EVALUAREA CALITATII VIETII

xxxx 5. 05. 2010

calitatea vietii
Desi constituie obiect de studiu al mai multor stiinte( sociologie, psihologie, stiinte economice), nu s-a ajuns la o definitie comuna asupra calitatii vietii, ceea ce face dificila cercetarea in acest domeniu. Din punct de vedere semantic, viata se refera la totalitatea proceselor fiziologice existente intre nastere si moarte, iar calitatea reprezinta o caracteristica care poate fi perceputa cu simturile noastre. Combinand cele doua cuvinte, sociologii au ajuns la termenul de existenta fericita, intelegand prin calitatea vietii gradul de satisfacere a nevoilor materiale si imateriale ale oamenilor, a legaturilor lor cu alti oameni, cu societatea si cu natura. Economistii considera calitatea vietii o existenta bogata. Din punct de vedere medical, calitatea vietii este reprezentata de mentinerea normalului pe axa sanatate- boala .Ca urmare s-ar putea sustine o definitie cuprinzatoare care ar avea in vedere resursele esentiale economice si sociale , precum si dimensiunile fizice, mentale si spirituale ale sanatatii unui individ, grup sau chiar a intregii societati. Conceptului de calitate a vietii I se poate adauga si o dimensiune dinamica prin studiul factorilor care imbunatatesc conditiile generale ale vietii.

Exista trei tipuri de modele de cercetare a calitatii vietii

1.Modele generale care descriu resursele disponibile pentru intreaga populatie. 2.Modele individualizate care studiaza indivizi sau populatii mici- acestea necesita instrumente detaliate, de natura calitativa, care acopera diverse aspecte specifice. 3.Modele specifice bolii, care evalueaza persoane cu anumite boli sau interventii medicale.

Studiul calitatii vietii la nivel de indivizi

Masurarea calitatii vietii la nivel de indivizi aduce date suplimentare asupra starii de sanatate a acestora si asupra beneficiilor sau daunelor aduse de ingrijirea medicala.

Obiectivele masurarii calitatii vietii la nivel de indivizi

-Probe de screening -supravegherea cazurilor care prezinta probleme psihosociale sau a evolutiei bolilor cronice -anchete populationale pentru depistarea problemelor de sanatate -anchete medicale -masurarea rezultatelor in serviciile de sanatate sau cercetare evaluative -cercetari clinice asupra efectelor unui tratament -analize cost-utilitate in vederea alocarii resurselor sau alegerii intre mai multe programe alternative pentru tratarea acelorasi pacienti.

Dimensiunile calitatii vietii:

1-functia fizica: de exemplu- mobilitatea, autoingrijirea 2 -functia afectiva: de exemplu- depresia, anxietatea 3 -functia sociala: de exemplu- intimitatea, ajutorul social, contactul social, 4 -indeplinirea obligatiilor la locul de munca si in gospodarie 5 -durerea 6 -alte simptome: de exemplu- oboseala, -greata, simptome specifice unei anumite boli.

Alegerea dimensiunilor de evaluat este influentata de:

-severitatea si natura bolii -beneficiile asteptate si efectele adverse ale tratamentului -marimea studiului -disponibilitatea instrumentelor corespunzatoare -mediul in care vor avea loc masuratorile ( Spital/ domiciliu).

Selectarea instrumentelor de evaluare

Selectarea instrumentelor de evaluare este influentata de: proprietatile psihometrice ale acestora, tipul instrumentului, metoda de administrare si mediul cultural.

1.Proprietatile psihometrice:
-reproductibilitatea -validitatea, -sensibilitatea la schimbare( aceasta se refera la capacitatea instrumentului de a detecta schimbari mici dar semnificative petrecute in timp).

2.Tipul instrumentului
Exista instrumente de masurare a starii de sanatate care includ conceptele de calitatea vietii, bunastare, satisfactia pacientului. Scopurile utilizarii acestor instrumente pot consta in: -diferentierea intre indivizi sau intre grupuri, -predictia nevoilor -evaluare si monitorizare.

Instrumente care se adreseaza unei singure dimensiuni

-WHO 5 Well Being Questionnaire sau Major Depression Inventory(ICD10), -index of Independence in activities of Daily Living( masoara gradul de dependenta) -Rand Functional Status Index( masoara sanatatea fizica sub aspectul functionalitatii) -Beck Depression Inventory -Mental Health Inventory.

Instrumente care masoara sanatatea multidimensional:

Specifice unei boli, Nespecifice: 1.profilul- furnizeaza informatii despre nivelul fiecarei dimensiuni, fara a le combina, 2.indexul-imbina dimensiunile starii de sanatate, obtinand un singur scor ce descrie starea generala de sanatate( 0= decedat, 1= perfect sanatos)-Rosser index, EuroQOL, Quality of Wellbeing Scale. Instrumentele de tip index au utilitate clinica limitata, nu permit comparatii si aduc informatii incomplete.

Instrumente destinate unor populatii specifice

Aceste instrumente descriu stare de sanatate la un anumut moment, nu prezic evolutia, sunt in general insensibile la schimbarile marginale suferite inexperimentele clinice, nu au capacitatea de a detecta nivelele scazute de invaliditate si nu evidentiaza efectele neasteptate ale noilor tratamente. Metoda de administrare. Aceste instrumente nu pot fi autoadministrate daca avem de-a face cu personae care nu pot citi sau scrie din motive de limba, educatie sau stare de sanatate, sau daca persoanele sunt reticente. Folosirea operatorilor de interviu este insa mai costisitoare. Masuratorile trebuie sa fie facute in timp util, altfel poate intervene decesul sau pierderea din urmarire. Se va tine cont de asemenea de faptul ca unele tratamente sunt ciclice, precum si de perioadele in care apare raspunsul maxim la tratament. Mediul cultural Se va acorda atentie folosirii unui instrument in alt spatiu cultural decat acela incare a fost realizat.

Starile de boala descrise de Rosser

INCAPACITATE FIZICA -fara incapacitate -usoara incapacitate sociala -incapacitate sociala severa si/sau usoara ineficienta in performanta la locul de munca. Capabili sa efectueze toate muncile casnice cu exceptia sarcinilor foarte grele. -capacitate de munca sau performanta la locul de munca foarte limitata. Gospodinele si persoanele varstnice pot sa faca doar munci casnice usoare si pot iesi la cumparaturi. -nu pot sa-si asume nici o munca platita. Incapabili sa continue orice forma de invatamant. Persoanele varstnice stau numai in casa, pot iesi doar pentru scurte plimbari si numai cu insotitor, darn u sunt capabili sa faca cumparaturi. Gospodinele pot realize doar cateva sarcini simple -imobilizati in scaun sau in scaun cu rotile sau capabili sa se miste prin casa cu ajutorul unui asistent. -imobilizati la pat. -inconstienti. TULBURARI PSIHICE A.Fara tulburari psihice B.Usoare tulburari psihice C. tulburari psihice moderate D.tulburari psihice severe.

Sursa:Kind,Rosser si Williams(1982).

cost utilitate
Pentru masurarea calitatii vietii pot fi utilizati diversi indicatori: statutul de angajat, zilele de incapacitate, starea de anxietate, depresia, dispozitia, activitatea sexuala, ameliorarea simptomelor, activitatile de petrecere a timpului liber, gradul de dependenta, dependenta la medicamente, oboseala, spitalizarea, problemele de somn, activitatea intelectuala. Masurarea calitatii vietii este utila in evaluarea economica de tip cost utilitate. Utilitatea se refera la valoarea pe care o acorda individual starii sale de sanatate si poate fi masurata prin preferintele indivizilor sau ale societatii pentru o anumita combinatie de nivele de sanatate. Masura folosita in acest tip de evaluare se numeste QALY(quality adjusted lifeyears). QALY este un index care combina modificarile in supravietuire cu calitatea vietii pacientilor pentru a evalua beneficial adus de interventia efectuata( tratament, program de sanatate, etc.). Pentru evaluarea calitatii vietii ,instrumentele se pot aplica:1.in populatia generala, 2. personalului medical ce ingrijeste bolnavii, 3.pacientilor. Anii de viata ajustati cu calitatea sunt obtinuti prin inmultirea calitatii vietii (Utilitatii) unui individ cu numarul de ani de supravietuire la care corespunde aceasta calitate.(1)

PROMOVAREA SANATATII SI STRATEGII PREVENTIVE

Conceptul de profilaxie, desi este un concept foarte vechi ( de peste doua milenii) a cunoscut in ultimele decenii o reactualizare, devenind o preocupare dominanta a multor societati si guverne din tarile dezvoltate.

Factorii ce au dus la aceasta reactualizare au fost:

Observatia ca tehnologiile medicale noi, de varf, dezvoltarea unei medicini supraspecializate nu au avut efectul scontat in imbunatatirea starii de sanatate a populatiei. Cheltuielile pentru ocrotirea sanatatii au crescut mult, intr-un ritm mai mare decat produsul national brut al tarilor , iar rezultatele in domeniul sanatatii nu au fost pe masura investitiilor. Tarile nu mai puteau face fata cresterii cheltuielilor datorate imbatranirii populatiei, cresterii supravietuirii bolnavilor cu afectiuni cornice, factori care au dus la cresterea volumului ingrijirilor medicale care au devenit si mai costisitoare. Unele ameliorari ale starii de sanatate au aparut inainte de introducerea in practica a unor tehnologii foarte scumpe( rolul altor factori decat cei sanitari in ameliorarea starii de sanatate). Inechitati ale starii de sanatate intre diferite populatii definite geografic sau socioeconomic, medicina moderna neavand o influenta satisfacatoare.

profilaxie
Prin profilaxie se intelege ansamblul masurilor luate de individ, familie, societate si stat (ca putere) care are drept scopuri: sa promoveze sanatatea; sa ocroteasca sanatatea; sa previna bolile; sa reduca consecintele acestora (incapacitatea, invaliditatea); sa evite decesele premature. Conceptul de profilaxie este aplicabil atat in medicina clinica (intalnit si sub numele de medicina preventiva), cat si in sanatatea publica.

Obiectivele principale in medicina preventiva

Ernest Winder defineste drept obiectiv principal al medicinii preventive: sa faci populatia sa decedeze cat mai tarziu posibil, dar valida R.Doll defineste doua obiective: -prelungirea vietii prin cresterea longevitatii (a duratei medii a vietii); -scaderea incapacitatii. O varianta a celor doua obiective enuntate mai sus intalnim in strategia europeana privind Sanatatea pentru toti pana in anul 2000 si anume sunt formulate trei obiective:
A da viata anilor (prin masuri de control al morbiditatii si incapacitatii); A da sanatate vietii (prin promovarea sanatatii); A da ani vietii (prin reducerea numarului deceselor premature si prin cresterea duratei medii a vietii).

medicina preventiva
Modificarile sociale inregistrate in ultimul secol in tarile dezvoltate (schimbari in domeniul nutritiei, in dimensiunea familiei, cresterea nivelului de educatie, asimilarea de catre populatie a unor cunostinte stiintifice in domeniul medicinii) si aplicarea unor masuri preventive in practica au condus la inregistrarea unor succese importante in promovarea sanatatii, succese marcate prin scaderea mortalitatii la tineri (sub 45 ani), ca de exemplu in Anglia, unde ponderea deceselor inregistrate la varste mai mici de 45 ani a scazut de la 48% la 4-6% sau prin excesul mortalitatii la varste mai mari de 75 ani. In conditiile cunostintelor actuale, medicina isi poate propune cresterea duratei medii a vietii pana in jurul varstei de 85 de ani prin reducerea deceselor la varste cuprinse intre 55-74 ani.

Reducerea incapacitatii
al doilea obiectiv principal al strategiilor preventive este importanta pentru ca ea va face sa scada povara sarcinilor pe care le are societatea in conditiile cresterii longevitatii, deoarece cresterea longevitatii duce si la cresterea diferitelor grade de incapacitate. -Rezulta necesitatea dezvoltarii unor servicii noi.

Furnizarea de ingrijire
Peste tot in lume familia ramane piatra de temelie a ingrijirii persoanelor in varsta care si-au pierdut capacitatea de trai independent, fie ca rezultat al dementei, fie al altor tulburari mentale. Oricum, exista o gramada de stereotipuri care au un potential de a induce in eroare.

Astfel, in tarile dezvoltate

cu sistemele lor de ingrijire de sanatate si sociale cuprinzatoare, rolul vital de ingrijire al familiilor si nevoia lor de suport este adesea supraestimata. Acest fapt este un adevar, de exemplu, in Marea Britanie, unde, in pofida structurii nucleare a familiei si contrar acestei supozitii, exista o traditie puternica ce persista si astazi pentru copiii din regiune sa asigure suportul parintilor lor infirmi. In schimb, in tarile in curs de dezvoltare, veridicitatea si universalitatea sistemului de ingrijire a familiei este adesea supraestimat. Persoanele in varsta sunt printre cele mai vulnerabile grupuri in tarile in curs de dezvoltare, in parte datorita continarii mitului legat de locul lor in societate. Este adesea presupus ca starea lor de bine este asigurata de existenta familiei extinse. Discutabil, cel mai mare obstacol pentru obtinerea unui suport efectiv si o ingrijire pentru persoanele varstnice este lipsa constientizarii problemei printre cei ce dezvolta politici de sanatate, furnizorii de ingrijiri de sanatate si comunitate. Mitologizarea rolului de ingrijitor al familiei, in mod evident, duce la riscuri ale perpetuarii unei autolinistiri false.

Chestionarul de evaluare a calitatii vietii ingrijitorului(Int.J.Geriatr.Psychiatry 2006 ; 21 :50-56.

John wiley and sons,ltd.)
Chestionar : da nu nu cunoaste TI-A dat vreun medic diagnosticul pacientului ? (A) A fost nevoie sa te muti in cursul acestui an pentru a ajuta la imbunatatirea starii pacientului ?(B) in ultimele sase luni ai fost nevoit sa-ti amani o ingrijire medicala, o programare sau o internare datorata bolii rudei ?(C) faptul ca ai grija de ruda ta bolnava ti-a adus vreo dificultate sau a avut vreo consecinta asupra felului, modului de viata al familie tale ?(B) faptul ca ai grija de ruda ta bolnava ti-a adus vreo dificultate in relatia ta cu prietenii ?(B) Te simti intr-o forma buna de sanatate ?(D) Ai primit suficiente explicatii asupra ingrijorarilor legate de organizarea programului de ingrijire la domiciliu al pacientului ?(A) Sanatatea dvs. fizica sau mentala a avut de suferit prin faptul ca aveti de ingrijit pacientul ?(D) Simti ca faci fata situatiei pacientului ?(D) Faptul ca faci fata , stapanesti situatia pacientului iti aduce dificultati in activitatile tale de timp liber ?(C) Iti permiti o jumatate de dupamiaza de leneveala pe luna cel putin, fara pacientul tau ?(B) Te ingrijorezi pentru viitor ?(D) Te simti impovarat ? Pe o scala de la 1(usor) la 10(greu) unde te-ai situa ?.>5 Ti-e teama ca vei dezvolta dementa ?(d) Te simti trist ?(D) Situatia ta financiara a devenit mai dificil de controlat de cand ai inceput sa ai grija de ruda ta ?(B) Pacientul beneficiaza de ajutor la domiciliu ?(A) A fost nevoie sa-ti readaptezi sau sa-ti reduci activitatea profesionala sau asociata ?(B) Te simti epuizat ?(C) Urmarind boala rudei dvs., ai utilizat antidepresive, tranchilizante sau pastile de somn ?(D) Scorul GRAY : egal pierderea QOL. QOL al ingrijitorului a fost impartit in patru domenii de observatie : -competenta comportamentala de a face fata dificultatilor create de boala(A) -relatia cu mediul(B) -perceptia psihologica a situatiei(C) -posibila perceptie a disconfortului(D) Raspunsuri semnificative NU :1,6,7,9,11,17. Sursa: John Wiley &Sons, Ltd. ,intJGeriatr

Schizofrenia
simptomatologie - acuta/ cronica - Pozitiva/ negativa/ afectiva/ cognitiva/ Scale de evaluare PANSS, SANS Neuroimagistica Neurotransmitatori Receptori Terapie medicamentoasa- Reactii adverse Interactiuni medicamentoase Criterii de remisie/ vindecare

Neuroimagistica
Cercetarile prin neuroimagistica cum ar fi cele autoradiografice cu utilizarea de radioliganzi reperabili prin tomografia cu emisie de pozitroni PET au confirmat implicarea neurotransmitatorilor si a receptorilor acestora in patologia psihiatrica.

Perspectiva etiopatogenica in schizofrenie

-patru verigi clasice din teoria vulnerabilitatii: -vulnerabilitatea genetico-biochimica, -vulnerabilitatea biologica -vulnerabilitatea cognitiva -vulnerabilitatea sociala

Vulnerabilitatea genetica
Vulnerabilitatea genetica pune in discutie capacitatea de sinteza biochimica alterata a polului presinaptic, atat pentru dopamina cat si pentru alti neurotransmitatori. Aceasta disfunctie poate fi obiectivata prin markeri genetici enzimatici presinaptici semnificativ modificati( catecol-O-metil-transferaza COMT, dopamin-betahidroxilaza DBH si monoamin-oxidaza MAO). La nivelul polului postsinaptic, determinismul genetic poate influenta structurile receptorale si implicit caltatea raspunsului terapeutic la diferitele clase de substante antipsihotice si riscul pentru diverse reactii adverse

Vulnerabilitatea biochimica
Disfunctia dopaminica ocupa inca locul central, in special scaderea eficientei transmisiei dopaminergice, hipodopaminergia primarapresinaptica indusa de anomalii functionale sau structurale ale transportorilor. Receptorii postsinaptici dopaminergici pot augmenta semnalul dopaminergic prin sensibilitate si senzitivitate crescuta( amplificare receptorala) si prelucrarea rapida si intensa a semnalului prin lantul postsinaptic de mesageri secundari si tertiari( amplificare prin prelucrare). => intr-o prima faza, hipertrofia nivelului postsinaptic=> EPUIZAREA mesagerilor=>hipodopaminergia postsinaptica secundara

subforme ale schizofreniei

Jocul adaptativ intre polul presinaptic deficitar- si efortul postsinaptic se deruleaza pe toata durata de evolutie a bolii, putandu-se realiza adevarate subforme ale schizofreniei : -S. cu disf. Dopaminergica presinaptica primara, cu manifestari clinice dominate de disfunctia cognitiva si simptomatologia negativa; -S cu disf. Dopaminergica postsinaptica primara, ce poate realiza doua aspecte diferite : a) disfunctie receptorala cu mentinerea capacitatii de prelucrare si amplificare a semnalului dopaminergic prin mesageri secunzi si tertiari, fenomen capabil sa realizeze simptomatologie pozitiva ; b) disfunctie receptorala cu pierderea capacitatii de prelucrare a sistemelor de transductie, epuizarea postsinaptica ce determina cresterea deficitului cognitiv si a simptomatologiei negative, cu limitarea raspunsului terapeutic anticipata prin vulnerabilitatea extrapiramidala puternic exprimata. In acest moment ntervin mecanismele de hipercompensare prin reglare heterologa, mecanisme ce impun interventia altor subsisteme de neurotransmisie, in incercarea de reechilibrare a disfunctiei primare.

Principalele mecanisme de heteroreglare

hiperserotoninergia ce induce simptome intens pozitive, confuzie mintala, alterari grave ale starii somatice, mimand sdr. Serotonergic si crescand riscul vital ; hipernoraderenergia ce determina clinic agitatie psihomotorie, anxietate intensa, tendinta de comportament violent sau disruptiv ; hipercolinergia ce beneficiaza de un mecanism particular de amplificare prin interventia interneuronilor, imbracand aspectul psihozei colinergice Daca acest mecanism heterolog compensator nu corecteaza deficitul primar dopaminic, eficienta lo se epuizeaza in timp, realizand in plan clinic tablouri diferentiate : hiposerotoninergia=> depresie, deficit cognitiv, comportament impulsiv, tendinta la suicid, adictia, manifestari antisociale ; hiponoradrenergia conduce la deficit cognitiv, anhedonie, depresie, apatie, inhibitie psihomotorie ; hipocolinergia => deficienta cognitiva majora

Respectarea dreptului la viata versus eutanasie

Dreptul la viata= valoare fundamentala si prioritara a lumii contemporane Este promovata pe diferite canale legislative, politice, educationale, culturale si media Viata insasi a omului este un scop in sine in toate societatile civilizate. Recunoasterea acestui imperativ are o semnificatie juridica si morala, deopotriva, intalnita pe intreg mapamondul.

Orice fiinta umana are dreptul la viata

Declaratia Universala a Drepturilor Omului stipuleaza ca orice fiinta umana are dreptul la viata, la libertatea si securitatea persoanei sale. Pactul International cu privire la Drepturile Civile si Politice precizeaza ca dreptul la viata este inerent persoanei umane. Dreptul la viata este primul drept substantial ( material) reglementat de Conventia Europeana a Drepturilor Omului. In art.2, alin.1 se stipuleaza Dreptul la viata al oricarei persoane este protejat prin lege. Moartea nu poate fi cauzata cuiva in mod intentionat , decat in executarea unei sentinte capitale pronuntate de un tribunal, in cazul in care infractiunea este sanctionata cu aceasta pedeapsa prin lege.

Art.2 alin.2- cele trei exceptii

Moartea nu este considerata ca fiind cauzata prin incalcarea acestui articol in cazurile in care aceasta ar rezulta dintr-o recurgere absolut necesara la forta:a) pentru a asigura apararea oricarei persoane impotriva violentei ilegale; b)pentru a efectua o arestare legala sau pentru a impiedica evadarea unei peroane legal detinute; c)pentru a reprima, conform legii, tulburari violente sau o insurectie.

Dreptul la moarte asistata

Daca dreptul la viata este socialmente promovat si unanim recunoscut oficial ca fiind un drept cu caracter general,- in schimb,- dreptul la moarte asistata nu poate fi inteles decat prin raportare la individul care solicita sprijin pentru disparitia sa fizica, pentru aplicarea anumitor proceduri de eutanasiere.

 Majoritatea statelor lumii protejeaza prin lege dreptul la viata si resping, implicit, recunoasterea dreptului la moarte asistata. Biserica crestina respinge atat actele sinucigase cat si cele de moarte asistata medical, exprimandu-si credinta in viata si in D-zeu. D.p.d.v. filozofic, optiunea omului, fie pentru viata, fie pentru moarte, este rezultatul unei decizii individuale si, totodata este expresia manifestarii propriei sale libertati de gandire. Legea mortii cu demnitate Oregon 1994.

C.E.D.O.
Curtea Europeana a Drepturilor Omului a inregistrat diferite cereri din partea unor cetateni, care solicitau sa li se acorde prijin pentru declansarea propriei morti, intrucat dreptul tarii careia apartineau interzicea eutanasia. Recomandarea nr 1419/1999 a Consiliului Europei, care isi argumenteaza pozitia adoptata( anti-eutanasie) prin urmatoarele precizari de fond:

 1. dreptul la viata este un drept garantat, asa cum se stipuleaza in art.2 al Conventiei Europene privind Drepturile Omului; 2. misiunea oricarui stat este de a-si ingriji proprii cetateni si nu de a le aduce moartea in mod intentionat( chiar daca unii dintre ei o solicita expres)- indiferent de motive sau dorinta de a muri exprimata de un bolnav incurabil sau de un muribund, nu se poate servi ca justificare legala pentru actiuni destinate a conduce la moarte si nu constituie un fundament juridic pentru a cauza moartea altei persoane.

 Halatul alb= salvarea, simbolul absolut si inconfundabil al luptei cu bolile si pericolelela care sunt expusi oamenii. In Romania, codul deontologic al Colegiului Medicilor interzice in mod expres practicarea eutanasiei sub orice forma.

Asistenta incetarii din viata, decesul, moartea, doliul

Asistenta incetarii din viata implica probleme complexe Eutanasia Sinuciderea asistata de medic Asistenta paliativa

eutanasia
Actul deliberat al medicului de a cauza decesul unui pacient, prin administrarea directa a unei doze letale a unui medicament sau a unui alt agent( mercy killing).

Sinuciderea asistata de catre medic

Darea de informatii sau punerea la dispozitie, de catre un medic, a mijloacelor care permit unei persoane sa-si ia viata in mod deliberat.

Asistenta paliativa
Tratament orientat catre indepartarea durerii si suferintei pacientilor pe moarte. Furnizeaza alinarea durerilor si suport emotional, social, si spiritual, incluzand tratament psihiatric, daca este indicat. Se deosebeste de eutanasie si sinuciderea asistata prin:1. intentia de a trata, nu de a cauza moartea; 2. medicatia este cu intentia de a reduce durerea si suferinta, nu de a le da posibilitatea sa se sinucida; 3.include examinarea psihiatrica a bolnavilor care se gandesc la sinucidere; 4.este posibil ca pacientii sa decedeze ca rezultat al tratamentului paliativ de usurare a suferintei, dar decesul nu este intentionat si nu constituie scopul tratamentului.

Decizia privind sfarsitul vietii

Principiul autonomiei bolnavului Medicul trebuie sa respecte decizia pacientului cu privire la tratamentul de sustinere a vietii. -tratament ce serveste la prelungirea vietii, fara sa influenteze favorabil conditia medicala subiacenta Ventilare mecanica, dializa renala, transfuzii de sange, chimioterapie, antibiotice, nutritie, hidratare artificiala Pacienti terminali nu trebuie niciodata sa fie fortati sa suporte suferinte intolerabile, prelungite, in efortul de a le prelungi viata.

Durerea datorata pierderii, doliul, travaliul de doliu

Sindrom precipitat de pierderea unei persoane iubite. 1.pierderea prin despartire/ separare, divort sau detentie 2.pierderea unui obiect sau a unei circumstante cu incarcatura emotionala 3. pierderea unui obiect fantazatal iubirii 4. pierderea care rezulta dintr-o lezare narcisica.