DISPOZITIVE FOLOSITE ÎN

AFECŢIUNILE NEUROLOGICE ŞI
NEUROCHIRURGICALE
 TRATAMENTUL ANEVRISMELOR CEREBRALE ŞI AL
FISTULELOR ARTERIO-VENOASE
Există două căi diferite de tratament al anevrismelor:
1.Calea endovasculară- în care :
a. Anevrismul este umplut cu spirale detaşabile (coils)
b. Anevrismul este stentat - se montează stenturi
intracraniene (flow diverters).
Calea de abord este endovasculară, prin abordul
arterei femurale.
2. Tratament neurochirurgical- intervenţie clasică, cu
deschiderea calotei craniene, căutarea anevrismului şi
cliparea coletului anevrismal.
FLOW DIVERTERS
Sunt dispozitive de tip stent de nouă generaţie,
utilizate în tratamentul neurochirurgical al
anevrismelor arteriale intracerebrale sau a fistulelor
arterio-venoase.
Reprezintă proteze/stenturi care sunt plasate în
peretele arterial al arterei din care s-a dezvoltat
anevrismul, blocând gâtul anevrismal, cu scopul de a
redirecţiona fluxul sanguin, din anevrism spre artera-
mamă, fenomen urmat de trombozarea progresivă a
anevrismului.
Stenturile flow diverter sunt formate din aliaje cobalt-
crom sau platină- tungsten care ţes un set de fire
radioopace într-o conductă flexibilă.
• Se folosesc în tratamentul anevrismelor
intracraniene ca o alternativă la embolizarea prin
metoda de coiling, dar uneori cele două tehnici pot
fi folosite simultan.
• Eficienţa cea mai bună o are folosirea lor în
anevrisme saculare nerupte, dar şi în anevrismele
fuziforme sau circumferenţiale.
• Reprezintă metoda de tratament care înlocuieşte
intervenţia neurochirurgicală directă, care are risc
important de ruptură anevrismală intraprocedurală.
• Au fost aprobate de FDA în 2018
Tehnică:
Printr-un procedeu de microcateterizare, cu
abord prin artera femurală, dispozitivul este
introdus până în dreptul gâtului anevrismal, fără a
intra în anevrism.
Apoi dispozitivul este eliberat în dreptul gâtului
anevrismal, ulterior debitul de sânge care intră în
anevrism este redus, până la obstrucţie completă
care apare la un interval de 6 săptămâni până la 6
luni.
Evoluţie
După introducerea dispozitivului, pacientul va
rămâne în tratament cu dublă terapie
antiagregantă, pe o perioadă îndelungată, care să
împiedice apariţia complicaţiilor tromboembolice
peri- sau postprocedurale.
Gradul de obliterare anevrismală variază de la 0-
fără modificări în circulaţia endoanevrismală până la
4- obturarea completă a anevrismului.
COILINGUL ANEVRISMELOR ARTERIALE
Este o metodă endovasculară de tratament al
anevrismelor care constă în introducere în anevrism
a unui fir de sârmă de platină care se înfăşoară sub
forma unui ghem şi, astfel, previne intrarea sângelui
din artera-mamă în anevrism. În timp, se produce
trombozarea anevrismului, în timp ce fluxul sanguin
în artera-mamă rămâne nemodificat.
Firul de platină este introdus prin cateterizarea
arterială şi este ghidat către anevrism.
Coilingul este o alternativă la cliparea
anevrismală, care este o metodă invazivă şi riscantă,
presupunând intervenţie neurochirurgicală.
Coilingul în fistula carotido-cavernoasă
Fistula carotido-cavernoasă reprezintă o
comunicare anormală între artera carotidă şi lacul
venos de la nivelul sinusului cavernos.
Deoarece presiunea în artera carotidă este mai
mare decât cea din axul venos, apare exoftalmia
globului ocular respectiv, hiperemia sa, pierderea
acuităţii vizuale.
Coilingul constă în introducerea, prin cateterizare
arterială şi angiografie, a unui fir de platină la
nivelul conexiunii anormale arterio-venoase.
Aceasta duce la separarea fluxului sanguin arterial
de cel venos.
 Cliparea anevrismului cerebral
Se realizează prin craniotomie, se localizează
anevrismul, apoi, cu ajutorul microscopului, se
aplică un clip metalic pe gâtul anevrismal, care duce
la întreruperea fluxului sanguin spre anevrism, cu
păstrarea fluxului sanguin normal în artera-mamă.
 DRENAJUL VENTRICULO-PERITONEAL
Hidrocefalia produsă prin producţie excesivă de LCR sau
prin eliminare deficitară duce la mărirea de volum a
ventriculilor cerebrali, cu creşterea presiunii intracraniene
şi, implicit,la apariţia semnelor neurologice determinate
de hipertensiunea intracraniană.
O metodă de combatere a hidrocefaliei active o constituie
instalarea unui drenaj ventriculo-peritoneal-DVP
DVP are trei componente:
-un cateter introdus în ventriculi
-un cateter care trece prin regiunea laterocervicală şi duce
excesul de LCR în peritoneu
-valva ce conectează cele două tuburi de dren şi care
reglează cantitatea, presiunea şi direcţia de curgere a LCR.
Există mai multe tipuri de valve, alese de către medicul
neurochirurg:
-valve Delta, care împiedică supradrenarea în
ortostatism (efectul de sifon)
-valve Strata ce deţin un mecanism care permite
schimbarea presiunii la care funcţionează cu ajutorul
unui magnet (neinfluenţat de dispozitivele din mediu).
Tehnică: se incizează scalpul, se realizează o gaură în
calota craniană, se desface duramater, se introduce
cateterul în ventriculii laterali. Valva îl conectează cu un
al doilea cateter care ajunge în cavitatea abdominală.
Complicaţii: blocarea cateterelor, infecţia,
supradrenarea în ortostatism (cefalee în ortostatism
care dispare în decubit).
• În condiţii în care drenajul se impune de urgenţă se
poate recurge la drenaj ventricular extern: tub de
dren în ventricul conectat la o pungă de drenaj
situată înafara corpului.
• Ventriculo-cisterno-stomia este o intervenţie
endoscopică , în care un endoscop de diametru sub
3 cm este introdus în ventriculul lateral, apoi în
ventriculul III, realizandu-se o comunicare între
aceştia şi exterior, prin care se drenează surplusul
de LCR.
• Alte tipuri de drenajul intern: atrial, pleural.
 STIMULAREA CEREBRALĂ PROFUNDĂ (DEEP
BRAIN STIMULATION DBS)
DBS este o procedură neurochirurgicală care constă
în plasarea unui neurostimulator –brain pacemaker-
care trimite impulsuri electrice prin electrozi
implantaţi în creier.
Indicaţiile DBS vizează:
1.Boala Parkinson
2.Tremorul esenţial
3.Distoniile
4.Tulburările obsesiv-compulsive
5.Epilepsia
6.Depresia majoră
7.Durerea cronică
8.Boala ticurilor –sdr.Tourette
• Inserţia electrozilor se face prin chirurgie stereotaxică.
BOALA PARKINSON
• Boala Parkinson în care simptomele nu pot fi controlate
medicamentos, în special tremorul sau fluctuaţii motorii
severe, sau în cazurile în care pacienţii nu tolerează
medicaţia poate beneficia de DBS, atât timp cât bolnavii nu
au tulburări neuropsihice severe.
• Zonele cerebrale stimulate sunt globus pallidus- pentru
dischinezii, talamusul-nucleul ventro-lateral, pentru
fenomene de freezing, nucleul subtalamic ş.a.
• Selectarea zonei de stimulare este un proces extrem de
complicat, care ţine cont de simptomatologie, doze de
levodopa, efecte adverse ale medicamentelor etc.
• DBS este asociat cu ameliorarea de 30-60% a simptomelor
motorii în scorurile de evaluare.
• Riscuri DBS:
-hemoragie cerebrală
-infecţii
-efecte neuropsihiatrice: apatie, halucinaţii,
hipersexualitate, disfuncţii cognitive, depresie,
euforie, temporare sau definitive.

Mecanism de acţiune DBS

Este parţial cunoscut, se presupune că determină
blocare a depolarizării, inhibiţie sinaptică,
desincronizarea activităţii anormale neuronale
• Componente DBS:
-implant generator de impulsuri-IPG neurostimulator
activat de baterii, încapsulat în casetă de titaniu,
care transmite impulsuri electrice către creier şi
interferă cu activitatea neuronală. Acesta este plasat
subcutanat, subclavicular. Este calibrat de neurolog.
-conductor din fire înfăşurate în poliuretan, cu 4
electrozi din platină-iridium, care se plasează în unul
sau doi nuclei diferiţi din creier.
-cele două elemente sunt conectate de o extensie
reprezentată de un fir care trece din regiunea
craniană pe marginea laterală a gâtului, în spatele
urechii, spre IPG
 STIMULAREA VAGALĂ ÎN TRATAMENTUL EPILEPSIEI
Frecvenţa crescută a cazurilor de epilepsie, precum şi
rezistenţa multora dintre acestea la tratamentul
medicamentos antiepileptic au impus găsirea unor
noi soluţii terapeutice.
O treime dintre pacienții diagnosticați cu epilepsie
sunt farmaco-rezistenți și continuă prezinte crize
epileptice, în ciuda unui tratament antiepileptic
medicamentos corect efectuat, ceea ce duce la un
grad mare de invaliditate şi morbiditate.
Pacienții din această categorie au ca opțiuni
implantarea neurostimulatorului vagal (VNS) sau
rezecția microchirurgicală a focarului epileptic.
• Terapia prin stimularea nervului vag (VNS) a fost
aprobată, pentru prima dată, în SUA, în anul 1997,
peste 30.000 de pacienţi beneficiind de această
procedură.
• Intervenţia are drept scop un control mai bun al
crizelor, în sensul reducerii frecvenţei şi gravităţii
acestora, fără a reprezenta un tratament curativ.
• VNS poate fi utilă ca terapie asociată la pacienţi peste
12 ani, cu epilepsie cu crize parţiale, crize generalizate
şi sindrom Lennox-Gastaut.
• VNS este indicată la pacienţii cu epilepsie refractară la
tratament, la pacienţii neeligibili pentru rezecţie de
focar epileptogen sau la cei la care această procedură
nu a avut efectul scontat.
• Procedura ajută la controlul crizelor prin: creşterea
fluxului sanguin în zonele-cheie ale creierului şi creşterea
nivelului de neurotransmiţători, fapt care duce la
ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor diagnosticaţi cu
epilepsie farmaco-rezistentă.
• Tehnica are ca principiu stimularea nervului vag -
principalul nerv vegetativ al organismului uman şi
presupune plasarea unui generator de impulsuri sub
piele, în zona superioară a toracelui. Un electrod atașat
la nervul vag, pe partea stângă a gâtului, se conectează
cu generatorul de impulsuri care funcționează pe baterii.
• Prin intermediul electrodului se transmit semnale către
nervul vag, fapt care ajută la reducerea frecvenței și
duratei crizelor.
• Un rol important în această terapie îl are magnetul
pe care pacientul îl poartă la încheietura mâinii, ce
are drept scop extrastimularea în timpul crizelor cu
aură.
• Generatorul de impulsuri este confecționat din titan
(la fel ca alte dispozitive de tip pacemaker),
evitându-se astfel un conflict imunologic, care să
declanșeze respingerea lui de către organism.
 Evoluția modelelor de generatoare din terapia
stimulării nervului vag a inclus:
• 1. modelele standard, care sunt primele tipuri de
dispozitive. De obicei, stimularea este dată timp de
30 de secunde, la fiecare 5 minute. Pacienții preferă
diferite setări de pornire și oprire. Un magnet-
brăţară la nivelul articulaţiei pumnului poate fi
utilizat pentru a declanșa stimularea suplimentară
în timpul unei convulsii cu aură.
• 2. AspireSR® Model este un dispozitiv care prezintă
suplimentar o funcție de stimulare atunci când sunt
detectate perioade de creștere a frecvenței cardiace
.
• SenTivaTM Model este un dispozitiv la care
programarea stimulilor poate fi făcută continuu, dar
cantitatea stimulilor poate fi ajustată în momente
diferite ale zilei. Autostimularea poate fi dată atunci
când dispozitivul detectează o perioadă de
tahicardie. Programarea frecvenţei de stimulare
poate fi adaptată fiecărei persoane
• Pacientii diagnosticați cu epilepsie refractară la
tratament ce asociază și alte patologii precum: astm
bronșic sau alte afecțiuni respiratorii, apnee de somn,
patologie cardiacă, un singur nerv vag nu sunt eligibili
pentru VNS.
• Tehnica VNS nu produce efecte secundare toxice prin
asociere cu medicamentele folosite în tratamentul
afecţiunilor SNC.
• Cel mai comun efect secundar este răgușeala, iar alte
manifestări secundare comune- ce apar pe durata
stimulării- sunt durerile în gât, dispneea, tusea, stare
pasageră de rău, tinitus, cefalee, mai ales la pacienţii
care au primit o stimulare vagală cu frecvenţă ridicată.
De asemenea, sunt posibile infecţii ale plăgii operatorii.
• Pacienții care au suferit o implantare a sistemului de
terapie VNS nu sunt eligibili pentru imagistică prin
rezonanţă magnetică la nivelul toracelui, sânului sau
abdomenului.
• VNS duce la o reducere semnificativă statistic a
frecvenţei crizelor, cu efecte secundare rezonabile şi
bine tolerate
• Frecvenţa redusă a crizelor de epilepsie obţinute prin
terapia VNS ameliorează, de cele mai multe ori,
calitatea vieţii pacienţilor.
• Pacienţii implicaţi în studiile clinice VNS Therapy au
avut o scădere semnificativă statistic a ratei crizelor
epileptice în următorii doi ani după terapie.
• Terapia prin VNS reduce cu minim 50% frecvenţa
crizelor în perioada următoare, la peste 60% din
pacienţi.
• Stimularea repetitivă a nervului vag scade
probabilitatea de apariţie a crizelor, crizele la debut pot
fi oprite prin poziţionarea magnetului deasupra
stimulatorului, acesta generând imediat un impuls spre
nervul vag, apt să oprescă o criză la debut.
• Pe lista afecțiunilor pentru care sistemul VNS este o
posibilă soluție terapeutică se află: tulburarea
anxioasă, boala Alzheimer şi alte tipuri de demențe,
bulimia, migrena, boala Parkinson, tremorul,
aritmiile cardiace etc.
 POMPA DUODOPA ÎN TRATAMENTUL BOLII
PARKINSON
• Pompa duodopa care infuzează gel intestinal cu
dopamină direct în jejun, printr-un tub fixat la o
stomă, chirurgical are indicaţii la pacienti LD
responsivi, care au primit preparate LD oral, cu
inhibitori COMT şi agonişti dopaminergici în doze
corespunzătoare şi, în ciuda tratamentului corect
condus, prezintă fluctuaţii motorii severe- wearring
off, freezing, on-off imprevizibil.
• Această metodă este indicată la pacienţii cu forme
severe de boală, care prezintă importante fluctuaţii
motorii, dischinezii şi achinezie nocturnă, la pacienţi
cu funcţie cognitivă bună, care beneficiază de
suport familial pentru menţinerea unei igiene
corespunzătoare a gastrostomei, în stadiul avansat
clinic, LD responsivă, cu fluctuații motorii severe și
hiper/diskinezii, atunci când asocierile
medicamentoase nu au dat rezultate, poate lua în
considerare pompa Duodopa.
• Duodopa este un gel intestinal de LD cu carbidopa,
cu administrare continuă intrajejunală, cu ajutorul
unei pompe portabile. Gelul este administrat direct
în duoden sau în porțiunea superioară a jejunului,
printr-un tub permanent montat prin gastrostomie
endoscopică percutană, cu un tub transabdominal și
un tub intestinal intern.
• Pentru a stabili dacă pacientul răspunde favorabil la
această metodă de tratament și pentru a stabili
doza de LD necesară, se efectuează inițial un test al
răspunsului clinic pozitiv la LD, prin administrarea
de duodopa printr-un tub nazoduodenal temporar.
• Duodopa se utilizează inițial ca monoterapie, în
timp, dacă este necesar, se poate administra
concomitent și o altă medicație pentru BP.
• Tratamentul cu duodopa pe tub permanent poate fi
oprit în orice moment, prin retragerea tubului, caz
în care se va continua medicația per os.
• Dozaj: doza zilnică de duodopa include trei doze
ajustabile individual:
-doza bolus de dimineață
-doza continuă de întreținere
-doza bolus extra (suplimentare)
• Doza bolus de dimineață atinge rapid nivelul terapeutic- 10-30
min, ~5-10 ml-echivalent cu 100-200 mg LD, <15 ml
• Doza de întreținere este calculată individual, între 1-10 ml/oră
(20-200 mg Ldopa /oră), uzual 2-6 ml/oră.
• Dozele de bolus suplimentare, dacă sunt necesare se pot
administra când pacientul devine hipokinetic pe parcursul zilei:
0,5-2 ml.
• Dacă necesarul de doze suplimentare depășește 5/zi, doza de
menținere trebuie crescută
• Dacă există o recomandare medicală justificată, duodopa se
poate administra și în timpul nopții. Altfel, pompa se oprește
pe parcursul nopții (oprită la ora 23 are acțiune până la ora 4,
se presupune că intră în acțiune mecanisme de neuroprotecție
și de stocare-neuroni de stocare a dopaminei intacți, care
eliberează ulterior dopamina stocată, deoarece bolnavul
rămâne compensat până la doza matinală).
• Monitorizare: o deteriorare bruscă a răspunsului la
tratament sau fluctuații motorii recurente, trebuie
să ridice suspiciunea că partea distală a tubului s-a
deplasat din duoden în stomac. Repoziționarea și
controlul tubului de fac sub control radiologic.
• În caz de tulburare de invalidare cognitivă, pompa
trebuie manipulată doar de personal medical
specializat sau de rude apropiate, capabile să
utilizeze pompa (impune igienă locală perfectă).
• Posibile evenimente nedorite în tratamentul cu
duodopa:
-legate de gastrostomie: peritonite, infecții cutanate
locale
-legate de substanța de infuzie: deficiență a pompei,
ocluzionarea tubului, dislocarea tubului, detașarea
accidentală a tubului.
• Concluzii: pompa Duodopa reduce fluctuațiile motorii și
crește perioada de „on” la bolnavii cu boală Parkinson
în stadiu avansat, care au primit Ldopa per os o
perioadă îndelungată.
• Fluctuațiile motorii și hiper/diskineziile sunt reduse
deoarece concentrația de LD este menținută la un nivel
constant în interiorul ferestrei terapeutice individuale:
-maximizează perioada „on” funcțional pe perioada zilei
-minimalizează numărul de episoade „off” și timpul „off”
-minimalizează timpul „on” cu diskinezii invalidante
-îmbunătățește calitatea vieții, confirmat prin
chestionarul PDQ8
-scade scorul UPDRS total