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Facultad de Ciencias Mdicas

UNLP

Colecistitis Aguda
Ctedra de Medicina Interna A

Caso clnico
M. D., mujer de 46 aos de edad, ama de casa, acude a la consulta por presentar dolor abdominal de 48 hs.de evolucin localizado en epigastrio e hipocondrio derecho asociado a nuseas, vmitos de contenido alimentario que devienen en biliosos y equivalentes febriles. Refiere presentar dolores similares desde hace un ao aproximadamente, generalmente asociados a ingestas copiosas.

Antecedentes patolgicos
Quirrgicos: apendicectoma a los 9 aos

Examen Fsico
Signos vitales
FC: 80 latidos/min FR: 18 ciclos/min TA: 110/60 mmHg T: 37.5C

ndices antropomtricos
Peso: 82.5 kg Talla: 1.65 m I.M.C: 30.3

Examen abdominal
Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpacin profunda en epigastrio e hipocondrio derecho Signo de Murphy positivo Sin defensa ni reaccin peritoneal. Ruidos hidroaereos positivos

Se realiza un examen de laboratorio bsico

Laboratorio:
Hto: 38% Rec. de Blancos: 12.1 mil/ml Protrombina: 87% Glucemia: 3.7 g/l Urea: 3.8 Creatinina: 71 FAL: 217 Amilasa: 74 TGO: 261 TGP: 282 LDH: 7.69

y una ecografa abdominal.

Ecografa:
Se observa vescula con mltiples litos en cuerpo y regin del vacinete, el mayor, de 13 mm de dimetro, pared vesicular edematosa de 6 mm de espesor y va biliar fina. El resto se presenta s/p.

Definicin
Inflamacin de la pared de la vescula biliar asociada con un cuadro clnico caracterizado por dolor abdominal, hipersensibilidad a la palpacin en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre y leucocitosis
Epidemiologa
Afecta ms a mujeres (4:1) en la edad media de la vida.

Va biliar extraheptica
Long: 3-4 cm : 5 mm Desciende oblicuamente hacia la izquierda por el borde libre del epipln menor

Long: 5 cm : 5-6 mm en ampolla: 2-3 mm Cncavo hacia la derecha

Va biliar extraheptica
8-10 cm long. x 3-4 cm ancho ocupa la fosa cstica heptica en contacto con los lbulos IV y V

Long: 3 cm : 2.5-4 mm Desemboca en el heptico comn conformando el Coldoco

Clasificacin de las colecistitis


Por su etiopatogenia:
Litisicas 95% Alitisicas 5%
Politraumatizados Grandes quemados Post ciruga biliar Nutricin parenteral prolongada SIDA DBT Post circulacin extracorprea

Colecistitis enfisematosa
Entidad rara < al 1% del total de las colecistitis Ms frecuente en pacientes aosos y diabticos La mitad se asocia a litiasis Es causada por bacterias
Clostridium spp. 45% E. Coli 33% Streptococos anaerobios Klebsiella y Pseudomona

Se caracteriza por la presencia de gas en la luz de la vescula biliar, en su pared y/o en tejidos pericolecistticos en ausencia de fstulas entre el sistema biliar y el tracto digestivo La clnica es indistinguible de otras colecistitis, pero cabe destacar que presenta peor pronstico (mortalidad del 25%) por presentar numerosas complicaciones tales como perforacin, abscesos y colecistitis gangrenosa. El tratamiento inicial con antibiticos de amplio espectro (piperacilina-tazobactam) junto con colecistectoma de urgencia en las primeras 72 horas constituyen el manejo de eleccin

Clasificacin histopatolgica
C. Congestiva o catarral C. Supurativa o flemonosa C. Gangrenosa C. Hemorrgica C. Carcinomatosa

Litognesis
12% > prevalencia en occidente en dietas ricas en H de C y grasas 4:1 ms frecuente en mujeres en vagotoma troncular (vescula perezosa) en enfermedades hemolizantes
Los litos se originan por una alteracin en la homeostasia de la bilis que genera precipitacin del componente en exceso y formacin de clculos alrededor de dicha precipitacin

Esquema de Admiral y Small

Ovoideos Amarillentos 1-2 cm En n de 1 a 4

Constituyen el 80% polifacetados o moruliformes Pueden llegar a decenas o centenas desde mm a ms de 2 cm

Friables Mltiples Laminares 5 mm Asociados a aumento de B. NC en bilis

Fisiopatogenia de la colecistitis
Agregacin bacteriana Cristales de colesterol y sales biliares Enclavamiento de lito Estasis biliar Lesin mucosa

Bilis sobresaturada citotoxicidad

Activacin de la PLA2

presin flujo sanguneo intravesicular Isquemia Necrosis

Edema

Inflamacin

Isolecitina y AA PG Peritonitis

Fosfolpidos

Perforacin

Abceso local Fstula colecistoentrica

Presentacin clnica
Interrogatorio Dolor
Aparicin brusca En hipocondrio derecho o epigastrio Irradia a espalda y/u hombro derecho De tipo clico

Ingesta reciente

Antecedente de cuadros similares


Examen fsico Inspeccin
Defensa o contractura Ictericia Mal estado general Rubicundez Vmitos Ausencia de ruidos abdominales

Auscultacin Palpacin

Hipersensibilidad cutnea Piel caliente Defensa o contractura Signo Geneau de Mussy Vescula palpable Signo de Murphy Fiebre Deshidratacin Taquicardia Percusin dolorosa en la regin

Percusin

Diagnstico
Clnica
Fiebre Signo de Murphy Dolor

Laboratorio
Leucocitosis neutroflica
Aumento de amilasa
Aumento de TGO y TGP Aumento de FAL Hiperbilirrubinemia

Imgenes
Ecografa
Colangiografa radioisotpica TAC
Rx simple

Aumento del espesor de la pared de mas de 3 mm. Aumento del tamao longitudinal y transversal. Rodete o halo edematoso perivesicular. Presencia de litiasis vesicular nica o mltiples. Observacin de colecciones lquidas paravesiculares.

Sombra acstica posterior leo regional del ,campo(SAP) con nivel hidroareo

Diagnsticos diferenciales
Pancreatitis aguda
Dolor
Constante Localizado en epigastrio Con irradiacin en hemicinturn

Amilasa
Tres veces por encima de los valores normales El 1% de las colecistitis tienen una pancreatitis aguda asociada

Ecografa
Signos de colecistitis negativos Signos de pancreatitis

Diagnsticos diferenciales
lcera gastroduodenal perforada
Dolor constante en epigastrio Irritacin peritoneal Sin vmitos Neumoperitoneo

Diagnsticos diferenciales
Clico renal
Dolor
De tipo clico En regin lumbar Con irradiacin a ingle

Apendicitis aguda subheptica


Ecografa sin signos de colecistitis Dolor constante Laboratorio solo con leucocitosis

Sedimento urinario
Hematuria

Palpacin
Puo percusin Puntos ureterales medios y superiores

Derrame pleural derecho


Rx con ocupacin de los senos costofrenicos Semiolgica
Disnea Frote pleural Dolor pleurtico Tos Disminucin del MV Matidez

Rx con el clculo

Hepatitis alcohlica
Antecedente de ingesta alcohlica

Complicaciones
Empiema vesicular
Es la forma supurativa de la colecistitis Se caracteriza por la presencia de pus en el contenido Se observa sobre todo en los diabticos Puede cursar con shock sptico Requiere solucin quirrgica urgente El empiema se puede hacer crnico por evolucin de una CA

Perforacin
La alta presin intraluminlal compromete la circulacin venosa y arterial, esto produce isquemia de la pared lo que da necrosis. Esto se acelera si se agrega una infeccin. Tipo I
Aguda Como se vuelca en cavidad libre es la ms grave

50% Tipo II
Tipo III

Subaguda Las adherencias localizan el absceso y se ve en ECO

Crnica Crea una fstula con una vscera hueca

Tratamiento
Mdico Hospitalizacin Hidratacin parenteral Quirrgico

De urgencia ante la sospecha de complicaciones En los primeros 3 das en pacientes sin complicaciones ni co-morbilidades
Diferida hasta compensar a los pacientes con co-morbilidades general

Suprimir ingesta oral Analgsicos


ATB

Cefalosporinas de 2da o 3ra (En DBT o perforacin Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol)

Se realiza colecistectoma (extraccin de la vescula) La va de abordaje depende de la complejidad del paciente

La laparoscopia es de eleccin!!!
siempre que se pueda

Colecistectoma laparoscpica