DIAGNOSTICUL DE

MALIGNITATE

DECIZIA TERAPEUTICA
IN ONCOLOGIE
 DECIZIA TERAPEUTICA IN
ONCOLOGIE
I. Stabilirea diagnosticului de malignitate
II. Efectuarea bilantului preterapeutic
III. Stadializarea cancerului
IV. Stabilirea conduitei terapeutice si aplicarea practica a
tratamentului in concordanta cu particularitatile bolii si
bolnavului
V. Urmarirea postterapeutica cu documentarea esecurilor
si corelarea lor cu tratamentul aplicat
VI. Analiza rezultatelor terapeutice proprii si confruntarea
lor cu datele din literatura
 I. DIAGNOSTICUL DE
MALIGNITATE
- precoce
2 cerinte: - complet

Semne de suspiciune - directe

- indirecte

Semne de suspiciune directe

 Adenopatii tumorale (60-70% din bolnavi)
- limfoame maligne
- tumori ORL
- glanda mamara
- cc pulmonar
Adenopatii in Cc ORL
 I. DIAGNOSTICUL DE
MALIGNITATE
Semne de suspiciune directe
 Tumora primara: - stadii avansate
- tu superficiale: san, testicol, parti moi, tegumente

Cc mamar avansat
 Semne de suspiciune indirecte
 Scurgeri anormale: mamelon, vagin, rect, fose nazale

 Semne de compresiune: intracranian (HIC),

abdomen (tulb. tranzit, icter mec, crestere in talie)

 Semne neurologice: nevralgii, paralizii, tulb. sfincteriene

Ex: durere de tip sciatic, edemul unui membru inf, tulb. urinare => tu.pelvina

 Sindroame paraneoplazice:
- degete hipocratice 🢣 cc. pulmonar
- flebita migratorie 🢣 cc. prostata
- hipercalcemie 🢣 cc. mamar ( simpt. nervoase, renale,
gastro-intestinale, cardio-vasculare)

 Semne generale nespecifice: anemie, trombocitopenie, etc

 METODE DE DIAGNOSTIC

a) Anamneza

- factori de risc = cresc probabilitatea unui cancer

- modul de viata
- alimentatie
- mediu
- profesie
- conditii hormonale

- stari precanceroase
 Stari precanceroase
= dezordini tisulare care predispun la aparitia unui cancer

 conditii precanceroase = stare biologica, histologica

sau clinica care prezinta o tendinta anormal ridicata de a
evolua spre un cancer
- anomalii genetice
- afectiuni: polipoza rectocolica fam. xeroderma
pigmentosum, neurofibromatoza
Recklinghausen
- disgenezii (testicul)
- unele tu. benigne

 leziuni precanceroase (precursori tumorali) = se

dezvolta in urma actiunii unor factori cancerigeni externi sau
endogeni bine cunoscuti; definitia lor este histologica
 b) EXAMENUL CLINIC

a) Evidentierea tumorii primare: ex. ginecologic,

ORL, TR
Ex. Macroscopic = sugestiv (lez. burjonanta, ulcerata,
infiltrativa, persistenta, nu se vindeca)

b) Evidentierea unor elemente suplimentare de

suspiciune => investigatii suplimentare
 tulb. mictiune => TR: prostata mare, dura => punctie -
biopsie

c) Ex. clinic negativ => ex. suplimentare

Cc limba
Laringoscopie: tu coarda vocala
Cc cutanat
 c) EXAMINARI SUPLIMENTARE
Selectionate in ordinea importantei informatiilor pe care le
aduc:
1. neinvazive
- teste biologice, de laborator
- ex. uzuale: hemograma, VSH
- ex. specifice pt. tumora
- β HCG, AFP
- fosfataza acida
- ex. imagistice
- ex. endoscopice
- ex. izotopice
CT abdomen: tu renala
Scintigrafie: metastaze osoase cc mamar
2. tehnici invasive

- punctia – ex. citologic: depistare, orientativ (lipsuri: nu ofera

certitudine si nu precizeaza tipul tumorii)

Screening pt displazia si cc de col uterin

•Citologie cervicala = Testul (Babes) Papanicolaou -
1. Citologie vaginala pe lama

2. Citologie vaginal in mediu lichid

2. tehnici invazive
- biopsia
- Biopsie cu ac gros = punctie-biopsie
Ex. biopsie pulmonară, mamara

- Biopsie incizională
- Biopsie excizională
Ex. Cc cutanat, conizatie pt CIS col uterin

- Chiuretaj
Ex. Cc corp uterin
2. tehnici invazive

- biopsia – ex. HP => confirmarea dg. malignitate

- tip histologic
- caracteristici prognostice
- grad diferentiere
- activitate mitotica
- extensii microscopice
• Dg. de MALIGNITATE = fondat pe
argumente incontestabile;
• certitudine = ex. HISTOPATOLOGIC
 II. BILANT PRETERAPEUTIC

1. Determinarea extensiei reale a bolii

investigatii minime obligatorii pt:

- determinarea extensiei locale a tu. primare

- stabilirea diseminarilor secundare regionale sau la distanta
- in functie de specificul localizarii
- cc. ORL
- limfoame
- cc. BP cu celule mici
2. Dg. de evolutivitate sau aprecierea agresivitatii bolii
⚫parametri anatomici (extinderea bolii) insuficienti pt. aprecierea
prognosticului
⚫comportament diferit al tu. = ritm de crestere diferit

⚫potential biologic evolutiv

– pe baza ritmului de crestere: diagnostic de evolutivitate
:
- anamneza
- clinic: semne inflamatorii nespecifice (edem,
- congestie)
laborator: - valori initiale, evolutia lor
- obiectiv: masuratori directe,
- markeri imagistice
biologici
 3. Reactivitatea bolnavului

Curba ponderala (CP) : %

Indice de performanta (IP)

intrebari specifice despre :
- scaderea fortei fizice (mers, igiena personala)
- capacitatea de lucru ( program normal, redus)
 Scala de evaluare a indicelui de performanta ECOG
(Zubrod)

0 = Asimptomatic, capabil sa desfasoare activitatea normala dinaintea

imbolnavirii, fara nici o restrictie

1 = Simptomatic, dar ambulator si capabil sa desfasoare activ. usoare sau

de natura sedentara (ex. munca de birou, activitati usoare menajere)

2 = Simptomatic, petrece in fotoliu sau pat mai putin de 50% din zi lumina.
Ambulator si capabil de autoingrijire, dar incapabil sa desfasoare
activitati lucratoare.

3 = Petrece in pat mai mult de 50% din zi lumina. Capabil de activitati de

autoingrijire limitate.

4 = Necesita repaus la pat intreaga zi. Nu-si poate asigura singur igiena
personala.
 III. STADIALIZAREA CANCERULUI

= stabilirea extinderii anatomice cu includerea

bolnavului intr-un grup pentru care tratamentul si
prognosticul sunt similare

Rol: - permite simplificarea indicatiilor

terapeutice
- faciliteaza schimbul de informatii
- contribuie la dezvoltarea cercetarii
 STADIALIZAREA
CANCERULUI
preterapeutic prin metode

clinice, neinvazive invazive, chirurgicale

🠋 🠋
stadializare clinica stadializare
postchirurgicala
minime investigatii obligatorii mai
exacta

Ị stadializarea initiala nu se modifica pe parcurs, indiferent de

evolutia bolii

⚫ se face de catre 2 examinatori in mod independent

⚫ in caz de dubiu => stadiul mai putin avansat
 Sistemul TNM
(descrierea precisa a extinderii bolii in cele 3 compartimente)

T = tumora primara
- dimensiune (cm)
- profunzimea invaziei (in peretele org. cavitare)
- nr. structurilor intersate

N = adenopatia
- numar
- mobilitate
- dimensiune
- topografie

M = metastaza
- prezenta
- localizare
- numar Pierre Denoix (1912-1990)
- se bazeaza pe extensia bolii: locala, limfatica, hematogena
- specifica fiecarui tip de tumora si localizare
- precizarea investigatiilor minime pentru stadializare corecta

4 categorii T

T Descriere
Tx Tu primara nu poate fi evidentiata
T0 Fara tu primara
T1 Interesare f. limitatata
T2 Interesare importanta (in general >
2 cm)
T3 interesarea tesuturilor vecine
(fixare)
T4 Interesarea organelor vecine
3 categorii N

N Descriere
Nx Ggl nu pot fi evidentiati
N0 Fara ganglioni
N1 Interesare limitata a ggl proximali
N2 Interesare importanta a ggl
proximali
N3 interesarea gglionara la distanta
de ggl proximali
 2 categorii M

M Descriere
Mx Nu pot fi evidentiate metastaze

M0 Fara meta la distanta

M1 Prezente meta la distanta

T
Stadii CLINICE ( 0 – IV
)
N

M
Ex. : Stadializarea cc. orofaringe (TNM)

Tis = carcinom in situ

T0 = fara semne de tumora primara
T1 = tumora pana la 2 cm diametru
T2 = tumora intre 2 – 4 cm
T3 = tumora > 4 cm
T4 = tumora cu extensie la os, muschi,
tegumente, sinus

N1 = un ggl. homolateral ≤ 3 cm
N2 = N2a = un ggl. homolateral intre 3 – 6
cm
N2b = ggl. homolaterali multipli ≤ 6
cm
N2c = ggl. controlateral sau bilateral
≤ 6 cm
N3 = ggl. > 6 cm
Sist. TNM nu este aplicabil pentru toate tu.
ex. - semnificatia redusa a T fata de N (tu. testiculare)
- imposibilitatea aprecierii N (cc. col, rect)
- absenta T ca atare (limfoame)

Stadii CLINICE ( 0 – IV )
se bazeaza pe extensia bolii in aceeasi ordine: locala, limfatica, hematogena

specifice fiecarui tip de tumora si localizare

- precizarea investigatiilor minime pentru stadializare corecta

0 = carcinom in situ
I = tu. volum mic, fara N sau M
II = extensie locala + ggl. minima
III = extensie locala + adenopatie importanta
IV = metastaza
 Subdiviziuni ale stadiilor – pt. a marca diferentele de prognostic in cadrul
aceluiasi stadiu

Tumora Stadiu Descriere S5 ani

Tu. testic. neseminom. III IIIA: < 5 leziuni, fiecare < 2 cm 93 %

IIIB: > 5 leziuni sau peste 5 cm ø 50 %

IIIA: un param. ─> perete 48 %

Col uterin III
IIIB: ambele param ─> perete 35 %

III1: Adenop. localiz in abdom. sup. 93 %

LH III2: Adenop. extinse in abdom. inf. 57 %

III
Clasificarea in tumorile ginecologice: FIGO
Clasificarea BRESLOW -
Melanom
 pTNM
● Clasificare in functie de examinarea microscopica a piesei operatorii
pT
– Tumora primara
– Marimea tumorii primare exprimata in mm
– Invazia tumorii primare
pN
– Numarul de ganglioni pozitivi loco-regionali (numar
minim in functie de localizare)
– Important factor prognostic
– pN+: tratament mai agresiv
pM
– Metastaza confirmata histopatologic
 Invazia spatiului limfovascular si
invazia perineurala
L - invazia spatiului limfatic
– L0 - invazie limfatica absenta
– L1 - invazie limfatica prezenta
– Lx - invazia limafitica nu poate fi cuantificata

V - invazia vasculara
– V0 - invazia vasculara absenta
– V1- invazie vasculara prezenta
– Vx - invazia vasculara nu poate fi cuantificata
 Clasificarea in functie de marginile de
rezectie
R0
– Margini de rezectie negative la analiza
histopatologica

R1
– Margini de rezectie pozitive microscopic (≤1 mm)

R2
– Margini de rezectie pozitive macroscopic
Gradarea histologica a tumorilor

Gx: imposibil de
stadializat G1: bine
diferentiat
G2: mediu diferentiat
G3: slab diferentiat sau
nediferentiat
 Rolul stadializarii in practica clinica

•modalitate de abord rationala si sistematizata de evaluare

a pacientilor cu cancer

•rezuma statusul pacientilor, ceea ce faciliteaza abordul

multidisciplinar

•element esential in alegerea tratamentului

IV. Stabilirea conduitei terapeutice si aplicarea practica a
tratamentului in
concordanta cu particularitatile bolii si bolnavului
 Tratamentul cancerului
• Initial, singura metoda terapeutica curabila a cancerului
a fost considerata chirurgia - doar tumorile de mici
dimensiuni, localizate, extirpabile au fost considerate
vindecabile

• Mai tarziu radioterpia a fost utilizata post-operator

pentru controlul extinderilor tumorale de mici dimensiuni,
dar inextirpabile
• Utilizarea iradierii a insemnat debutul tratamentului
multidisciplinar al cancerului

• In final, chimioterapia a fost asociata pentru distrugerea

extinderilor tumorale dincolo de sfera de actiune a
chirurgiei sau radioterapiei
 V. URMARIREA BOLNAVULUI ONCOLOGIC

Scop: - dg. resutei bolii

- complicatiile post-terapeutice
- aprecierea rezultatelor
- ameliorarea strategiilor terapeutice
- reintegrarea socio-profesionala, familiala
 URMARIREA BOLNAVULUI
ONCOLOGIC

Urmarire in cursul tratamentului

- tratamentul complicatiilor acute
- evaluarea regresiei tumorale

Urmarire postterapeutica
- periodicitatea controalelor
- istoria naturala a bolii
- riscul - recidivelor
- metastazelor
 URMARIREA POST-TERAPEUTICA

Clinica
• Anamneza
• Ex. Clinic
• Ex. Paraclinice (Rx, CT, endoscopie, etc)

Biologica
- markeri tumorali
3 perioade

1. imediat post- terapeutica

1 zi dupa tratament ─> 2 luni ( I control )
- reactii acute, complicatii postterapeutice
- recuperarea organismului
- evaluarea rezultatului: la sfarsitul perioadei

2. perioada de risc : 2 luni ─> 5 ani

- 80 - 90 % din recidive : primii 3 ani
- 80 % a metastazelor : dupa 2 ani
- bolnavii in remisie completa
- recuperare
- reintegrare sociala

3. perioada de securitate relativa: dupa 5 ani

Ritmul controalelor : 3 luni,

6 luni
VI. EVALUAREA REZULTATELOR SI
ESECURILOR TERAPEUTICE
pe baza mai multor criterii

- raspuns obiectiv la tratament

- vindecare
- tipul de esec
- toxicitatea tratamentului
- supravietuire
 Raspunsul la tratament

- determinat - obiectiv

- argumentat - imagistic
- biochimic
- histologic

metoda de evaluare a rezultatelor terapeutice

criterii - clinice
- biologice
- anatomo – patologice
 RASPUNSUL TERAPEUTIC

RC = disparitia completa a leziunilor, determinate

prin 2 observari, la interval minim de 4
saptamani
─> nu totdeauna = vindecare
RP = diminuarea cu cel putin 30% a leziunilor
ST = diminuare insuficienta a tu pt a defini un RP
sau crestere mai mica pt EV
EV = cresterea cel putin cu 20% a leziunilor
 Vindecarea
= disparitia completa a bolii, fara repercursiuni asupra vietii in
continuare

- statistic: supravietuirea grupului tratat

- clinic: un grup de supravietuitori de lunga durata, care,

fata de persoanele de aceeasi varsta si sex din
populatia generala, nu vor avea un risc crescut de
a muri prin cc.
Esecul terapeutic local
Evolutie = dupa o faza ST(diminuare) sau RP
(disparitie completa) - reluarea bolii

Recidiva = reaparitia bolii intr-o zona initial interesata

local, regional, loco –regional

Esec terapeutic la distanta = Metastaza

Esecuri terapeutice
7 posibilitati de esecuri terapeutice

TN TM
TNM
N NM M
Esecuri terapeutice (reversul vindecarii)
a) tumoral (T)
ineficacitatea tratamentului loco – regional (CH,RT)
ex: cc. ORL, col uterin, SNC

b) ganglionar (N)
ineficacitatea tratamentului loco - regional
ex: cc. ORL, digestiv

c) metastatic (M) - principala cauza de esec => necesitatea unui

tratament general adjuvant
ex: cc. mamar, MM, sarcoame

d) combinat: T+N, T+M, T+N+M

= incarcatura tumorala masiva ─> necesitatea tratament
loco – regional + general
ex: cc. BP cu celule mici, unele limfoame
 Supravietuirea
= criteriu de apreciere a raspunsului terapeutic
5 ani : standard
2 – 3 ani: pt. tumori cu ritm rapid de evolutie

Date folosite pentru calculul S:

- debut (dg. sau trat.)
- data ultimei informatii - ultim consult
- deces
- statusul bolnavului la data ultimei informatii
- in viata
- decedat
- pierdut din evidenta
 Supravietuirea
- S globala : include toate cauzele de deces
- S corectata : elimina alte cauze de deces
- S fara semne de boala : masura exacta a
eficacitatii tratamentului
 Progrese in supravietuire

• Cu cateva decenii in urma, prognosticul pacientilor cu

cancer a fost mult mai rezervat decat in zilele noastre
• In anii 1970 doar 1 din 2 pacienti diagnosticati cu cancer
au supravietuit la 5 ani
• In prezent: 2 din 3 pacienti supravietuiesc la 5 ani, pe
plan mondial traiesc peste 25 de milioane de persoane
diagnosticate cu cancer