DOCENTE: Dra. Wilma Torrico. UNIV.

: Silvia Eugenia Gonzales Zenteno

INTRODUCCION
El nacimiento pretrmino representa al 10-15% de todos los nacimientos. La prematurez es la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurolgicas de RN.
El parto prematuro espontneo y la RPM son los responsables del 80% de los nacimientos pretrmino.

DEFINICION

Contracciones uterinas propias del trabajo de parto 1-10 entre las 22 y 36 semanas EG Cuello uterino borrado >50% y dilatado 3 cm. Peso RN menor y/o igual a 2.500 gr. Longitud cfalo nalgas 25cm

EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia de aparicin es muy variable

Varia entre el 2% y el 12%.

Causa de mortalidad infantil y neonatal. Mayor incidencia en pases sub desarrollados.

ETIOPATOGENIA
Estrs

y responsabilidad laboral materna Infecciones del tracto urinario Sobredistencin uterina Hemorragias de la decidua uterina Menor intervalo intergensico Factores inmunolgicos

FACTORES DE RIESGO
MATERNO Edad extrema (20 - 40) Peso y talla bajas Falta de control prenatal Antecedente de PP Hbitos y costumbres, tabaquismo Infecciones vaginales Enf. sistmicas Traumatismos ITU Solteras Larga jornada laboral Nivel socioeconmico bajo FETALES Anomalas congnitas Embarazo mltiple Macrosoma fetal Muerte fetal UTERO-PLACENTARIO Incompetencia cervico uterina Malformaciones Miomas Sobredistensin polihidramnios DPPNI Placenta Previa Torch , Salmonelosis Tumores del cordn umbilical

FACTORES DE RIESGO
REMOVIBLES DURANTE EL EMBARAZO Bacteriuria asintomtica Infeccin urinaria Infeccin ovular-fetal Vaginosis Insuficiente ganancia de peso materno Trabajo con esfuerzo fsico Acortamiento del cuello uterino Hidramnios Induccin del parto o cesrea anticipada NO REMOVIBLES PERO CONTROLABLES Pobreza y desventajas sociales Desnutricion materna Edad < de 17 y > de 35 aos RPM Embarazo multiple Malformaciones t miomas uterocervicales Parto pretermino previo Metrorragias del 1 y 2 trimestre Menor intervalo intergensico

MECANISMOS
Disminucin brusca de progesterona Liberacin de oxitocina Activacin decidual prematura

DESENCADENANTES DEL TdP

Infeccin intraamnitica

Incompatibilidad feto-materna

Reduccin del flujo tero placentario

Sobredistensin uterina

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Las semanas de gestacin del embarazo. Las caractersticas que poseen las contracciones uterinas. Las caractersticas que presenta el cuello del tero.
Considerar FUR Altura uterina Biometra fetal

Contracciones dolorosas, 6 en 30min

Borramiento, dilatacin y cambio de posicin y consistencia.

MARCADORES PREDICTIVOS P.P.

Fibronectina Fetal
Pegamento biolgico que ayuda a fijar el saco fetal a la pared uterina cervicovaginal. Los niveles de esta hormona de la saliva parecen aumentar en los momentos previos al parto

Estriol salival y urinario Monitoreo uterino en casa C.R.H. (Corticotropin releasing normales) Proteasas sricas y cervico-vaginales

Detectar contracciones indoloras e intentar diagnosticar el parto prematuro lo antes posible

DIAGNOSTICO CLINICO DE A.P.P.

Suelen ser inespecficos Contracciones frecuentes (ms de 4 por hora) Calambres, presin pelviana, dolor lumbar sordo Molestia en hipogastrio (dolor menstrual), Excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta

El diagnstico deber realizarse en pacientes entre 20 y 36,6 semanas de gestacin si las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y estn acompaadas de: RPM, dilatacin cervical >2 cm. Borramiento cervical del 50% Cambios cervicales detectados en ex. seriados.

TRABAJO DE PARTO
PACIENTE AMBULATORIA EN RIESGO PARA APP

SIGNOS DE APP EVALUACION CLINICA

DUDOSA

APP

SE REEVALUA EN 120 MINT.

INTERNACION

OBJETIVOS
Inhibir contracciones uterinas

Favorecer maduracin pulmonar

Indicaciones: hospitalizacin, reposo absoluto, antibitico terapia.

MANEJO INICIAL DE A.P.P.

Signos vitales Historia clnica y evolucin del embarazo. Estimar la edad gestacional. Exploracin genital completa Estado del crvix. Presencia, o no, de sangre y LA. Exploracin de la DU y FCF. Reposo en decbito lat. Izq. Va con Sol. Salina - Ringer Lactato Control cardiolgico (tocolisis) Laboratorios de rutina

CONTRAINDICACIONES PARA INHIBICION T. DE P. PREMATURO

ABSOLUTAS - Infeccin corioamnitica - bito fetal - Malformacin fetal incompatible con la vida - Patologa materna grave - Sufrimiento fetal agudo - Trabajo de parto avanzado - Hemorragia grave - RPM paciente - R.C.I.U. - Dilatacin mayor de 4 cm. - Sndrome hipertensin severo. - Madurez pulmonar fetal - Metrorragia

RELATIVAS:

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Biometra

hemtica completa Velocidad de eritrosedimentacin Urea y creatinina Glicemia General de orina y su sedimento Cultivo cervico-vaginal y urocultivo Gram vaginal Ionograma Electrocardiograma Ecografa dopler

TRATAMIENTO DE LA A.P.P.
TOCOLITICOS

ANTIBIOTICOS

CORTICOIDES

FACTOR LIBERADOR DE TIROTROPINA

FARMACOS TOCOLITICOS
FRMACOS INHIBIDORES DE LA CONTRACTIBILIDAD UTERINA
Beta-adrenrgicos Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas Bloqueadores de los canales de calcio Antagonistas de la oxitocina Sulfato de Magnesio Generadores de xido ntrico

Propsito: retrasar el parto y obtener maduracin pulmonar.

AGONISTAS B-ADRENERGICOS
FORMA DE ADMINISTRACION DEL FENOTEROL
INFUSION INTRAVENOSA Monitorizacin del pulso, presin arterial y actividad uterina materna y de la frecuencia cardaca fetal. Dosis inicial: 2 mgr/min. Aumentar la dosis en 0,5 mgr/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas o se desarrollen efectos colaterales. Dosis mxima: 4 mgr/min. Depende de la sensibilidad de la paciente al frmaco. Suspender la administracin de fenoterol si el trabajo de parto persiste con dosis mxima. Si se logra la detencin del trabajo de parto (<3 contrac-ciones/hora), continuar con la infusin por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 mgr/min. TOCOLISIS DE URGENCIA Diluir 1 ml de fenoterol (0,05 mg) en 20 ml de suero fisiolgico y administrar en bolos de 2 a 3 ml (5-7,5 mgr) (1 ampolla 10 ml = 0,5 mg) PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA 1 ampolla de fenoterol = 0,5 mg Preparar una solucin en 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampolletas de fenoterol (2 mg/500 ml) Administrar a 30 ml/hora (2 g/min)

AGONISTAS B-ADRENERGICOS
MEDICACION MECANISMO DE ACCION
Se une al receptor B2 Activa la adenilato ciclasa ATP AMPc RITODRINA Activacin de la proteina kinasa A Fosforila protenas intracelulares Disminucin de Ca Relajacin muscular 1 amp = 50 mgr

DOSIS

EFECTOS COLATERALES MATERNAS Acortamiento de respiracin Nauseas-vmitos Cefalea-ansiedad Hipokalemia hiperglucemia Hipotensin taquicardia Arritmias cardiacas Edema pulmonar FETALES Hiperinsulinemia Hipoglucemia Aumento FCF Taquicardia supreventricular -buteratrial Hipertrofia septal Hipocalcemia

500 ml = Sol glucosada 5% + 5 amp = 250 mgr total 3 mgr/h = 0.05 mg/m dosis inicial 6 ml/h = 3 mgr/h 2 gotas minuto

Monitorizacin del pulso, P.A. y actividad uterina y fetocardia

EFECTOS SISTEMICOS DE LOS AGONISTAS B-ADRENERGICOS

RECEPTOR Beta 1 RECEPTOR Beta 2

Aumenta frecuencia cardaca

Aumenta volumen de eyeccin Aumenta flujo renal Aumenta lipolisis B3 Disminuye HCO3 Disminuye K+ intracelular

Disminuye actividad uterina

Disminuye tono broncomotor Disminuye tono vascular Disminuye motilidad intestinal Aumenta renina Aumenta aldosterona

Aumenta Insulina
Aumenta glicogenolisis

CONTRATAINDICCIONES DEL USO DE AGONISTAS BADRENERGICOS

Cardiopata materna sintomtica Arritmia materna Hipertiroidismo materno Diabetes materna mal controlada Uso de diurticos depletores de potasio Contraindicaciones generales de tocolisis Uso inhibidores monoamino-oxidasa

INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PROSTAGLANDINAS

MEDICACION MECANISMO DE ACCION Inhibidor no selectivo de COX 1 y COX 2 Prolonga la gestacin por periodos mayores a 7 das Dosis inicial 50-100 mg supositorio DOSIS EFECTOS COLATERALES MATERNAS Dispepsias Nauseas-vmitos Intolerancia gstrica Alteracin de la funcin plaquetaria 25 mgr cada 4-6 horas Hemorragia puerperal FETALES Cierre precoz del ducto arterioso fetal

Indometacina

Hipertensin pulmonar neonatal

Hemorragia intraventricular

Utilizada + en gestaciones <30 32 sem.

Enteroclitis necrotizante
Oligoamnios

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

MEDICACION
MECANISMO DE ACCION Bloqueo de entrada de Ca Inhiben la intensidad de las contracciones uterinas Relajacin de la fribra lisa vascular

DOSIS

EFECTOS COLATERALES MATERNAS Cefalea FETALES

5 a 10 mg SL cada 15 a 20 min.

Nauseas-vomitos Sofocos Disminucin del flujo umbilical por alteracin de la perfusin placentaria

NIFEDIPINO

Hipotensin
10 a 20 mg oral cada 6 horas Palpitaciones taquicardia compensadora

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE OXITOCINA

MEDICACION MECANISMO DE ACCION
Antagonista competitivo del receptor de oxitocina Impide la accin uterotnica de la oxitocina en clulas de la decidua y membranas ovulares Reduce la liberacin de PGL inducida por la oxitocina

DOSIS

EFECTOS COLATERALES MATERNAS FETALES

Bolo IV 6,75 mg Cefalea nauseas vmitos dolor torcico artralgias

ATOSIBAN

Infusin de 300 ug/min en 3 horas 100 ug/min durante 18 horas

No mutagnico ni carcinognico

GENERADORES DE OXIDO NITRICO

MEDICACION

MECANISMO DE ACCION
Se une y activa a la enzima Guanilato Ciclasa

DOSIS

EFECTOS COLATERALES MATERNAS FETALES

TRINITRATO DE GLICEROL

Aumenta la GMPc Fosforila a la proteica kinasa

Pach 10 mg SL y repetir en 1 hora

Hipotensin severa cefalea nauseas vmitos

Determina relajacin muscular

SULFATO DE MAGNESIO
MEDICACION MECANISMO DE ACCION El magnesio compite con el calcio DOSIS EFECTOS COLATERALES MATERNAS Bochornos 4 a 6 gr dosis de ataque Nausea-vmitos Mareos Visin borrosa Disminuye la concentracin de calcio libre intracelular Letargia Dosis de mantenimiento 2 a 4 gr IV hora Edema pulmonar Hiporreflexia depresin respiratoria FETALES Hipotonia Letargia Aumento FCF Reduccin de la FCF Hipocalcemia Disminucin de la peristalsis

SULFATO DE MAGNESIO

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DE A.P.P.

La terapia tocoltica de mantenimiento despus de un exitoso tratamiento del episodio agudo de APP no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal.
Journal of Maternal Fetal Medicine; 8(4):177-183. The Cochrane Library. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(2):484-90.

MADURACION PULMONAR

MADURACION PULMONAR
Indicado en : -TPP con <34 semana -Ausencia de madurez pulmonar Betametasona 12 mg. va IM cada 24 horas por 2 das (48 horas) Dexametasona 6mg IM cada 12 hrs. en 4 dosis

ANTIBIOTICOS
Si hay elementos sugerentes de corioamnionitis: <32 sem EG con clnica de interrupcin del embarazo
Penicilina Eritromicina Ampicilina Amoxicilina Metronizadol

CERCLAJE CERVICAL
Utilizado en incompetencia cervical, ms frecuente en < 26 sem EG Manejo Hospitalizacin Posicin Trendelemburg Monitoreo de DU Cultivos Ecografa

ALTA HOSPITALARIA
Al cabo de una semana a partir de la internacin (previa deambulacin en sala durante 24-48 hrs) la paciente: No reinicia contractilidad uterina, No se constatan modificaciones cervicales
Control prenatal semanal durante los 15 das post.alta y luego cada 2 sem. hasta las 36 sem., luego, igual a poblacin general.