Pamela Bremer Plancarte Francis Cuellar

Definicin
y Implantacin de un embrin fuera de la cavidad

uterina. y Ektopos griego, significa fuera de lugar

CASO CLNICO - Introduccin

y Femenina de 36 aos y Casada y Religin evanglica y AHF: negados y APNP y Empleada municipal y Originaria de Mty, N.L. y Alimentacin balanceada y MC: dolor abdominal (Dx emb. ectpico)

Epidemiologa
y EU: 2% de todos los embarazos de 1er trimestre y 95% se desarrollan en el oviducto y Mayor incidencia en mujeres de 35 a 44 aos y Ms frecuente en mujeres de raza afroamericana y 1/3 de los embarazos posteriores son ectpicos

Factores de riesgo
Nivel ALTO Factor Qx tubaria (riesgo ms alto) SPCB Emb. ectpico previo Exposicin a Dietilestilbestrol in tero DIU Patologa tubrica MEDIO Px bajo Tx de Infertilidad Infx genital previa # parejas sexuales BAJO Qx plvica o abdominal Tabaquismo Lavados vaginales IVSA <18 aos Riesgo 21.0 9.3 8.3 5.6 4.2-45 3.8-21 2.5-21 2.5-3.7 2.1 0.93-3.8 2.3-2.5 1.1-3.1 1.6
Pisarka and Carson, 1999.

Factores de riesgo

Coste et al, Contracept Fertil Sex, 1998

CASO CLNICO - APP

y Taba uismo y alcoholismo: negados y Alrgica a penicilina y Medicamentos: Claritromicina para Chlamydia y Mdicos: negados y Transfusionales: negados y Qx: laparotoma por emb. ectpico roto (2007)

CASO CLNICO - AGO

y Menarca: 11 aos y Ritmo: 30 x 2-3 das con dismenorrea y G2E1 (E1: 2007) y MPF: ninguno y 3 procedimientos de fertilizacin in vitro y FUM: 2/01/09 y FPP: 9/10/09 y 8.4 SDG por FUM

Mortalidad
y En EU ha disminudo (debido a avances en Dx y Tx) y 63 en 1970 y 46 en 1980 y 30 en 1987 y En EU es la causa ms comn de muerte materna en el

1er trimestre y Causa el 10% de muertes relacionadas al embarazo

Patognesis Tubrica (emb)

y Orden de localizacin: y Ampular (80%) y Istmica (12%) y Intersticial (2%) y Fmbrica (6%) y Ovrica (0.15%) y Cervical (0.15%) y Abdominal (1.4%)

Patognesis Tubrica (aborto)

y Ampular p aborto y Istmica p ruptura y Hemorragia p desconexin de placenta y membranas

de la pared tubrica

y Separacin completa p evacuacin de los productos

hacia cavidad peritoneal a travs de la fimbria y Separacin incompleta p hemorragia

y

Hacia la cavidad peritoneal y acmulo en fondo de saco posterior(cul-de-sac) Si la fimbria est ocluda p se acumula dentro de la salpinge pdistensin p hematosalpinx

Patognesis Tubrica (ruptura)

y Regla: ruptura tubrica en 1eras SDG = stmica y Espontnea o por trauma asociado a coito o examinacin bimanual y Intraperitoneal y Evacuacin del producto hacia peritoneo y Defecto pe ueo p hemorragia y Emb pocas SDG - Reimplantacin en cavidad peritoneal (raro) y Productos pe ueos son reabsorbidos y Productos grandes pueden permanecer en fondo de saco post por aos como masas encapsuladas o calcificarse para formar un lithopedion

Patognesis Tubrica (ruptura)

y Embarazo abdominal y Depende del dao placentario y Si la mayor parte de la placenta permanece adherida a la pared tubrica se puede desarrollar por un tiempo y Embarazo ligamento ancho y Cuando hay ruptura de un ectpico situado cerca del mesosalpinx y Embarazo intersticial (3%) y Situado en el segmento tubrico que penetra la pared uterina y Ruptura puede ocurrir hasta SDG 16 y Puede haber hemorragia severa por la localizacin entre las arterias uterinas y ovricas

Patognesis Ectpico Heterotpico

y Embarazo uterino + Ectpico y Incidencia de 1/7000 (o por tcnicas de reproduccin asistida) y Incidencia de 1/900 asociado a induccin de ovulacin y Cuando considerar un emb. heterotpico: y Tcnicas de reproduccin asistida y Incremento o persistencia de niveles de hCG posterior a DyC por aborto inducido espontneo y Fondo uterino no correspondiente a SDG y Ms de 1 cuerpo lteo y Ausencia de STV en presencia de signos y Sx de emb. ectpico y Evidencia por USG de emb. ectpico

Patognesis Ectpico multifetal

y Se han reportado casos con ambos embriones en la

misma salpinge o en cada una de ellas

Patognesis Ectpico combinado

y y y y

Muy raros Tubo-ovrico Tubo-abdominal Tubo-ovrico

Cuadro clnico
y Trada clsica: dolor + amenorrea + STV (50% de los casos) y Dolor y Plvico y abdominal (95%) y Aumento de sensibilidad a la exploracin abdominal y vaginal y Dolor con la movilizacin del crvix (3/4 de las px asociado a ruptura) y Amenorrea (3/4 de las px) y STV spotting (60-80%) y Sx gastrointestinales en emb. ms avanzado (80%) y Mareo (58%)

CASO CLNICO - PEEA

y Paciente femenina de 36 aos, ingresa con Dx de

embarazo ectpico izquierdo. Inicia su PA el da previo a su ingreso al presentar dolor abdominal tipo clico en fosa iliaca izquierda ms amenorrea de 8.4 semanas. Acude a consulta a la Cruz Verde donde se le indica medicamento para el dolor con leve mejora. El da de su ingreso contina el dolor por lo que acude a consulta con su gineclogo. (Niega STV)

CASO CLNICO - IAPS

y Lo referido en el PEEA.

Dx diferencial
y Torsin de anexos y Apendicitis y Amenaza de aborto y aborto espontneo y EPI y Endometriosis y Quiste hemorrgico y Diverticulitis y Quiste ovrico

Exploracin fsica
y Cambios uterinos: y tero rechazado por masa ectpica y tero agrandado por estimulacin hormonal y Cambios deciduales sin trofoblasto sugiere emb. ectpico y Expulsin de restos deciduales (5-10% de las px) y Masa plvica (exploracin bimanual) y 5-15 cm, palpable en 20% de las px y Localizacin posterior o lateral al tero y Suave y elstica, puede ser firme (en caso de hematoma)

Exploracin fsica
y TA y FC y Hemorragia moderada:
y

Hipertensin respuesta vasovagal con bradicardia e hipotensin Hipotensin y taquicardia

y Hemorragia severa con hipovolemia

y

y Culdocentesis y Identifica hemoperitoneo y Aspiracin de fluido con cogulos viejos o sangre que no coagula

CASO CLNICO Exploracin fsica

y TA 100/60 FC 82/min FR 20/min Temp 36.8C y Paciente cooperadora, consciente y orientada en las 3 esferas mentales. y Cabeza y cuello: SDP y Trax: SDP y Glndulas mamarias: diferido y Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpacin en hipogastrio y ambas fosas iliacas, rebote (+), peristalsis disminuda. Cicatriz infraumbilical. y Extremidades: SDP y Genitales: dolor a la movilizacin cervical (durante el USG vaginal)

Diagnstico
y 80% se diagnostica antes de la ruptura y 5 componentes Dx: y Ultrasonido vaginal y hCG srica inicial y subsecuentes de control y Progesterona srica y Legrado uterino y Laparoscopa o laparotoma

Laboratorio
y BH y Inicial: Hb y Hto normal o ligeramente disminudos y Hemorragia aguda: niveles bajos y Leucocitosis (50% presentan hasta 30,000 QL) y hGC y ELISA
y y y

Sensible a niveles de 10 a 20MIU/mL Zona de discriminacin: 1500-2000 mIU/mL Aumento de hCG srica <53% en 48hrs = emb. ectpico (99% sensibilidad)

Laboratorio
y Progesterona y >25 ng/mL excluye emb. ectpico con sensibilidad de 97.5% y <5 ng/mL slo se presentan en 0.3% de emb normales y 5-25 ng/mL = inconcluso y Otros marcadores (investigacin): estadiol srico,

PAPP-A, pregnanediol glucuronide , protenas placentarias, CPK, cudruple esquema (progesterona, hCG, estriol y alfafetoprotena)

CASO CLNICO Laboratorio 3/03/09

y BH: y Leu 7.1 x 103/QL y Linf 28.9% y Neut 61.8% y Erit 4.0 x 106/QL y Hb 11.2 gr/dL y Hto 34.8% y Plaq 203,000 Ql y Perfil bioqumico: nL y Perfil de coagulacin: nL y Subunidad beta hCG

cualitativo (+) y Subunidad beta hCG cuantitativo: 37,885.75 mUI/mL (rango normal 10,000 100,000)

Ultrasonido abdominal
y Grado de dificultad y Un emb intrauterino se reconoce por USG abdominal

hasta las 5-6 SDG 28 das post a la ovulacin y Ausencia de emb intrauterino + PIE (+) + lquido libre en fondo de saco + masa plvica anormal = ectpico casi certero y Masa anexial o en fondo de saco = dudoso y Quistes de cuerpo lteo puede semejar emb. Ectpico y FCF fuera de cavidad uterina = ectpico

Ultrasonido vaginal
y Mtodo de imagen de eleccin en emb. temprano (desde 1 sem de retraso de menstruacin) y Cuando los niveles de hGC son >1000mIU/mL, se detecta un saco gestacional en un 50% de las veces y Criterios de deteccin de emb intrauterino: y Saco gestacional de 1-3mm intrauterino y Reaccin deciduo-corinica y Polo fetal =Dx (especialmente acompaado de FCF) y Puede detectar masas anexiales y Sensibilidad de Dx de emb ectpico = 20 a 80% y Lquido libre en fondo de saco posterior incrementa la probabilidad de emb ectpico, especialmente si es ecognico (>50%)

CASO CLNICO USG vaginal

y Lquido libre en cavidad peritoneal y tero con endometrio de 9mm y No hay presencia de saco gestacional intratero y Imagen compatible con embarazo ectpico izquierdo y (Durante el procedimiento present dolor a la

movilizacin del crvix)

Diagnstico integrado
y No detectar un saco gestacional intratero para el da 24 despus de la concepcin = pble emb. ectpico y Nivel hCG >zona discriminatoria + USG vaginal no Dx = pble emb. ectpico y Nivel de progesterona anormal = emb anormal no viable (intratero ectpico) y USG vaginal no Dx + progesterona srica <5ng/mL + aumento no adecuado de hCG = emb. anormal y USG vaginal no Dx + progesterona normal inconclusa + aumento adecuado de hCG + estabilidad hemodinmica = repetir USG vaginal al alcanzar la zona de discriminacin de hCG

Laparoscopa
y Diagnstico y Tratamiento y Tx de eleccin (excepto en px hemodinmicamente

inestables) y Mayor costo-efecto y Menor tiempo de recuperacin (1.3 versus 3.1 das)

Lapatoroma
y Px hemodinmicamente inestables y Por alguna contraindicacin de LPS

Tratamiento
y Inmunoglobulina anti-D y TxQx y Conservador y Radical y Tx mdico y Manejo expectante

Tratamiento Qx
y Conservador y Salpingostoma
y y

Productos <2cm de longitud en el 1/3 distal de la salpinge Incisin linear de 10-15mm en borde antimesentrico p extraccin p hemostasia p no se sutura p cierre por segunda intencin Mismo procedimiento, pero se sutura con vicryl 7-0 o similar Puede ser utilizada para ectpico istmico 5-20% Valores de hCG post-salpongostoma disminuyen rpidamente 1er da post-op los valores deben corresponder al 50% del pre-op Corresponden al 10% del valor preoperatorio para el da 12

y y y

Salpingotoma
y

Reseccin segmentaria y anastomosis

y

Complicacin: trofoblasto persistente

y y y y

y Radical y Salpingectoma (reseccin tubaria)

CASO CLNICO Qx LPS

y Sangre libre en cavidad: 500 cc aprox. + proceso

adherencial plvico severo + embarazo ectpico stmico izquierdo roto

y Qx realizada: salpingectoma total izquierda + lisis de

adherencias + apendicectoma incidental

CASO CLNICO - Patologa

y Trompa izquierda: fragmento cilndrico de tejido, 8x 1.6cm, de y y y

color caf claro, superficie de aspecto afractuoso y consistencia blanda. En la porcin distal se observa una seccin que mide 1cm de dimetro mayor. Saco gestacional: fragmento irregular, 4x2cm, de color violceo y consistencia blanda, con una regin de aspecto velloso que mide 1.6x0.9cm, de color caf claro y consistencia friable. Apndice cecal: mide 6x1.9cm, de color caf claro, apariencia congestiva y consistencia blanda. A la seccin, se encuentra ocupada por materia fecal. COMENTARIOS: trompa uterina asociada a vellosidades coriales y decidua, lo cual se observa en el saco gestacional. El apndice no muestra alteraciones. No hay evidencia de malignidad. Dx anatomo-patolgico: Embarazo ectpico

CASO CLNICO BH de control 05/03/09

y BH: y Leu 6.2 x 103/QL y Erit 3.1 x 106/QL y Hb 8.9 gr/dL y Hto 26.1% y Plaq 176,000 QL

Tratamiento mdico - metotrexate

y y y y

Utilizada por 1era vez en 1982 Antagonista de cido flico xito de Tx en 71-94% Contraindicaciones
y Absolutas: Hemorragia intra-abdominal activa, Lactancia,

Inmunodeficiencias, Alcoholismo, Hepatopata, Nefropata, Discrasias sanguneas, Neumopata activa, lcera pptica y Relativas: Productos >3.5cm, FCF

y Mayor ndice de curacin si: y Gestacin <6 sem, Masa <3.5cm, No FCF, hCG <15,000 mIU/mL

Tratamiento mdico - metotrexate

y Dosis nica 50 mg/m2 IM da 1 y Valorar nivel de hCG das 4 y 7
y y y y

Diferencia 15%, repetir semanalmente hasta no detectable Diferencia <15%, repetir dosis e iniciar da 1 FCF fetal presente en da 7, repetir dosis e iniciar da 1 Tx Qx si nivel hCG no disminuye o FCF persiste despus de 3 dosis

y Rgimen de 2 dosis 50mg/m2 IM das o y 4 y Valorar nivel de hCG das 4 y 7

y y

Diferencia 15%, repetir semanalmente hasta no detectable Diferencia <15%, repetir dosis en das 7 y 11 y valorar hCG y Diferencia 15%, repetir semanalmente hasta no detectable y Diferencia <15% considerar Tx Qx

Tratamiento mdico - metotrexate

y Mltiples dosis (1 mg/kg IM, das 1,3,5,7) y Alternar con cido folnico 0.1mg/kg IM das 2,4,6,8 y Continuar dosis IM das alternos hasta nivel hCG disminuya 15% en 48hr, o post a 4 dosis y Nivel hCG semanal hasta no detectable

Tratamiento mdico - metotrexate

y Falla de Tx en 5-10%, asociado a gestacin >6 sem,

masa >4cm y Ruptura tubrica: 5-10% (STV, dolor abdominal y pleurtico, debilidad, mareo, sncope) y Hasta que se resuelva el emb ectpico se debe evitar: relaciones sexuales, alcohol, AINEs, suplementos de cido flico, exposicin al sol, ejercicio vigoroso y Efectos adversos: hepatotoxicidad, nusea, vmito, estomatitis, gastroenteritis, mielotoxicidad, neutropenia, fiebre, neumonitis, alopecia

Manejo expectante
y Px asintomticas + evidencia objetiva de resolucin

(disminucin de niveles de hCG) y 20-30% de los ectpicos estn asociados con disminucin de nivel de hCG en el momento de presentacin y 88% de los px presenta resolucin espontnea con hCG inicial <200 mIU/mL

Bibliografa
y Williams Obstetrics, Ectopic pregnancy, 22nd edition,

McGraw Hill. y Emedicine, Ectopic Pregnancy, Vicken P Sepilian, MD, MMS, Aug 17, 2007. y http://www.womenshealthsection.com/content/print. php3?title=obs024&cat=9&lng=spanish