Alexandre Luiz Andrade Alena Marques Daiany Marques Muraro Diana Albarello Maryane Saraiva Marlene Correia Silvia

Melise

FORMA: Su forma es semiovoidea, con dos extremidades, la mas gruesa esta dirigida a la derecha, el hgado tiene un longitud o un dimetro transverso de unos 28cm, un dimetro vertical o el grosor del hgado de unos 6-8cm, un dimetro anteroposterior de 16cm. COLOR: Rojo pardo PESO: El peso del hgado, es de 1.500 a dos kilos en el adulto. CAPSULA DE GLISSON: Es una capsula fibrosa, que rodea completamente al higado.

ANATOMIA MORFOLGICA DEL HGADO - divisin clsica del hgado, en un lbulo derecho y un lbulo izquierdo, separados por l ligamento falciforme ANATOMIA FUNCIONAL DEL HGADO permite estudiar la Segmentacin Heptica, basada en la distribucin de los pedculos portales y en la localizacin de las venas Suprahepticas.

del bazo , s el rgano que ms frecuentemente resulta lesionado por trauma. Lesin grave hemorragia masiva mortalidad prhospitalaria cerrado: puede producir hematoma intraheptico o fracturas del rgano. Trauma penetrante: comnmente produce laceraciones. Ambos puede haber desgarro, laceraciones o avulsiones vasculares, as se establece la gradacin y clasificacin del trauma del hgado.
Trauma

Despus

Los pacientes con trauma heptico presentan sintomatologa que puede ser el resultado de las mltiples lesiones que lo acompaan y que no es especfica. El examen fsico es, aun en un paciente alerta, tiene un bajo nivel de certeza: es correcto en apenas el 50% de los casos e conlleva una tasa de diagnstico positivo falso de 56% y 34% a 46% de diagnstico negativoi falso.

Abrasiones, equimosis o dolor a la palpacin, sobre el cuadrante superior derecho del abdomen. Fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitrax inferior derecho. Inestabilidad hemodinmica o shock franco. Puncin o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis.

TAC: Es el mtodo ms certero y seguro para definir el tipo y gravedad de la lesin, permite identificar a aquellos pacientes estables y con lesiones menores del hgado que no precisan de manejo operatorio.En los pacientes inestables el lavado peritoneal es el mtodo de eleccin para determinas la presencia de sangre en la cavidad peritoneal.No debe ordenarse TAC en aquellos casos en que es clara la indicacin de laparotoma: una TAC causara perjudiciales demoras y representara un costo superfluo.

Ultrasonografa: Es ms fcilmente accesible, como mtodo que puede ser realizado al lado de la cama del paciente; su limitacin principal es ser un mtodo operador-dependiente. Gamagrafa hepatobiliar: Se utiliza sulfuro coloidal-tc99m, y su utilidad reside principalmente en el seguimiento de pacientes operados. Arteriografia: Utilizado hoy en da principalmente en la embolizacin para control del sangrado. Laparoscopia: Su utilidad es gran en el paciente con diagnstico presuntivo de trauma heptico, y se recomienda como el mtodo diagnstico primario en todos los casos que presentan estabilidad hemodinmica.

Lesin Grado I *Hematoma *Laceracin *Hematoma *Laceracin Grado III *Hematoma

Descripcin Subescapular < 10% de superficie Ruptura capsular o parenquimatosa < de 1 cm de profundidad Subescapular, del 10% al 50% de superficie, o intraparenquimatoso < de 10 cm de diametro 1-3 cm de profundidad, < 10 cm de longitud Subescapular, > 50% de superficie o expansivo, subescapular o parenquimatoso roto. Intraparenquimatoso > 10 cm o expansivo. > 3 cm de profundidad del parenquima Parenquimatosa del 25-75% del lbulo hepatico o 25de 1 a 3 segmentos de Couinaud del mismo lbulo Parenquimatosa, > 75% del lbulo heptico o > de 3 segmentos de Couinaud del mismo lbulo Lesin de las venas yustahepaticas (por exemplo vena cava retrohepatica y vena suprahepatica) Avulsin hepatica

Grado II

*Laceracin Grado IV *Laceracin

Grado V

*Laceracin *Vascular

Grado VI

*Vascular

Ante la certificacin del hemoperitoneo

la conducta quirurgica siempre es la mas segura, pero en el hgado y bazo por seren visceras macizas, en certas circunstancias pueden implementar tto. conservadores no operatrios, ms frecuente en nios por poseer cualidades hemostticas ms efectivas que en los adultos estas conductas se podrn adoptar en ciertos centros altamente especializados

Debe realizarse : 1-Sin demora tiempo es vida. 2-Incisin mediana supra umbilical(rapida ejecucin, ampliacin hacia el trax y cierre sencillo) 3- Hemostasia transitoria(campleo del pedculo)descartar otra lesiones,max 20 min.

4-Las tcnicas dependern de cada caso(Ej: drenaje se es que ya produjo autohesmostasia )o (sutura de lesiones superficiales y vasculares), desbridamento, segmentectomias, hepatetectomias y utilizacin de sustancias homeostticas colgeno fibrilar, colecistecitomia en caso de afeccin de las vas biliares

5-en caso de lesiones de grado 5 des vascularizacin completa, politraumatisados,hipotencion, hipo perfusin y trastornos de la coagulacin esta indicado el PACKING o TAPONAMIENTO COMPRESA DE GASAS para cohibir el sangragado, para envio a UTI e nueva exploraion en cabo de algunas horas.

Hemorragia Hemobilia Bilirragia - coleperitoneo Necrosis hepatica Infeccin

rgano relativamente voluminoso  Peso 150g., Intraperitoneal  Situado abajo de la hemicpula diafragmtica Izq, a nivel de la 9./10. costilla  Forma ovoide  2 faces diafragmatica: lateral(externa),lisa y convexa visceral: que distingue las inpresiones: Gastrica, renal y clica.  2 bordes (superior y inferior)  2 extremidades (ant y post , ambas arredondadas)


Em la cara visceral situa el hilo del bazo. (La arteria rama del tronco celaco y la vena entra en la formacin de la vena porta que va al hgado) Los vasos del pedculo esplenico atinge los rganos envueltos que constituyen el ligamento pancreaticoesplenico el cual se estiende desde pncreas al hilo del bazo En la face visceral se encuentra :
la impresin dejada por el estmago (superfcie gstrica) Abajo del hilo hay dos impresiones correspondente al rion izq. y al clon (superfcie renal y clica)

Esta envuelto por uma hoja visceral del peritoneo, que constituye la tnica serosa, donde encontramos una lmina de tejido conjuntivo contenendo fibras musculares que s la tnica fibrosa. La serosa emite grandes filamentos, conocidos por trabculas del bazo,que se entrecruzan formando un retculo de ssten que constituyen el parnquima. l parnquima de bazo s llamado de pulpa, que se divide en : pulpa blanca y roja

Pulpa blanca: constituda por gran cuantidade de pequeos corpsculos de 1mm de d diseminados entre los elementos de la pulpa roja como minsculas ilhotas, denominadas corpsculos de Malphighi, responsables por la produccin de linfocitos en el bazo. Pulpa roja: constituda por los senos venosos y por los cordones, que forman funculos esponjosos que permiten una circulacin sangunea prpria Funciona como reservrio p/los elementos de la sangre, como desintegrador de hemcias viejas, adems el bazo desempea funcin inmunitria

Apesar de su consistencia firme s un rgano muy friable y los traumatismos determinan rupturas que dificilmente pueden ser suturadas debido la hemorragia intensa que provoca, as proponendose a su extirpacin( esplenectoma)

El bazo ocupa el primer lugar en frecuencia de lesin en los traumatismos cerrados que llegan vivos a las guardias de emergencia, y el quinto lugar en las lesiones penetrantes del abdomen.

Sospecha :  Desaceleracin brusca  Accidentes veiculares  Caidas s/t si pct presenta: Fracturas costales bajas del lado Iz. Heridas en regin torcica inferior

Se deben a la irritacin peritoneal, o al dolor por el trauma.  Hipovolemia por hemoperitoneo  Forma progresiva o solapada  Shock hemorrgico

Caracteriza En dos tiempos: 1) Descompensacin inicial com recuperacin transitoria del pct. 2) Descompensacin volmica mas grave que 1ro. Y produccin abrupta de hemoperitoneo

Mtodos y tcnicas imagenolgicas disponibles ante a sospecha



Lavado peritoneal: mtodo primario de ms amplia utilizacin que permite establecer la presencia de sangre en la cavidad peritoneal.Ms confiable y prctico cuando el pct se halla inesteble y es difcil su transporte, o cdo no existe otras facilidades de diagnstico como TAC.Cuando s (+) constituye evidencia decisoria para laparotoma. Radiografia de trax: no permite establecer el diagnstico, s muy til para visualizar costillas fracturadas em el lado Iz.

Gammagrafa: permite demostrar lesiones tanto esplnicas como hepticas y hacer seguimiento de su evolucin Ecografa: mtodo no invasor de alta confiabilidad, pero operador -dependiente. Permite la demostracin de ruptura, presencia de lquido o sangre en cavidad peritoneal

LACERACIN ESPLNICA: , V U , I I Z

TAC: con contraste demuestra el trauma esplnico con gran exactitud, visualiza el tipo y magnitud de la lesin. Se lo considera como el mtodo ptimo y de mayor precisin para la gradacin del trauma y para la definicin de indicacin quirrgica. Es el mtodo diagnstico de mayor valor, y sus limitaciones consisten en inestabilidad hemodinmica y al tiempo de ejecucin Laparoscopia: es de creciente utilizacin en el diagnstico.

Hematoma subcapsular esplenico con gran de masa

Hematoma subcapsular se observa hiperdensidad que rodea al bazo, el cual se encuentra desplazado por este gran hematoma

Perry enumera los diferentes tipos de lesion esplenica: Desgarros capsulares - Laceraciones del parenquima Lesiones de estallido o de maceramiento - Heridas hiliares - Hematomas subcapsulares.
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La clasificacion y gradacin de las lesiones com base en los dos tipos fundamentales de lesin: hematoma y laceracin, ilustrada segn Shackford y Molin:

Hematoma subcapsular sin expansion, ocupando menos del 10% del area total. Laceracion de la capsula sin sangrado activo, no mayor de 1 cm. de profundidad.

Hematoma subcapsular sin expansin, ocupando un area del 10 al 50%. Hematoma intraparenquimatoso sin expansin con menos de 2 cm de diametro. Laceracin de la capsula o del paranquima con sangrado activo de 1 a 3 cm. de profundidad sin envolver vasos trabeculares.

Hematoma subcapsular o intraparenquimatoso com expansion no mayor de 2cm. de diametro. Hematoma subcapsular con sangramiento activo o hematoma subcapsular mayor de 50% del area. Laceracion del parenquima mayor de 3 cm. de profundidad o envolviendo vasos trabeculares.

Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo. Laceracion de vasos sanguineos causando una desvascularizacion mayor del 25% del bazo (lesion muy grave).

Bazo pulverizado o separado completamente del pediculo vascular. Laceracion del pediculo vascular que desvasculariza el bazo completamente(forma + severa).

Desde un comienzo debe distinguir entre: a)Decisin de laparotoma, y b)la decisin de esplenectoma. Laparotoma: Est indicada en casi todos los pacientes con trauma penetrante del abdomen y en un gran nmero de aquellos con trauma cerrado que presentan heridas del bazo o otras lesiones abdominales, segn hallazgos clnicos, en el lavado peritoneal, la laparoscopia o a TAC.

Inestabilidad hemodinmica a pesar de resucitacin adecuada, con evidencia de sangrado intraabdominal. Signos peritoneales difusos. Lesiones asociadas intraabdominales que requieren ciruga. Pacientes que no presentan los criterios del tratamiento conservador. Falla del tratamiento conservador Lesiones por arma de fuego.

Fracturas mltiples del bazo. Pacientes con coagulopata o con riesgo de desarrollar coagulopata. Pacientes mayores de > 35 aos con lesiones severas. Lesiones hiliar significativa.

Sangrado < 500 ml Lesiones asociadas minimas Hilio no herido Ruptura esplenica minima/moderada No coagulopatia

Sangrado > 1000 ml Lesiones asociadas Hilio herido Rotura esplanica masiva Coagulopatia

Esplenorrafia: sutura de la lesin conseguiendo su hemostasia. Ligadura de la arteria esplnica: consigue un descenso de la presin hisdrostatica que puede posibilitar la autohemostasia.

Se basean en los estudios de la segmentacin esplnica. Reseccin del segmento afectado.

Casos en que la esplenectomia es inevitable. Fragmentos del bazo fixados en el epipln mayor confeccionando un bolsillo.

Extirpacin total del rgano.

Paciente consciente y libre de dolor abdominal No existen otras lesiones abdominales ni extraabdominales Edad menor de 40 aos Estabilidad hemodinamica No hay coagulopatia La TAC revela lesin parenquimatosa menor y ausencia de hemorragia

1-Repeticion del hemoperitoneo(puede ocurrir por ciruga conservadora) 2- infecciones: de la herida, formacin de abscesos, intercurrentes en otros rganos 3- lesin pancretica al campleo del hlio heptico 4sepsis, cid, alteraciones multiorganicas, desequilibrios hidroeltroliticos;