Estructuras internas: marcapasos
Tronco: 3 reas
Bulbo: centro respiratorio Protuberancia y mesencfalo: ncleos que promueven el edo de vigilia y los que regulan REM-NREM Hipotlamo: NSQ (vigilia- sueo cada 24 h)

 NSQ recibe aferencias de la retina (va retino-hipotalmica) Hormona de crecimiento, cortisol, melatonina (durante la noche)

Evolucin y cambios del sueo con la edad

RN: duerme casi todo el da, ciclos de 30-70 min., mas de la mitad sueo activo Lactante: periodos de vigilia mas prolongados, 2-3 meses husos de sueo 1-3 aos: sueo bifsico, sueo nocturno 9-10 horas Adolescentes y jvenes: siesta fisiolgica, trasnocharsela camada Adulto: 5-9 horas Ancianos: adelanta fase de sueo

Funciones del sueo. Consecuencias de la privacin del sueo

Teoras: conservacin de energa, consolidacin de la memoria, integridad de la red sinptica. Fisiolgicamente: funcin homeosttica. Privacin del sueo- rebote de recuperacin Ser humano: no es posible la privacin total prolongada del sueo
Trastornos de la atencin, concentracin y memoria Irritabilidad Ilusiones sensoriales o alucinaciones

Alteraciones del sueo por lesiones focales cerebrales

Regin posterior del hipotlamo y diencfalo: letargo rea preptica: insomnio Qx en hipotlamo: hipersomnia diurna, disrupcin de ciclos circadianos Parte superior del tronco: somnolencia excesiva Protuberancia media o inf: insomnio
Tlamo: insomnio o hipersomnia

Clasificacin y Dx de los trastornos del sueo

Muchos trastornos se pueden abordar y dx: interrogatorio Poligrafa es decisiva

Insomnios
No solo la dificultad de iniciar o mantener el sueo, si no, presencia de sntomas diurnos: cansancio, malestar corporal, dificultad de concentracin, irritabilidad Puede asociarse a trastornos: mdicos, psicolgicopsiquitricos, variadas Frmacos o drogas Tiempo:
Agudo, pocas semanas Crnico, 3 noches/sem durante 1 mes o mas

Evolucin del paciente

Anamnesis
Despertar precoz: trastorno depresivo grave o por retirada de frmacos Comienzo en infancia y persistencia: idioptico Insomnio ligado a una situacin Higiene de sueo inadecuada Historia farmacolgica, BZD

Polisomnografa
Habitualmente no es necesaria

Sx de insomnio con mov anormales de las piernas

Algunas personas que se quejan de dormir mal o somnolencia diurna excesiva sufren movimientos anormales de las piernas Sx de las piernas inquietas: patogenia probable, disfuncin dopaminrgica central (idioptico) Movimientos peridicos de las piernas: contracciones tnicas relativamente breves (.5-5 seg), principalmente msculos extensores del pie y pierna, puede producir alertamientos
Los sntomas mejoran: Agonistas dopaminrgicos (pergolina, pramipexol) dosis bajas

Insomnio de los ancianos

Fragmentacin y reduccin del sueo (fisiolgico) 20-40% insomnio crnico Se adelantan los horarios Uso de hipnticos: debe ser cuidadoso por sus efectos secundarios
Somnolencia diurna, amnesia, fallos de equilibrio, cadas

Insomnio de las enfermedades neurolgicas

Parkinson Pacientes hemipljicos por la inmovilidad Parapljicos por los espasmos Polineuritis por el dolor

Lesiones cerebrales alteran organizacin del sueo

Tx del insomnio
Medidas de higiene de sueo Medidas psicoterpicas
Tcnicas de relajacin Terapias de reestructuracin cognitiva

Medidas farmacolgicas: sintomticas y de apoyo, menor tiempo posible

 Antidepresivos. Amitriptilina, mal toleradas por ancianos BZD. Mas usados, efecto sedante, hipntica y ansioltica Hipnticos no benzodiacepnicos (zolpidem, zaleprom)

Hipersomnia
Casos extremos. Persona se duerme en plena actividad Subjetiva. Sensacin de sueo en horas inadecuadas

Narcolepsia
Sx que cursan con hipersomnia diurna Asociacin de hipersomnia diurna excesiva con crisis de sueo invencible y crisis de catapleja Etiologa, desconocida Presentacin familiar 4-7 %

 Los sntomas de la narcolepsia son atribuibles a una mala regulacin de la vigilia y del sueo, en particular el sueo REM El sx clnico completo incluye: crisis de sueo diurno, crisis de catapleja, alucinaciones hipnaggicas, parlisis del despertar

 Edad de comienzo, 2da-3era dcada (cualquier edad) Crisis de sueo: paciente puede dormirse casi a cualquier hora del da, la somnolencia se acenta: cine, autobs, tras comidas, etc Puede ser muy brusca y caer

 Crisis de catapleja: brusca hipotona muscular que puede afectar:

Elevadores de los parpados Maseteros Msculos cervicales Antigravitarios de las piernas Elevadores de los brazos Incluso todos

Se desencadena por estimulo sorpresa, agradable o desagradable, risa, la clera. Duran de seg a min, seguida de sueo narcolptico

 Parlisis del despertar: situacin desagradable en la que el individuo, que ya recuperado de la conciencia tras el sueo, tiene la impresin de no poderse mover Se observa a menudo en personas normales

 Alucinaciones hipnaggicas: impresiones visuales con sensacin de intenso realismo generalmente caras o figuras con movimiento, a veces acompaamiento auditivo, tctiles

 DX.
Clnico, asociacin de narcolepsia-catapleja Poligrafa: sueo REM muy corto

TX.
Apoyo psicolgico Siestas programadas durante el da Reboxetina, inhibidor de la recaptacin de noradrenalina

 Hipersomnia: modafilino (200 a 400 mg/da), anfetaminicos metilfenidato, Danfetamina Crisis de catapleja: antidepresivos tricilicos (clomipramina 60-100 mg/da)

Hipersomnia idioptica del SNC

Casos familiares: HLA-Cw2 Enfermedades virales, trauma craneal, alteraciones afectivas Crisis de sueo NREN durante el da, con siestas largas poco reparadoras, gran dificultad para despertar por la maana Tx sintomtico

Sx de Kleine Levin
Ocurre adolescentes (H:M 4:1)
Episodios de somnolencia durante los que duermen muchas horas, y no terminan de despertar completamente Anfetaminas mejoran somnolencia, empeoran la conducta

Sx de apneas del sueo

Episodios repetidos de obstruccin parcial o completa de la va area superior Provoca desaturaciones y despertares transitorios (arousals): sueo no reparador Mas intensas en sueno REM

Tipos de apneas
Apneas centrales: cese de mov respiratorios sin obstruccin de VAS (prematuros, malformacion de Chiari, lesiones bulbomedulares, poliomielitis, infartos) Apnea obstructiva: obstruccin de VAS y presencia de mov respiratorios (hipertrofia de amigdalas, obesidad, macroglosia) Apnea mixta: combinadas

 Sntomas nocturnos: ronquera (gran intensidad sonora, irregular, entrecortado, acompaado de tos, jadeos, sobresaltos) y pausas respiratorias DX. PSG, oximetra nocturna, HC

 TX.
Medidas generales: abstinencia de alcohol-tabaco, buena higiene de sueo, perdida de peso, ejercicio Quirrgico: hipertrofia amgdalas, adenoides CPAP: el mas empleado

Trastornos del Ritmo vigilia-sueo

Luz solar-oscuridad Ciclos circadianos, temperatura, secrecin de cortisol, tendencia al sueo
Controlados por NSQ

 Sx de retraso del sueo: tendencia natural al sueo nocturno hasta altas horas de la madrugada, suele iniciar en la juventud Sx de adelanto de fase: en edades avanzadas, con despertar precoz SX Jet-lag, tras un vuelo transmeridiano. Hipersomio, baja de rendimiento, etc

Parasomnias
Alteraciones de conducta durante el sueo, se mueve, habla, conserva solo un recuerdo fragmentario o nulo Tx sintomatico

Pesadillas
Sueos desagradables de contenido angustioso, durante el sueo REM Frecuentes de 4-7 aos No requiere tx

Enuresis
Distinguir de incontinencia La mayora controla a los 3 aos 10% hasta los 12 aos 2-3% mas tarde Imipramida, o inhalacin de vasopresina en la noche