Fecha: 27 agosto 2004. Hora: 9:00 hrs. Servicio: Pediatra Unidad: Medicina (aislamiento) Nombre: Dolores Orellana Rojas.

Sexo: Femenino Edad: 9 aos Madre: Rosala Padre: Humberto Direccin: Alto Hospicio. Previsin: Fonasa A.

Valoracin

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente portador de LLA, consulta en el servicio de urgencia por presentar fiebre desde hace 1 da, lesin de la mucosa oral, decaimiento, palidez y debilidad muscular.

DIAGNSTICO MDICO
Cuadro Febril, observacin de infeccin.

CONFIRMACION DE DIAGNOSTICO MEDICO

Infeccin del tracto urinario.(ITU)

Examen Hemoglobina Hcto. Leucocitos Neutrfilos Linfocitos PCR

EXMENES
Resultado 9 g/dl 30 % 20.000 mm3 1.3 % 1.500 mm3 35 g/dl

Valor referencia

12-14 g/dl 34-40 % 5.500-15000 mm3 1.5 - 8.5 % 2000-8500mm3 Hasta 20 g/dl

Rec. Plaquetas 130.000 mm3 140.000-500.000 mm3 Hemocultivo Urocultivo Positivo positivo E.Coli.

27/08/04 9:00 hrs. paciente escolar portador de LLA en tratamiento hace 2 meses (Prednisona, Vincristina, Daunorrubicina, L-Asparaginasa). ingresa al servicio de pediatra desde AP, se encuentra conciente, con signos vitales dentro de los rangos normales, a excepcin de la Temperatura encontrndose febril.(38.5C).

EVOLUCIN DE ENFERMERIA

EVOLUCIN DE ENFERMERIA
Refiere dolor abdominal 6/10 que se intensifica al orinar, refiere dolor lumbar a la puopercusion , dolor muscular 4/10 que aumenta al movimiento. Se observa va venosa perifrica, brnula n 22 en extremidad superior izquierda, en dorso de la mano con Fleboclisis sin signos de flebitis en el sitio de puncin. Inicio de la antibioterapia. Disuria , no presenta deposiciones. Higiene buena.

INDICACIONES:
Reposo relativo. Rgimen Liviano Suero Glucosado 5 % 1000cc + 2gr de NaCl y 1 gr. de KCl. Cefotaxima 400 mgr. c/8 hrs. EV

Antecedentes personales: Leucemia, sndrome anmico, sndrome febril. no presenta antecedentes quirrgicos ni alrgicos. Grupo familiar: Vive junto a sus padres y sus dos hermanos. Su padre, trabaja como chofer y su madre duea de casa con escolaridad de enseanza media completa. Sus hermanos(2) estudiantes. Caractersticas del domicilio: Casa slida de un piso con tres dormitorios, cocina, bao, living-comedor. Cuenta con los suministros bsicos de agua potable, luz y alcantarillado

EXAMEN FISICO
Estado de conciencia: Conciente y orientado Glasgow:15 Pts. Estado general: Compromiso vital Peso: 28 Kg. Talla: 1.40 mts. IMC: 14.2

EXAMEN FISICO
Cabeza: Normocrneo, alopecia. Ojos: Conjuntivas plidas, hidratadas. Boca: Mucosas plidas, se observa erosin (1 cm.) en la mucosa interna, sin secreciones purulentas Cuello: Ndulos linfticos levemente inflamados. Abdomen: Blando, depresible, simtrico, se palpa hgado encontrndose con un aumento de volumen.

EXAMEN FISICO
Ext.. Sup. Derecha: en regin axilar ndulos linfticos inflamados. Ext.. Sup. izq.: Presenta VVP N 22 Ndulos linfticos levemente inflamados. Ext.. Inferior derecha: Buena movilidad, hematoma en el muslo. Piel: plida, con aumento de temperatura, presencia de petequias.

ACTIVIDADES VITALES
Comunicacin: Paciente refiere dolor 4/10 en articulaciones y msculos. Refiere dolor abdominal 6/10 y dolor al orinar ,refiere sentirse inquieto por su nueva imagen. Termorregulacin: Paciente cursa cuadro febril (38,2 C).

MES: Paciente con trastorno del sistema hematopoytico, depresin del sistema inmunolgico, en tratamiento de quimioterapia, exmenes hematolgicos alterados, procedimientos invasivos, infeccion en el las vias urinarias, antibioterapia, lesin en la mucosa oral.

ACTIVIDADES VITALES
Alimentacin y bebida: Se encuentra con rgimen liviano por tratamiento de quimioterapia. Presenta lesin en la mucosa oral, refiere molestia al alimentarse.
Movilidad: Paciente con astenia muscular y decaimiento, refiere movilizarse con dificultad por presencia del dolor. Muerte: paciente en riesgo vital. Trabajo y juego Eliminacin Respiracin Sueo Higiene y vestuario Expresin de la sexualidad.

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERIA

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

3 Diagnstico : Dolor abdomial 6/10 y muscular 4 de 10 R/C invasion bacteriana al tracto urinario, debilidad msculo esqueltica, condicin fisiopatologica M/P verbalizacin y fascie del paciente, disuria.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

OBJETIVO: Disminuir dolor a 2 de 10 en las prximas 24 horas. Disminuir el dolor abdominal a 4/10 en las proximas 24 hrs

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTERVENCIONES: Control de signos vitales cada 4 hrs. Administrar analgsico indicado por el medico segn los cincos correctos. Avisar al medico si la eficacia del analgsico no es la adecuada. Administrar antibioterapia. Asistir al paciente cuando sea necesario. Realizar ejercicios pasivos y asistidos en cama cada 8 hrs. Ensear al paciente sobre posturas y movimientos antilgicos.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Sentar en la cama con apoyo de cojines. Valorar constantemente dolor del paciente. Proporcionar medios distractores y de relajacin. Educar al paciente a que reconozca y evite situaciones o actividades que aumenten o intensifiquen el dolor. Valorar caractersticas, localizacin, intensidad y tipo de dolor.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

EVALUACIN: Se disminuye dolor a 2 respectivamente en el establecido. y 4 plazo

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

2 DIAGNSTICO: Termorregulacin ineficaz R/C inmunosupresin, predisposicin a contraer grmenes, proceso infeccioso M/P temperatura axilar de 38 C.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

OBJETIVOS:

Disminuir temperatura a 37C en un lapso de 2 horas Mantener temperatura dentro de rangos normales Prevenir convulsiones

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTERVENCIONES: Lavado de manos antes y despus de atender al paciente. Control de temperatura cada hora.(axilar). Administrar tratamiento antipirtico antibitico segn indicacin medica y correctos. Mantener temperatura ambiental de habitacin. Evitar corrientes de aire.

1 y 5 la

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

No sobre abrigar. Mantener una buena hidratacin al paciente. Aplicar compresas de agua tibia. Cambiar ropa de cama y camisa de dormir si estas se mojan o humedecen. Ensear a los padres la correcta tcnica de control de temperatura axilar. Mantener un adecuado goteo de la Fleboclisis.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Evaluaciones: Se disminuye temperatura del paciente en el plazo establecido. Se logra mantener temperatura dentro de rangos normales. El paciente no presenta convulsiones durante su estada.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

3 DIAGNSTICO: Alteracin del MES R/C trastorno del sistema hematopoytico, Sist. Inmunolgico deprimido, procedimientos invasivos, prdida de la indemnidad de la piel , proceso infeccioso en el tracto urinario M/P antibioterapia, exmenes alterados, VVP en EESI, lesin mucosa oral, decaimiento,
Riesgo de infeccin. Riesgo de lesin. Riesgo de hemorragia.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Objetivos:
Proporcionar un ambiente seguro al paciente mientras permanezca hospitalizado. Prevenir complicaciones derivadas de la inmunosupresin. Prevenir infecciones y lesiones. Prevenir hemorragias.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Intervenciones:
Lavado de manos antes y despus de atender al paciente. Control de signos vitales cada 4 horas con nfasis en temperatura. Mantener en aislamiento protector. Realizar procedimientos con tcnica asptica.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Administrar medicamentos segn indicacin mdica y segn los 5 correctos. Evitar uso de aspirina Tomar exmenes hematolgicos, evitando la multipuncin. Educar sobre tolerancia a la actividad fsica (fatiga, disnea, debilidad muscular). Proporcionar perodos prolongados de reposo.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Evitar cadas y golpes. Mantener la cama con barandas arriba. Asistir al nio cuando lo necesite.
Valorar signos de hemorragias; Petequias, equimosis, hematoma, encas sangrantes, epistaxis, hematuria, melenas. Valorar cambios en el estado neurolgico; cefaleas, visin borrosa, perdida visual, convulsiones, etc.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Valorar abdomen en busca de sntomas como dolor, ausencia de ruidos abdominales, rigidez abdominal, etc. Reducir al mximo los procedimientos invasivos evitando; temperatura rectal, supositorios, IM, SC, etc. Aplicar presin en la zona de puncin por 3 a 5 minutos. Educar al nio y familia sobre signos y sntomas de hemorragias.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Evitar contacto con personas portadoras de cualquier enfermedad infectocontagiosa. Realizar aseo bucal, con cepillo dental suave. Mantener uas cortas y limpias. Proporcionar una adecuada higiene personal. Educar a los padres y al nio sobre signos y sntomas precoces de infeccin y hemorragias.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Transfusin de glbulos rojos en caso de anemia o hemorragia de cierta magnitud (segn indicacin medica). Actividad fsica limitada para prevenir traumatismos. Educacin sobre adecuada higiene y lubricacin de la piel. Observar estado general del paciente. Informar oportunamente al mdico tratante sobre cualquier anomala.

Mantener Fleboclisis permeable y con goteo indicado. Observar sitio de puncin en busca de signos y sntomas de flebitis. Mantener tela de fijacin de VVP limpios y secos Cambio segn norma de:
VVP c/72 hrs. Flebo c/24 hrs. Circuito c/72 hrs.

Educar sobre la correcta forma de limpiar y secar el rea genital , despus de ir al bao. Realizar aseo genital cada 4 horas. Valorar signos de complicacin. Valorar caracterstica de la orina en cada miccin. Educar sobre la importancia de responder al llamado de miccin.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Evaluaciones
Se le proporciona un ambiente seguro al paciente mientras esta hospitalizado. No presenta complicaciones. No presenta infecciones ni lesiones.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

4 DIAGNOSTICO : Alteracin del patrn de alimentacin y bebida R/C efectos secundarios al tratamiento quimioterapeutico, lesin de mucosa oral M/P inapetencia, rgimen liviano, dificultad al deglutir. Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Objetivos: Proporcionar nutricional segn pondoestatural. adecuado aporte edad y desarrollo

Evitar deshidratacin durante su hospitalizacin y una vez dada el alta. Mejorar la ingesta alimentara segn tolerancia Evitar el desequilibrio hidroelectroltico durante su estada hospitalaria.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTERVENCIONES: Supervisar cumplimiento de rgimen alimentario. Balance hdrico estricto. Educar a paciente y familia sobre alimentos permitidos, segn su condicin Control de peso diario. Incentivar ingesta de frutas y verduras cocidas Instruir acerca de los alimentos que contienen fierro. Estimular dieta rica en fibra.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Mantener adecuada ingesta de lquidos oral u/o endovenoso. Control electrolitos plasmticos segn indicacin. Educar al paciente sobre importancia de rgimen. Valorar tolerancia a la alimentacin. Valorar constantemente sobre signos y sntomas de desequilibrio hidroelectroltico. Supervisar que los familiares no ingresen alimentos no permitidos

Educar al paciente a que ingiera comida en pequeas cantidades y segn tolerancia. Educar al paciente a masticar por el lado contrario de su lesin. Realizar aseo bucal despus de cada comida. Control de peso diario.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Evaluaciones. Se proporciona al paciente una dieta segn requerimientos y estado de salud. El paciente no presenta deshidratacin durante su estada en el hospital. Se mejora la ingesta alimentara y tolerancia. El paciente no presenta desequilibrio hidroelectroltico durante su estada.

Otros diagnsticos Alteracin de la imagen corporal R/C efectos secundarios a tratamiento quimiterapeutico M/P verbalizacin del paciente , inquietud

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Otros diagnsticos: Alto riesgo de dao renal R/C administracin de frmacos citostticos. Alto riesgo de dao heptico R/C administracin de frmacos citostticos.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Objetivos: Lograr que el paciente acepte su nueva imagen corporal. Prevencin y pesquisa de signos y sntomas precoces de dao renal. Prevencin y pesquisa de signos y sntomas precoces de dao heptico.

Intervenciones.( entre otras) Educar al paciente sobre los efectos colaterales del tratamiento quimioterapeutico. Fomentar en el paciente la aceptacin de su imagen corporal. Informar que estos cambios sern momentneos o perduraran por un tiempo determinado. Ganar la confianza del paciente. Educar a la familia y compaeros sobre los cambios que experimentara el paciente durante su tratamiento quimioterapeutico. .

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Intervenciones (entre otras): Control peridico de perfil bioqumico segn indicacin medica. Observar signos: ictericia y dolor en el rea heptica. Control de peso diario. Observar aparicin de edema. Balance hdrico estricto.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Administracin de diurticos segn indicacin mdica. Revisar e informar sobre resultados de exmenes de laboratorio. Observar caractersticas de la orina (calidad, color, olor y cantidad). Control de pH urinario en cada miccin. Educacin al nio y su familia para que informen oportunamente alteraciones urinarios.