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HISTORIA CLINICA
PERINATAL
NEONATAL
INFANTIL
ADOLESCENTE
P. Precoz P. Tarda
I. Intergenesico
Hb: <11,0 g/dl 1, 3Trimestre, 2 trimestre es <10,5 g/dl. 7,0 y 9,0 g/dl moderada <7,0 g/dl severa.
CONSULTAS ANTENATALES
Seccin: PUERPERIO
Seccin: ANTICONCEPCIN
EXAMEN FISICO
ANAMNESIS
EXAMENES COMPLEMEN
H.CL
anamnesis
Anamnesis prxima
Motivo de consulta Control de salud, crecimiento y desarrollo
Anamnesis remota
Antecedentes del crecimiento y desarrollo
Los factores etapa prenatal Embarazo, Parto, Recin nacido,
DATOS DE FILIACIN
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de procedencia
Direccin
Lugar de residencia
Fuente de informacin
Estado Civil
Religin
Instruccin
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Descripcin de los acontecimientos
Genitourinario
Neuromuscular Esqueltico rganos de los sentidos
ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATAL
Gesta, cesreas, abortos, edad a la que se embarazo, semanas de gestacin, control prenatal, periodicidad, complicaciones, traumatismos
Tipo de Parto, Lugar del Presentacin, Talla, Peso, Permetro Ceflico parto, Apgar,
NATAL POSTNATAL
HISTORIA
Seno materno Integracin dieta familiar Grupos de alimentos Inicio de la denticin piezas dentarias Caries
Historia de inmunizaciones
Vacunaciones
a) Motor fino
b) Motor grueso
c) Lenguaje
d) social adaptativo
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
En nias Edad de inicio de Telarquia Edad de inicio de Pubarca Edad de Menarquia Ciclos Menstruales: Frecuencia, Duracin, Cantidad Dismenorrea En nios: Inicio de Pubarca Inicio de Adrenarca Edad de espermaquia
Con quien vive Condiciones de la habitacin, Tipo de construccin, cuntos cuartos Cuenta con servicios? Cuntas personas viven ah? Convivencia con animales
FUENTE DE INFORMACION
EXAMEN FSICO
FC
SIGNOS VITALES
FR
PA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Edad Recin nacido Lactante Frecuencia (resp/min) 30 60 20 40
Preescolar
Escolar Adolescente
40 40
15 35 12 18
TENSIN ARTERIAL
Edad (aos) 0-3 3-6 6-11 11-15 PA (sist/diast) 110/65 120/70 125/78 140/80
FRECUENCIA CARDACA
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Permetro ceflico
Talla
Peso
Percentiles
Permetro ceflico
Talla
la
APARIENCIA GENERAL
Sexo, edad aparente, estado nutricional, estado de alerta, expresin facial, marcha, movimientos espontneos, caractersticas del llanto, tipo de respiracin, cooperacin, caractersticas del lenguaje, esta acompaado.
cerebral, ictiosis
ASIMTRICA: (Compresin Intrauterina y trauma obsttrico) GROTESCA: (Cretinismo) PLANA: (Sndrome de Down y el sndrome hepatorrenal) SARDNICA: (Ttanos)
PIEL
Coloracin, humedad, sensibilidad, temperatura local y generalizada, erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrizes, edema, ndulos, equimosis, petequias, huellas de rascado Caractersticas del pelo de cabeza, axilar, pubiano. Coloracin de la uas
Ictericia
Cianosis
Vitligo
CABEZA
Forma del crneo, implantacin del pelo. Tamao y tensin de las fontanelas. Suturas, anomalas seas. Asimetra facial, debilidad muscular.
Ojos
Agudeza visual Prpados Conjuntiva y crnea Pupilas: simetra, reaccin a la luz, acomodamiento Fondo de ojo
Odos
Posicin de la oreja
Agudeza auditiva Conducto auditivo externo y membrana timpnica Presencia de secrecin o cuerpo extrao
NARIZ
Mucosa ( coloracin, ulceracin, Secrecin (caractersticas). Obstruccin: desviacin del tabique, plipos, cuerpo extrao e hipertrofia de cornetes
boca
Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas). Paladar: integridad y aspecto.
cuello
Forma y tamao Dolor a la palpacin Flexibilidad Posicin de la trquea Tiroides( tamao, consistencia y desplazamiento)
TRAX
Inspeccin: Forma, Simetra Frecuencia Respiratoria, Retracciones, Tipo de respiracin
MAMAS
Pulmonar
Inspeccion: Observar su conformacin, simetra, la expansin, retracciones intercostales. Palpacin ordenada y simtrica cambios en transmisin, de las vibraciones vocales, bronquiales o traqueales
CORAZN
Inspeccin. Palpacin, Percusin, Auscultacin Frmito, choque de punta
FC, intensidad,
ABDOMEN
Inspeccin: globuloso "batracio" deficiencia del tono de los msculos del abdomen, diafragma mas plano
Simetra de la pared abdominal, masas o tumefacciones mviles o fijas, ondas peristlticas, hernias umbilicales, inguinales o epigstricas.
Observar el esfnter anal, efectuar la palpacin: tono, defensa muscular, localizada o generalizada,
Adolescente masculino.
la exploracin ginecolgica
Hidroceles, varicoceles.
menarquia, ciclo menstrual, presencia de flujos, desarrollo mamario, vello axilar, vello pubiano,
actividad sexual
Test de Tanner, sobre desarrollo puberal.
TANNER - VARON
ATENCIN ADOLESCENTES
Ginecolgicos Menarquia FUM, ciclos, dismenorrea, secreciones patolgicas, ETS, embarazos, hijos, abortos. Sexualidad: Necesidad de informacin, Tipo de relaciones sexuales, Nmero de parejas, edad de inicio de las relaciones sexuales, anticoncepcin, abuso sexual. Situacin Psicoemocional: Corporal, auto percepcin
extremidades
Simetra, tamao, dolor, calor y deformidades por tumefaccin Malformaciones congnitas, osteomielitis, celulitis, miositis, raquitismo
Camina, cojera
Examen neurolgico
Estado mental Postura en descanso, mov anormales, temblores Signos de irritacin menngea
Incoordinacin de la marcha
Olfatorio: anosmia
APGAR
Inspeccin de la boca D\C paladar hendido Edad gestacional con desarrollo neurolgicos
Signos vitales
T, FC, FR, PA
Peso, longitud,
Aspecto general
Movimiento de las cuatro extremidades Aspecto de la cabeza y cuello Simetra corporal Anormalidades
Cabeza y cuello Tamao de las fontanelas y circunferencias ceflicas Caput succedaneum Cara inusual Edema de parpados Malformaciones de pabelln de oreja Cuello acortamiento Anomalas vertebrales
Trax Barril, sin protuberancias Expande simtricamente sin retracciones FR <60 Auscultacin sonidos 4 a 6h Percusin resonante Soplos 60%
Abdomen Distencin abdominal: sepsis, obstruccin, ascitis, tumores Borde hgado 12 cm debajo del margen costal bazo Angulo costovertebral riones Cordn umbilical: 2art, 1vena
Extremidades Postura clavculas, hombros, lesiones plexo braquial Anomalas de manos y pies Membranas interdigitales Piernas limitacin de mov Inestabilidad cadera
Genitales Termino: testculos en escroto Posicin y tamao del meato uretral Pene 2 cm long Abertura de la vagina, pliegues mucoso Himen no perforado Genitales ambiguos
Examen neurolgico
Tono y la fuerza muscular Extremid se extienden en flexin Mov brusco: abduccin de la parte supr brazos, piernas Sacuden irrita
Simetra de extremidades
Examen neurolgico
Nivel de conciencia. Exploracin motora
Nervios craneales.
Exploracin sensitiva
NIVEL DE CONCIENCIA
ALERTA Respuesta ante estmulos ESTUPOR Nio se despierta con estmulo o sacudida COMA Nio no responde ante ningn estmulo
NERVIOS CRANEALES
OLFATORIO (I)
OPTICO (II)
Parpadeo a la luz a las 26 sem EG. Fijacin visual a las 32 sem,
El fondo de ojo
Tamao y simetra.
MOTOR OCULAR COMUN, PATETICO, MOTOR OCULAR EXTERNO (III, IV, VI)
TRIGEMINO (V)
Fuerza del msculo Gestos masetero faciales y tras pterigoid estmulo. eo, al succionar y deglutir.
FACIAL (VII)
Movimientos espontneos e inducidos por estmulos sensoriales.
VESTIBULOCOCLEAR (VIII)
Accin sincrnica de deglutir a las 30 a 34 sem. Coordina con la respiracin hasta las 37 sem.
ESPINAL(XI)
HIPOGLOSO ( XII)
tamao y simetra,
EXPLORACIN MOTORA
Respuestas plantares.
POSTURA
RN a trmino en decbito prono. Semiflexin de las extremidades y pelvis levantada. RN pretrmino de 36 semanas de gestacin. Posicin de batracio.
tono muscular
Progresin caudal y rostral conforme la EG >. 28 sem. mnima resistencia.
TRONCO.
CINTURA ESCAPULAR
Bicipital
Tricipital
Rotuliano.
Aquleo
Clonus.
REFLEJOS PRIMARIOS
REFLEJO DE SUCCIN
Esta respuesta puede faltar o estar disminuida <32 sem de gestacin en presencia de una lesin cerebral;
REFLEJO DE MORO
28- 32sem EG. Establecido a las 37sem
Palmar. Aparece a las 28 sem, establece a las 32 sem, desaparece 2meses de edad.
REFLEJO DE ROTACIN
Apertura boca, la lengua y los labios son atrados hacia el lado estimulado Arrastrando la cabeza en ese movimiento de atraccin.
EXPLORACIN SENSITIVA
Estado de alerta, y las respuestas de retiro