Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
El trastornos de la diferenciacin sexual 46 XX (DSD) causa virilizacin o masculinizacin de la mujer o el feto. La va final comn de todos los DSD 46 XX es el exceso de DHT durante el perodo crtico de la diferenciacin sexual.
La masculinizacin de los fetos humanos se produce independientemente del sexo cromosmico cuando los genitales externos estn expuestos a los andrgenos durante ciertos momentos crticos de desarrollo.
Andrgeno dominante en el hombre testosterona (DHT) fusin labioescrotales y el crecimiento normal o patolgica del falo. La fusin labioescrotal slo puede ocurrir cuando DHT est presente durante las 8 y12semanas, en contraste con el crecimiento flico que se produce durante la gestacin, pero sobre todo se manifiesta en el tercer trimestre.
21OHD
GENETICA
Alta Prevalencia Consecuencia De Organizacin Molecular Del Gen De la 21OH(CYP21A2) Cromosoma 6p21.1 CYP21A1 duplicacin 30kb se transforma CYP21A2 que inactiva la enzima Dos genes similares diferencia 9 regiones discretas
Genetica
Clsica: no copias de gen, actividad residual menor 5%. No clasica una copia de gen, actividad residual 15%.
Clnica
Clasica
Perdedora de sal Virilizante simple
Casos mas severos no suficiente aldosterona(40ngdL) para mantener sodio en primera semana despus del catabolismo de los derivados esteroideos. Virilizante simple aldosterona parcialmente sintetizada y previene perdida de sodio.
Variables grados de clitoromegalia y fusion labioescrotal Nias detectadas. Nios no Dx a menos que baje sodio, aumente crecimiento, acne, voz Algoritmo de genitales ambiguos
DIAGNOSTICO
Determinacion de 17OHP Clasica basal diagnostica Estandar de oro estimulacion con cosytropin 300nmolL(10000ngdL) Marcador mas especifico 21 desoxicortisol
Tratamiento
Neonato DSD Hospitalizacin ----remplazo de lquidos, gluco y mineralocorticoides Dosis alta para disminuir ACTH y tamao adrenal Hidrocortisona preferida por vida corta limitando supresin de crecimiento
20mgm2dia se disminuye gradualmente comunmente a 10mgm2dia Monitorizacin dosis ajustada para mantener 17OHD en rangos normales bajos. Aumentar dosis en enfermedades que causen deplecin de volumen: fiebre, diarrea, vomito, sepsis, hemorragia.
Rion resistente a mineralocorticoides 17OHP antagoniza accin de mineralocorticoides Hidrocortisona a 20mgm2dia efecto mineralocorticoide. Fludrocortisona no efectiva ssin aporte de sodio
Leche bajas concentraciones de sodio(menos10meq) Neonato mayor perdida renal ------ 1-2grdia IV agudo Qx genitales masculinizacin genital
Clitoris grande Fusin labioescrotal
Tx baja
Tx alto
17OHDP normalizada sobretx EO 2 veces ao Adrenelectomia bilateral Antagonista de receptor andrgeno o inhibidor de sntesis de andrgenos aumenta costo, efectos adversos e interacciones Pubertad precoz agonistas de GnRH , GH
11OHD
Segunda Causa Mas Frecuente Israel 1 :5000 Rara <1:100 000 Clnicamente exceso de andrgenos de 21OHD sin el exceso de 17OHD
11OHD
Genetica
Gen CYP11B1 Cromosoma 8q21-q22 sin 40kB con el gen homologo CYP11B12 aldosterona sintasa. Actividad enzimtica total en mutaciones Mutacin R488H mas frecuente
Clnica
Nia 46 DSD = 21OHD Nios no diagnosticados
Rpido crecimiento EO avanzada Adrenarca prematura Acne Iso o contrasexual pseudo pubertad precoz
Adolescentes
Clnica
Hipertension 60-70% Mediador de esto 11 deoxicorticosterona. Crisis perdedora de sal secundarias a aumento de 17OHP y progesterona que antagoniza la accin de mineralocorticoides y su receptor, sobre todo en neonatos
Diagnostico
Hipertensin e hiperkalemia ayuda a distinguir 11HD de 21OHD y 3 Hidroxiesteroide dehidrogenasa D. Exceso de andrgenos 11 DE 17OHD DX
11 deoxicortisol basal o estimulada 11 deoxicorticosterona Cortisol
Tratamiento
Neonatos = 21OHD Nios y adolescentes: glucocorticoides, raro mineralocorticoide
Hidro 10-25mgm2d, prednisona 0.1mgkgd o dexa 0.5mgd Dosis de estrs EF, ES, EO,VC
3 HSD
Similar a 21OHD Exceso de andrgenos mas leve
1: 1 000 000
3 HSD
GENETICA
Cromosoma 1p13 Gen HSD3B2 mutado Gen HSD3B1 no mutaciones descritas Severidad proporcional a deficiencia
Clnica
Nios 46XY DSD Nias no diagnosticadas clitoromegalia no severa, labio esccrotal nula o ausente. Primera semana perdida de sal, Posterior
Rpido crecimiento EO avanzada Exceso de andrgenos
Relacin 17 Hidroxipregnenolona/17OHPpost estimulacion al menos 6DE arriba de lo normal. 17 Hidroxipregnenolona 100nmol (3300ngdL) Relaciones pregnegnolona/progesterona y DHEA/Androstenediona
Tratamiento
Neonato restituir ES y H2O Glucocorticoide, mineralocorticoide y sal, dosis de esteroide se reduce a 10mgm2dia al mejorar. Nios y adolescentes: Glucocorticoide, mineralocorticoide prevenir crecimiento de vello, acne y crecimiento lineal y aceleracion de EO Objetivo normalizar T y suprimir DHEAS
Prenatal Qx
PORD
1. Esteroides requieren de 2 actividades de PORD 2. Esteroide pre-bloqueo es alto. Progesterona es siempre alta Esteroides que requieren una actividad son normales o ligeramente elevados
Muy variable: genitales ambiguos 46XX, 46XY y anormalidades craniofaciales caracteristicas de Sx de Antley Bixley. Absencia de displasia no excluye Dx progesterona elevada en esteroides urinarios 17OHP elevada Gen de POR
Tratamiento
Glucocorticoides Dosis de estrs,No mineralocorticoide Ortopedia Adolescencia nios progresin puberal, nias poca maduracin, SOP-----ESTROGEENOS
Clnica
Nias con genitales ambiguos, similar a HSC NORMAL 17OHP,11deoxicortisol, cortisol SOP despus de la pubertad , retraso EO que progresa a hipo-hipogonadotropico, amenorrea primaria, acne, virilizacion.
Tratamiento
Neonatos ninguno
Andrgenos maternos
Los andrgenos responsables de la virilisacion 46, XX DSD son casi siempre derivados de las glndulas suprarrenales del feto y raramente derivados de la madre o a andrgenos exgenos. Las estrategias de tratamiento en general, consisten en el reemplazo de glucocorticoides con lquidos y equilibrio de electrolitos, asi como en caso necesario cirugas de reconstruccin vaginal.
La presentacin y laboratorios de tamizaje puede ser similar entre estos trastornos y requieren una evaluacin detallada para distinguir 21OHDd la ms comn de otros diagnsticos . Pautas posible el diagnstico incluyen la presencia o ausencia de virilizacin materna, la gravedad de la ambigedad de los genitales, la co-existenciaexistencia de una disfuncin gonadal y malformaciones esquelticas asociadas.
En consecuencia, se requieren terapias adicionales para optimizar el crecimiento y el desarrollo y mitigar los efectos de tratamiento crnico con glucocorticoides sobre las enfermedades crnicas. El tratamiento Prenatal encierran la promesa de reducir la virilizacin de estas enfermedades, pero se desconoce las consecuencias a largo plazo de la exposicin fetal a la funcin potente de glucocorticoides sintticos.
La adrenalectoma bilateral, el tratar aadultos con 46 XXDSD y el uso ptimo de los antiandrgenos o inhibidores de la esteroidognesis son algunos de los problemas de las enfermedades aun sin resolver.