REACCIONES CUTNEAS ADVERSAS A FRMACOS

Roser Tamarit. Servicio de Dermatologa. Hospital de la Ribera. Alzira.

INTRODUCCIN


 

La piel es uno de los objetivos ms habituales de las reacciones medicamentosas. 0.1-1% en estudios previos a comercializacin. 5% si tratamiento con AINEs, antibiticos (penicilinas y sulfonamidas), anticonvulsionantes. 2% se consideran graves:
   

Provocan muerte. Hospitalizacin o prolongacin estancia hospitalaria. Discapacidad o incapacidad significativa y persistente. Ponen en peligro la vida del sujeto.

EPIDEMIOLOGA


Ms frecuente en mujeres, ancianos y polimedicados. Formas clnicas ms frecuentes:

 

Exantemas maculopapulares. Urticaria. Sndrome por hipersensibilidad. Sdr de Stevens-Johnson (SSJ)// Necrolisis epidermica txica (NET).

Formas ms graves:
 

PATOGENIA

REACCIONES CUTNEAS A FRMACOS MS FRECUENTES



Erupciones exantemticas:
 

Eritrodermia. Reaccin a frmacos con eosinoflia y sntomas sistmicos. (Sdr por hipersensibilidad a frmacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes) Sndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidrmica txica (NET)

  

Urticaria/angioedema/anafilaxia. Fotosensibilidad. Vasculitis.

Erupciones exantemticas:
 

Eritrodermia. Reaccin a frmacos con eosinoflia y sntomas sistmicos. (Sdr por hipersensibilidad a frmacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes) Sndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidrmica txica (NET

EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS
(erupciones medicamentosas maculopapulares)


 

 

Forma clnica ms frecuente de reaccin cutnea adversa a un frmaco. Inicio: 7-14 das tras inicio de un medicamento. Mculas eritematosas, a veces palpables de distribucin simtrica. Se inicia en tronco y EESS y va hacindose confluente Respeta mucosas. Prurito leve-moderado.

EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS
(erupciones medicamentosas maculopapulares)


Pueden evolucionas a formas graves:

 

Eritrodermia. Reaccin a frmacos con eosinofilia y sntomas sistmicos (sndrome por hipersensibilidad a frmacos). SSJ/NET. Aparicin de edema facial. Eosinoflia en sangre perifrica (sdr por hipersensibilidad a frmacos). Lesiones en mucosas, piel oscura y/o dolorosa (SSJ/NET).

Criterios de alarma:
 

Eritrodermia: Afecta ms 90% de la superficie cutnea. Etiologa: Dermatosis preexistente. Erupcin cutnea adversa a frmaco

Sdr por hipersensibilidad a frmacos: Exantema Eosinoflia en sangre perifrica. Hepatitis. Fiebre. Linfadenopata Frmacos implicados: Anticonvulsionantes. Alopurinol.

SSJ/NET: Prodromo de sntomas respiratorios y fiebre. Necrosis de 2 ms mucosas (boca y ojos) Lesiones cutneas: en diana o eritematoviolceas (evolucion a NET) Elevada morbilidad y mortalidad.

SSJ-NET. Etiologa:
Frmacos: Causa ms frecuente.  AINEs: Ibuprofeno naproxeno.  Sulfonamidas.  Anticonvulsionantes: Lamotrigina, carbamacepina, fenitona.  Penicilinas, doxiciclina, tetraciclinas. Infecciones:  Bacterianas:
  

Mycoplasma pneumoniae. Yersinia. Otros: Micobacterium tuberculosis, treponema pallidum, chlamydia.

Micticas: Coccidiomicosis, histoplasmosis.  Vricas: Enterovirus. Otros: Enfermedad inflamatoria intestinal, vacuna BCG


EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS
(erupciones medicamentosas maculopapulares)


Diagnstico diferencial: Exantemas virales.  No suelen ser pruriginosos.  Erupcin ms monomorfa.  Suele asociar sntomas sistmicos.  En ausencia de pruebas definitivas:
 

Adultos: origen medicamentoso. Nios: origen vrico.

Tratamiento:  Retirar el frmaco causante.  Corticoides tpicos.  Antihistamnicos.  Desensibilizacin (?): sulfonamidas en pacientes VIH. Frmacos implicados con mayor frecuencia:  AINEs  Antibiticos: aminopenicilinas, sulfonamidas, cefalosporinas.  Anticomiciales

EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS
(erupciones medicamentosas maculopapulares)


Tratamiento de las formas grves:



Ingresar al paciente: control hidroelectroltico.

   

Deshidratacin. Prdida de electroltos. Insuficiencia renal. Insuficiencia cardiaca.

 

Corticoides orales (discutido). Antibiticos sistmicos: slo si sospecha de sobreinfeccin.

Erupciones exantemticas:
 

Eritrodermia. Reaccin a frmacos con eosinoflia y sntomas sistmicos. (Sdr por hipersensibilidad a frmacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes) Sndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidrmica txica (NET

Urticaria/angioedema/anafilaxia:

URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA.

Urticaria:
    

Aparicin transitoria de ppulas y placas edematosas y eritematosas pruriginosas. Tamao, nmero y morfologa variables. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, incluidas palmas, plantas y cuero cabelludo. Caracterstica: la duracin de cada lesin de modo individual es menor a 24 horas. Frmacos implicados:  Antibiticos: penicilina, cefalosporinas, sulfonamidas, tetraciclinas.  AINEs (AAS, ibuprofeno, naproxeno)  Biolgicos (anticuerpos monoclonales) Dos tipos:  Agudas: Duracin menor a 6 semanas.  Crnicas: Persisten durante ms de 6 semanas. (evitar AAS)

URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA.

Angioedema
      

Inflamacin del tejido subcutneo. Suele iniciarse en la cara. Lesiones generalmente unilaterales asimtricas. Puede asociar afectacin de epiglotis, orofaringe, pared intestinal. 50% de los casos asociados a urticaria. Puede complicarse con una anfilaxia. Frmacos ms frecuentemente implicados: IECA. Los casos ms graves se inician unos pocos minutos tras la administracin del frmaco, pero pueden aparecer tras varios aos de administrar el frmaco.

URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA.

Anafilaxia


Manifestaciones cutneas:


Urticaria y/o angioedema Hipotensin y taquicardia.

Manifestaciones sistmicas:


  

Inicio a los pocos minutos de administrar el frmaco. Ms frecuente tras administracin paraenteral. Frmacos implicados:
  

Antibiticos: penicilina. Contrastes yodados Tras exposicin al ltex.

URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA.



Diagnstico:
 

 

Historia clnica. RAST: deteccin de IgE especficos. Solo comercializados para insulina, penicilina, aminopenicilinas, cefalosporinas, sulfametoxazol, eritromicina, tetraciclina. Prick test: Puede inducir una reaccin anafilctica. Pruebas de provocacin. Retirar el frmaco. Antihistamnicos anti H1. Corticoides orales: NUNCA EN BOLO SIN PAUTA DESCENDENTE POSTERIOR Adrenalina VSC

Tratamiento:
   

Erupciones exantemticas:
 

Eritrodermia. Reaccin a frmacos con eosinoflia y sntomas sistmicos. (Sdr por hipersensibilidad a frmacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes) Sndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidrmica txica (NET)

Urticaria/angioedema/anafilaxia. Fotosensibilidad.

ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDAD



Lesiones que aparecen tras la administracin de un frmaco por va tpica o sistmica, y que estn desencadenadas por la exposicin solar. Dos tipos de reacciones:


Fototxicas:  Predecibles.  Pueden aparecer en cualquier persona que reciba cantidad suficiente de un frmaco fototxico junto a una exposicin a luz UV. Fotoalrgicas:  No predecibles.  Reacciones idiosincrticas.

ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDAD

Fototoxia
 

Clnica caracterstica: QUEMADURA SOLAR. Administracin tpica: lesin limitada a la zona de aplicacin del frmaco.


Frmacos implicados: AINEs, aciclovir, fotoprotectores (PABA), hidrocortisona.

Administracin sistmica: afecta a cualquier zona expuesta a la luz solar



Frmacos implicados: Tetraciclinas (doxiciclina), AINEs, fluoroquinolonas.

ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDAD

Fotoalrgia:
 

Administracin oral. Clnica ms inespecfica que las reacciones fototxicas: Lesiones eczematosas, muy pruriginosas localizadas en reas fotoexpuestas. Si se cronifican pueden afectar tambin a zonas cubiertas. Frmacos implicados: Diurticos tiazdicos, sulfonammidas, sulfonilureas, fenotiazidas, antidepresivos triciclicos, antipaldicos AINEs.

Fototoxia: quemadura solar

FARMACOS TPICOS

FRMACOS SISTMICOS

Fotoalrgia: morfologa eczematosa

ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDAD

Fototoxia y fotoalergia
 

Diagnstico: Fotoparche. Tratamiento:



   

Fototoxia: Se puede seguir administrando el frmaco disminuyendo la dosis y la exposicin solar. Fotoalergia: Retirar el frmaco. Corticoides tpicos. Antihistamnicos. Corticoides orales.

Erupciones exantemticas:
 

Eritrodermia. Reaccin a frmacos con eosinoflia y sntomas sistmicos. (Sdr por hipersensibilidad a frmacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes) Sndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidrmica txica (NET

  

Urticaria/angioedema/anafilaxia. Fotosensibilidad. Vasculitis.

VASCULITIS


Vasculitis de pequeos vasos:

   

Idiopticas. Secundarias a infecciones. Enfermedades autoinmunes. Frmacos (10%). Inicio: 1-3 sem tras ingesta del frmaco. Menos de 3 das al reintroducir el frmaco. Ppulas purpricas en EEII. Lesiones urticariales, ndulos, ampollas hemorrgicas, necrosis digital. Afectacin sistmica: fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, edema perifrico, taquipnea. Analtica, sedimento orina, ANCA.

Clnica:
    

VASCULITIS


Frmacos implicados:
    

Penicilinas. AINEs. Cefalosporinas. Sulfonamidas. Vasculitis ANCA+: FUNCIN RENAL  Propiltiouracilo.  Minococlina.  Hidralazina. PAN:  Vacunacin VHB.

VASCULITIS Ppulas purpricas palpables

VASCULITIS Lesiones hemorrgicas

VASCULITIS Urticaria vasculitis: Las lesiones persisten ms de 24 horas. No blanquean a la diascopia. Presentan algunos puntos hemorrgicos

VASCULITIS PAN: Lvedo + ndulos

VASCULITIS


Tratamiento:


Retirar el frmaco: lleva a la resolucin rpida del cuadro. Corticoides orales: solo indicados en casos de afectacin sistmica. Control de la funcin renal.

OTRAS:
Reacciones acneiformes
Lesiones monomorfas Aparecen en edad atpica. Localizacin atpica. Mltiples lesiones.

OTRAS:
Pustulosis exantemtica aguda generalizada
Cuadro muy agudo. Mltiples pustulas no foliculares sobre base eritematosa (escarlatiniforme). Sndrome febril asociado.

OTRAS:
Eritema fijo medicamentoso.
Lesiones eritematosas, a veces con ampolla central. Reaparecen siempre en el mismo sitio tras reintroducir el frmaco. Hiperpigmentacin residual.

MANEJO DE LAS REACCIONES CUTNEAS ADVERSAS A FRMACOS



1- Caractersticas clnicas:
 

 

Tipo de lesin primaria. Distribucin y nmero de lesiones. Afectacin de mucosas. Signos y sntomas asociados:  Fiebre.  Prurito.  Linfadenopata.  Afectacin visceral.

MANEJO DE LAS REACCIONES CUTNEAS ADVERSAS A FRMACOS



2- Factores cronolgicos:


 

Documentar TODOS los frmacos a los que el paciente ha estado expuesto y la fecha de introduccin. Fecha de la erupcin. Intervalo transcurrido entre la administracin inicial y la erupcin cutnea.

3- Busqueda de la literatura.

LA CRUDA REALIDAD