EXAMEN FSICO

-Presin arterial. -Frecuencia cardiaca. -Temperatura. -Patrn respiratorio.

Presin arterial
PA:
Hemorragia cerebral. Encefalopata hipertensiva. Nefropata con coma urmico.

120/70 mmHg

Hipotensin arterial:
Sepsis. Hipovolemia. Intoxicacin Hemorragia interna. Infarto de miocardio. Insuficiencia cardiaca. Enfermedad de Addison.

Frecuencia cardiaca
Bradicardia

54 lat/min

Valores Hipertensin intracraneal. Normales: 60 Bloqueo auriculoventricular. 100 lat/min

Taquicardia
Ritmo cardiaco ectpico con insuficiencia vascular cerebral.

Temperatura
Paciente comatoso y febril:
Infeccin (neumona, meningitis bacteriana). Lesin de los centros reguladores de la temperatura Intoxicacin por frmacos anticolinrgicos

37 C
Nios 0-3 meses 37,44 C Nios 3-6 meses 37,50 C Nios 6 meses-1 ao 37,61 C Nios 1 a 3 aos 37,22 C Nios 3 a 5 aos 37 C Nios 5 a 9 aos 36,83 C Nios 9 a 13 aos 36, 67 C Nios 13 aos hasta adulto36,56/37,28 C

Hipotermia
Coma etlico o barnitrico. T < 31 C Hipoglucemia. Hipotiroidismo. Disfuncin hipotalmica.

Patrn respiratorio

Cheyne-Stokes

Aparato cardiovascular
Extrasstole:
Latido adelantado respecto a la frecuencia cardaca normal del individuo

Ruidos cardiacos rtmicos, con 5 extrasstoles por minuto.

Aparato cardiovascular
Soplo: ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre Soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala Estenosis de la vlvula artica una estrechez del tracto de salida, o un flujo aumentado

Soplo sistlico eyectivo artico II/VI

Piel
Cianosis

Estigmas de hepatopata e ictericia

Coloracin rojo cereza Petequias y equimosis Palidez
Hemorragia interna. Enfermedad de Addison. Insuficiencia renal. Drogadiccin. Intoxicacin por CO. Coma heptico.

Insuficiencia cardiaca o respiratoria.

Ditesis hemorrgicas, sepsis, vasculitis, endocarditis.

Melanodermia

Coloracin urinosa

Signos de venopuncin

Olor de respiracin
Vinoso
Coma etlico.

Manzanas
Coma diabtico.

Urinoso
Coma urmico.

Foetor heptico
Coma heptico.

Fondo de ojo
Hipertensin intracraneal.
Edema de papila.

Hemorragia subaracnoidea.
Hemorragia retiniana.

Encefalopata hipertensiva.
Retinopatia hipertensiva.

No respuesta a estmulos dolorosos. No signos de focalizacin

En lesiones en protuberancia y bulbo no presenta dolor

Babinsky bilateral.

La dorsiflexin del dedo mayor del pi, con extensin y separacin en abanico de los dems Daos a los nervios que conectan la mdula espinal y el cerebro (el tracto corticoespinal).

Respuesta motora al dolor

Aplicar presion fuerte: Supraorbitario, esternn, lechos ungueales Util: Nivel de disfuncion cerebral, profundidad del coma 1. Localizan el estimulo lugar de molestia Disfuncin cerebral de gravedad moderada 2. Postura simetrica bilateral estructural y metabolico 3. Postura asimetrica unilateraltallo encefalico
6.- Sin Respuesta Protuberancia o bulbo

4.- Decorticacin (Tlamo)

Flexin de extremidades superiores y extensin de inferiores.

5.- Descerebracin Mesencfalo

Extenso-pronacin de extremidades superiores y extensin de inferiores

Signos de traumatismo
Examen de cabeza Fractura base del craneo 1.Ojos de mapache 2.Signo de Battles 3.Hemotimpano 4.Rinorrea u otorrea de LCR La palpacin puede demostrar fractura deprimida o edema de tejidos blandos

Signos de irritacin menngea

Rigidez nucal, Brudzinski son de importancia por el diagnostico temprano de meningitis o hemorragia subaracnoidea
NO ESTAN PRESENTES EN EL PACIENTE EN COMA PROFUNDO

Valoracion del nivel de conciencia

TCE Leve .... 13-15 puntos TCE Moderado.. 9-12 puntos TCE Severo.... 8 puntos o menos

TCE Leve .................. 13-15 puntos TCE Moderado.. 9-12 puntos TCE Severo................ 8 puntos o menos

Pupilas
Pupilas normales 3-4 mm dimetro
Pupilas talmicas pupilas ligeramente pequeas Pupilas fijas dilatadas 7 mm , no reactivas, generalmente por compresin del III par craneal (mesencfalo a orbita)

Pupilas fijas de mediano tamao: de 5 mm fijas resultan de dao en tallo cerebral (mesencefalo) Pupilas puntiformes: de 11.5 mm, en un paciente en coma indican sobredosis de opiceos o dao focal en el puente cerebral. Tambin se pueden ver en envenenamientos por organofosforados, neurosifilis

 Pupilas asimtricas:

Anisocoria

Signos de focalizacin
Indican la posible ubicacin de la lesin, por lo que deben ser buscados en todos los pacientes neurolgicos. Pueden estar presentes en el trauma craneoenceflico, accidentes cerebrovasculares, trauma raquimedular entre otras entidades que comprometen el sistema nervioso central.

 Hemiplejia o hemiparesia.
Indican lesin en la motora contralateral.

Anisocoria por midriasis.

Indica el lado de la hernia del uncus. Sugiere la presencia de un posible hematoma en el mismo lado de la midriasis.

Afasia.
Se presenta en lesiones del hemisferio izquierdo.

Signos de lesin del tallo cerebral.

Como ojos con mirada divergente, respiracin de Cheyne-Stokes, hiperventilacin neurognica central, respiracin de Biot y ausencia de reflejos oculoceflicos y oculovestibulares.

Movimientos extraoculares
SE EXPLORA MEDIANTE: 1. El estimulo del sistema vestibular (canal semicircular) 2. La rotacin pasiva del crneo (reflejo oculocefalicoo o cabeza de mueca) 3. Con el estimulo de agua helada , irrigando la membrana timpnica (reflejo oculovestibular)

Movimientos normales
Sin dao de tallo cerebral: Movimientos horizontales conjugados completos durante la maniobra de ojos de mueca Movimiento tnico conjugado hacia el lado de irrigacin de agua helada . Integridad del tallo cerebral (mesencfalo y puente )

Movimientos anormales
Con lesiones del III par o su ncleo alteracion de la aduccion ocular sin dao en la abduccion contralateral

La ausencia completa de reflejoslesin del puente o desorden metablico de predileccin tallo (intoxicacin por sedantes)

Exmenes auxiliares

Exmenes
El anlisis qumico-toxicolgico de sangre y orina La CT o MRI craneal El EEG y el estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) Gases en sangre arterial

Exmmenes

Electrocardiografa
Es para ver si la persona ha sufrido infarto a miocardio, arritmias, hipotiroidismo, hipertiroidismo.

EEG
Es til en los estados confusionales metablicos o farmacoinducidos, pero rara vez confirma el diagnstico, excepto cuando el coma proviene de crisis comatosas no identificadas clnicamente, de una encefalitis por virus herptico o de una enfermedad por priones

Tomografia computarizada
Mas presisa que la RM Diagnostica herniacion encefalica Pasa por alto los signos de la hemorragia subdural, infarto, encefalitis

Caso clnico
Hemograma, glucosa, electrolitos, calcio, urea, creatinina, TGO, TGP, Bilirrubinas, AGA normales

Caso clnico
Extrasstoles ventriculares poco frecuente (5 por minuto). Onda QS en DII, DIII y aVF, con ondas T invertidas en dichas derivadas.

Caso clinico
Resonancia magntica nuclear: signos de encefalopata anxica en ambos hemisferios cerebrales e infarto que afecta la zona ventral de la protuberancia.