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NDICE
Introduccin Patofisiologa de la obstruccin biliar Etiologa de las estenosis benignas Clasificaciones Presentacin clnica Estudios paraclnicos Opciones teraputicas Nuevas alternativas de tratamiento
INTRODUCCIN
Las causas benignas representan aproximadamente el 20 25% del total de estenosis biliar. Las principales causas de estenosis biliar benigna son postoperatorias. El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas de la obstruccin biliar y as prevenir una colangitis y/o la cirrosis biliar secundaria. Las opciones teraputicas pueden ser: quirrgico, radiolgico y endoscpico.
Rajesh G, Rao GV. Bening Biliary Stricture. Ind J Gastroenterol;25:202-205, 2006.
FIBROSIS Y CICATRICES
FISTULA BILIAR
6. Lesin Isqumica
7. Trauma Abdominal 8. Quimio / Radioterapia 9. Colangiopata Asociada a VIH 10. Colangiopata Autoinmune 11. Sndrome de Mirizzi 12. Causas Infecciosas: Tuberculosis, Histoplasmosis.
Judah J, Draganov P. Endoscopic Therapy of Bening Biliary Strictures; World J Gastroenterol 13:3531-59,2007
LESIONES POSTCOLECISTECTOMA
Colecistectoma Abierta 0.2 0.5% Laparoscpica 0.6 2.4% Lesiones mayores 0.25 -0.74% Lesiones menores 0.1 1.7%
RAZONES: Visin bidimensional Prdida de la sensacin tctil Aproximacin visual diferente al pedculo heptico Maniobras hemostticas dificultosas Abuso del electrocauterio Experiencia del cirujano
Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy, 2005, Chap 47, pp 695-708
LESIONES POSTCOLECISTECTOMA
MECANISMOS DE LESIN Clips Ligadura Disrupcin Transeccin Electrocauterio Dao indirecto por interrupcin del flujo vascular a un segmento del rbol biliar. PREDICTORES DE ALTO RIESGO Obesidad /Ciruga previa Edad del paciente Cirrosis / Hepatomegalia Colecistitis / Pancreatitis Variantes anatmicas Vescula escleroatrfica Hemorragia de la A. cstica Colangiografa I.O. Exploracin instrumental del CHC transcstico
LESIONES POSTCOLECISTECTOMA
El 50% de las lesiones suceden durante la diseccin del conducto cstico durante la separacin del cuello de la vescula del conducto heptico comn. La principal causa de lesin es confundir el conducto heptico comn con el cstico. El principal factor de riesgo para fuga del mun cstico postcolecistectoma laparoscpica es la presencia de clculos en el conducto biliar comn no reconocida previamente. Una lesin no intencionada del conducto biliar puede ocurrir incluso durante una colecistectoma fcil realizada por un cirujano experimentado
Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy;2005,Chap 47,pp 695-708
LESIONES POSTCOLECISTECTOMA
PRESENTACIN CLNICA:
1. Fstula Biliar Externa 2. Coleperitoneo 3. Ictericia Obstructiva con o sin datos de Colangitis
La mayora de las lesiones son identificadas en el postoperatorio inmediato, principalmente la fstula biliar y el coleperitoneo. La ictericia obstructiva puede ocurrir varios meses despus de la ciruga. La fstula biliar y la ictericia obstructiva pueden ser abordados endoscpicamente. El coleperitoneo amerita reintervencin quirrgica.
Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy;2005,Chap 47,pp 695-708
II
27 38%
III
20 33%
IV
14 16%
1 7%
CLASIFICACIN DE BISMUTH
A
B C D
Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007
aberrantes (Luschka).
Fuga del conducto biliar principal con sin estenosis biliar concomitante.
C
D
Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007
TIPO
A
DESCRIPCIN
Fuga perifrica de bilis (en comunicacin con el conducto biliar comn) A1 Fuga del conducto cstico A2 Fuga de bilis del lecho vesicular Oclusin del conducto heptico comn (o de los conductos hepticos derecho e izquierdo respectivamente, i.e. Clip o Ligadura) B1 Incompleta B2 Completa Dao lateral al conducto heptico comn C1 dao pequeo ( 5 mm) C2 dao extenso ( 5 mm) Transeccin del conducto heptico comn (o conducto heptico derecho sin comunicacin con el conducto biliar comn) D1 Sin defecto estructural D2 Con defecto estructural Estenosis del conducto biliar comn E1 Estenosis corta ( 5 mm) E2 Estenosis larga ( 5 mm) E3 Estenosis de la confluencia de los hepticos E4 Estenosis del conducto heptico derecho o de un conducto segmental
Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007
II
III
Conducto heptico comn confundido por el conducto cstico no reconocido. Transeccin y/o reseccin del conducto coldoco, heptico comn, heptico derecho o izquierdo.
Conducto heptico derecho confundido por el conducto cstico. Arteria heptica derecha confundida por la arteria cstica. Transeccin de arteria heptico y conductos heptico derechos.
IV
Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007
CLASIFICACIN STEWART-WAY
Lau W, Lai E. Clasification of Iatrogenic Bile Duct Injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int:459-63,2007
B
C
FUGA BILIAR
CIRCUNFERENCIA
DAO AL CONDUCTO
Kapoor VK. New Clasification of Acute Bile Duct Injuries. Hepatobiliary Pancreatic Dis Int;7:555-6,2008
PANCREATITIS CRNICA
La pancreatitis crnica representa del 10 - 30% de las estenosis biliares benignas. La estenosis ocurre en la parte distal del conducto biliar principal En la mayora de los casos la estenosis es asintomtica y suele identificarse incidentalmente en una colangiografa.
Pueden ocurrir mltiples estenosis en cualquier parte del rbol biliar, pueden coexistir con litiasis.
Es mandatorio tomar una citologa por cepillado para buscar Colangiocarcinoma (10%).
Mnkemller K, Wilcox C, Muoz M. Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 2010.
OTRAS CAUSAS
ESTENOSIS POST-ESFINTEROTOMIA ENDOSCPICA
Es una complicacin rara, asociada al uso de corriente de coagulacin.
COLANGIOPATA AUTOINMUNE
Manifestacin extra-heptica de la pancreatitis autoinmune (17%).
TUBERCULOSIS BILIAR
La estenosis de desarrolla por el crecimiento de los ganglios linfticos de la zona que comprimen reas de la va biliar.
Gupta R, Rao G, Reddy N. Benign Biliary Strictures. Indian J Gastroenterol,25:202-205;2006.
ABORDAJE DIAGNSTICO
EL DIAGNSTICO SE BASA EN LOS SIGUIENTES 3 HALLAZGOS:
1. Ictericia 2. Pruebas funcin heptica con patrn colestsico 3. Dilatacin de los conductos biliares (usualmente por ultrasonido)
Bergman J. Management of Postsurgical Bile Leaks and Bile Duct Strictures in Cotton P. ERCP, Chap 7, 2005
Historia Clnica y Examen Fsico Pruebas iniciales de Laboratorio: Bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina, Transaminasas Pruebas adicionales: ACE y CA 19-9 Ultrasonido transabdominal Estudios radiolgicos adicionales: MRCP, ColangioTAC, PET-FDG
CPRE (diagnstico y teraputico) Citologa por cepillado, US intraductal, Spyglass colangioscopa y biopsia con pinza
COLANGIOGRAFA NORMAL
La distribucin normal es llamada por Couinaud distribucin modal y esta presente en aproximadamente el 60% de la poblacin.
Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy;2005,Chap 47,pp 695-708
ESTENOSIS DE LA VA BILIAR
SNDROME DE MIRIZZI
OPCIONES DE TRATAMIENTO
CIRUGA
PERCUTNEO
ENDOSCPICO
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento de eleccin es Hepaticoyeyunostoma en Y de Roux. la Ciruga reconstructiva temprana 80% de complicaciones vrs 17% en ciruga electiva 8-12 semanas. Resultados exitosos 75-93%. Tasa de re-estenosis 17-20%. La mayora en los siguientes 7 aos. Tasa de mortalidad 3.2-27%.
Bergman J. Management of Postsurgical Bile Leaks and Bile Duct Strictures in Cotton P. ERCP, Chap 7, 2005
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Investigadores
Pitt et all, 1982 Pellegrini et all, 1984
Pacientes (N)
66 60
xito (%)
86 78
Seguimiento (meses)
60 102
105
22 163
82
95 72
60
72 133
25
35 142
88
83 91
57
80 58
TRATAMIENTO QUIRRGICO
TRATAMIENTO PERCUTNEO
El primer da se realiza un Colangiograma diagnstico y descompresin del sistema biliar. Al segundo da dilatacin con baln 8 10 mm. Dilataciones cada 6 semanas. Requiere de varias sesiones. Resultados exitosos 55 -93%. Morbilidad (17%) hemorragia, fuga biliar, hemobilia. Intubacin transheptica por largo perodo. Dilatacin de anastomosis postquirrgicas y tcnica de Rendezvous. Posibilidad de colocar prtesis por esta va.
Bergman J. Management of Postsurgical Bile Leaks and Bile Duct Strictures in Cotton P. ERCP, Chap 7, 2005
TRATAMIENTO PERCUTNEO
Investigadores Meller et all, 1986 Pacientes (N) 61 xito (%) 70 Seguimiento (meses) 36
64
18 20 28 25
78
83 55 93 64
28
33 59 38 28
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
OBJETIVOS: Reducir el gradiente de presin transpapilar. Reabrir el conducto biliar para asegurar el libre flujo de bilis. Prevenir la re-estenosis por un largo perodo. PROCEDIMIENTO: Se canula la papila de Vater y se pasa una gua hidroflica a travs de la estenosis. Esfinterotoma biliar. Baln dilatador de 4-8 mm, se infla a 4-10 atmsferas. Se coloca uno varios stents plsticos 10 Fr.
Bergman J. Management of Postsurgical Bile Leaks and Bile Duct Strictures in Cotton P. ERCP, Chap 7, 2005
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Bergman
(Amsterdam, 2001)
Costamagna
(Italia, 2001)
Draganov
(EEUU, 2002)
Pacientes
N Stent Recambios Duracin Tasa de xito Seguimiento Complicaciones: Tempranas Tardas Muertes
74
2 de 10 Fr 3 meses 12 meses 80% 9.1 aos 19% 34% 2
45
Mximo nmero posible ( 3.1) 10 Fr
29
Colocacin sucesiva de stents 10 Fr
10.69 mm
Mtodo: Insercin secuencial de mayor nmero de stents plsticos 10 Fr cada 3 meses hasta la resolucin de la estenosis. N = 20; xito en 90% (18) en un promedio de 14.5 meses (3 22); mximo dimetro alcanzado 20 Fr (10 30 Fr); 10% (2) recurrencia de la estenosis a los 10 y 20 meses respectivamente.
Los SEMS han resultado ser inadecuados para el tratamiento de las estenosis biliares postoperatorias.
Costamagna G. Bening Biliary Strictures in Clinical Gastrointestinal Endoscopy;2005,Chap 47,pp 695-708
STENTS BIODEGRADABLES
Stents auto-expandibles fabricados de Polidioxanona. VENTAJAS (estudios en modelos porcinos): Mejoran la tasa de permeabilidad. Reducen la acumulacin de residuos. Menos cambios proliferativos . No necesitan ser retirados. Pueden ser impregnados con productos farmacuticos como antibiticos, agentes antineoplsicos anti-inflamatorios.
CONCLUSIONES
Las lesiones durante la colecistectoma laparoscpica son la principal causa de estenosis benigna de la va biliar. La clasificacin de Amsterdam (Bergman) es la ms difundida a nivel mundial. El ultrasonido abdominal es el estudio radiolgico inicial en casos de sospecha de estenosis biliar. Es mandatorio la toma de muestras para estudio citolgico en casos de Colangitis Esclerosante Primaria.
CONCLUSIONES
La Ciruga y Endoscopa son las primeras lneas de tratamiento para las estenosis benignas de la va biliar. Para el tratamiento endoscpico se deben colocar al menos 2 stents plsticos de 10 Fr, recambiarlos cada 3 meses por un perodo mnimo de 12 meses. Los stents metlicos no son adecuados para el tratamiento de las estenosis benignas. Los resultados iniciales con los stents metlicos recubiertos son prometedores, principalmente en casos de estenosis por pancreatitis crnica y postrasplante heptico.
CARPE DIEM