Introduccin a Terapia del Dolor

Dra. Aurora Coello Pineda Mdico Anestesilogo Abril 2010

Dolor

Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un dao real o potencial o expresada en trminos de ste
IASP : ASOCIACIN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR

DOLOR AGUDO

Neurofisiologa

American Family Physician May 15, 2001

Figure 4: Nociceptive input is modified and integrated in the periphery. Receptors on nociceptive primary afferent fibres are activated by mediators released from nearby damaged tissue, from the circulation, or from the same or adjoining neurons. Adapted with permission from

Carlton and Uggeshall.23

Figure 5: Neurotransmitters and receptors in the dorsal horn of the spinal cord of current importance in analgesic practice and drug development NMDA=N-methyl-D-aspartate; NK1=neurokinin 1. Adapted with permission from Carr and Cousins.26

Figure 1: Acute tissue injury elicits cascades of responses of different orders of magnitude over time and space These responses may lead directly to chronic pain. Adapted with permission from Jones.12

American Family Physician May 15, 2001

Modulacin Descendente

Del rea gris periacueductal, ncleo magno del rafe y formacin reticular medular descienden por el funiculo dorsolateral fibras serotoninrgicas que actan sobre neuronas inhibitorias que liberan encefalinas

Modulacin Descendente

Del locus coereleus descienden fibras aderenrgicas que liberan Noradrenalina que al estimular receptores alfa 2 adrenrgicos producen analgesia al estimular Protena G que acta en canales de K.

DOLOR CRNICO

DOLOR CRNICO

La activacin persistente de los nociceptores perifricos produce sensibilizacin de los sistemas de transmisin con liberacin prolongada de sustancias excitatorias

DOLOR CRNICO

La inflamacin tisular, lesin nerviosa perifrica o central son capaces de estimular las clulas gliales que liberan citokinas proinflamatorias que sensibilizan a neuronas a la estimulacin nxica o no

DOLOR CRNICO

La sensibilizacin central hace que disminuya la respuesta a opioides endgenos y exgenos

DOLOR CRNICO

La medicacin en dolor crnico puede aliviar pero raramente en forma completa o casi completa

Opioides para dolor crnico benigno ?

Ocurrir adiccin En qu momento habr tolerancia con prdida de la efectividad? Agencias de Control DIGEMID- tomar alguna accin? El paciente podr darle mal uso a los frmacos?

Decisin

Hay historia previa de abuso? Hay buen efecto teraputico? Los efectos colaterales son sustanciales o mnimos?

DOLOR CRNICO

Cualquier programa de terapia del dolor tendr un resultado subptimo si no incluye rehabilitacin, educacin al paciente y terapia sicolgica

Valoracin del dolor

ETIOLOGA MECANISMO

Valoracin del dolor

P : Qu lo provoca ? Q : Quality : A qu se parece ? R : Radiation: A dnde se irradia ? S : Severidad : EVA ( VAS ) : 0 -10 T : Temporalidad :tiempo

OTROS SNTOMAS

Nauseas Vmitos Disnea Tos Estreimiento

EVA

Escalera OMS 1990

OPIOIDES MAYORES
OPIOIDES DBILES

AINEs
PARACETAMOL Coanalgsicos para cualquier escaln

Adyuvantes o Co-analgsicos
Antidepresivos Anticonvulsivantes Corticoides Fenotizinas

Tcnicas Invasivas

Bloqueos : somticos , simpticos Bloqueos Contnuos : Epidurales, Espinales Estimuladores de mdula espinal Quirrgicos

DOLOR AGUDO

OPIOIDES MAYORES
OPIOIDES DBILES

AINEs
PARACETAMOL DOLOR EN CANCER

POBLACION GERIATRICA

DOSIS

RIESGO DE HEMORRAGIA

Mnimo : Ibuprofeno ( < 1600 mg /d )

Intermedio : Aspirina , indometacina , naproxeno , sulindac

Alto : ketoprofeno, piroxicam, ketorolaco

COX - 1

COX - 2

VASCULATURA RENAL TBULOS COLECTORES ASAS DELGADAS DE HENLE EDEMA HTA EXACERB HTA

VASCULATURA RENAL MACULA DENSA CELULAS INTERSTICIALES MEDULARES 2,1 % 0,8 % 9,6 %

Conclusiones Cox 2

Contraindicacin Coxibs en enfermedad isqumica cardiaca o infarto Cautela en la prescripcin de coxibs en pacientes con factores de riesgo CV: diabetes, hiperlipidemia, HTA, tabaquismo, enf. Arterial Usar la mnima dosis efectiva por el EMEA Feb. 2005 menor tiempo posible www.emea.eu.int

Mitos de los Opiodes

TOLERANCIA
DEPENDENCIA FISICA

Opioides

Opioides Dbiles

CODENA PETIDINA TRAMADOL (30% o menos). MORFINA METADONA FENTANILO OXICODONA

Opioides Mayores

OPIOIDES

EFECTOS ADVERSOS

ESTRATEGIA DE MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS

Tratamiento del Dolor Neuroptico

Pregabalina Gabapentina Carbamazepina Tramadol Opioides: oxicodona, buprenorfina transdrmica 35ug/h Anestsicos locales: Parche de lidocana al 5%

Morfina

Depresin Respiratoria Es ms frecuente con la administracin IV que con la administracin epidural Una de principales ventajas de la epidural es la ausencia de depresin respiratoria Sin embargo:

Inicio temprano: 1 hora Inicio tardo: 8 horas

Monitoreo Rutinario 12 horas

Pautas Para el Uso de Medicamentos

Pautas Para el Uso de Medicamentos

A hora fija Va oral

Va Subcutnea

Inicio de accin ms tardo Si no tolera la va oral Es segura Puede utilizarse en el domicilio Puede ser utilizada por la familia

Morfina mg/d
0-90 95-160 165-200 201-275 276-325 326-400 401-450 451-525 526-600 601-650

Fentanilo TD ug/ h
25 50 75 100 125 150 175 200 225 250

Equivalencias

Tramadol 300 mg/d = Buprenorfina 35ug/h Morfina SC = Morfina EV Morfina oral = 1/3 Morfina EV

Pautas Para el Uso de Medicamentos

Manejo Efectos Secundarios

OPIOIDES

EL PLEXO MIENTERICO DE Auerbach que es el que coordina la motilidad intestinal depende tambien de la influencia del PS Se han encontrado subtipos de Receptores MU Y KAPPA que regulan la transmision colinergica en el plexo mienterico

TERAPIA CON ISTOPOS RADIOACTIVOS: SAMARIO

Factores de mal pronstico

Dolor neuroptico Dolor incidental Funcin Cognitiva deteriorada Malestar psicolgico importante Historia de abuso de drogas o adiccin ( indica estrategias pobres para enfrentasrse al estrs

CONCLUSIONES

Equipo Interdisciplinario

Anestesilogo especialista en dolor Onclogo clnico Mdico Fisiatra Enfermera especializada Psicologa Servicio Social Voluntariado Sacerdote o el que haga sus veces

GRACIAS