Universidad de Guadalajara

C. U. de Ciencias de la Salud
Biologa Molecular en la Clnica

Asma, EPOC y su Inmunologa

Vania Briseida Becerra Ozuna Jonathan Tapia Mascorro

ARTICULO

Asma
Obstruccin de va area variable y reversible Aunque la pequea va area tambin est afectada en formas mas severas de la enfermedad el parnquima pulmonar no se afecta La mayora de los pacientes son atpicos (asma extrnseca) Pocos son no atpicos (asma intrnseca), frecuentemente con la forma mas severa de la enfermedad Hay un rango de severidad que tiende a mantenerse toda la vida. 5% tienen asma severa de difcil control con terapia mxima de inhalacin y requieren nuevos manejos inflamacin eosinoflica

EPOC
Obstruccin de va area progresivo e irreversible a la larga. Se afecta la pequea va area y el parnquima Los tipos principales son el desarrollo de obstruccin de la va pequea y enfisema. Solo o ambos. Pero ambos limitan progresivamente el flujo areo usualmente causados x tabaco Inflamacin neutroflica

Ambas
Protenas inflamatorias que incluyen citocinas, quimiocinas, molculas de adhesin, enzimas inflamatorias y receptores. Episodios agudos y de exacerbaciones conforme la intensidad de la inflamacin. Clulas T. otros subtipos se encargan de dirigir la inflamacin in las dos enfermedades haciendo diferentes consecuencias inflamatorias y estructurales. Clulas B papel importante en ambos pero poco entendido en EPOC

 Hiptesis Alemana: 1960 asma y EPOC son diferentes formas de una misma enfermedad VS Hiptesis Inglesa: entidades distintas

Las diferencias en la inflamacin de ambas enfermedades radica en los mecanismos inmunolgicos. Que el mecanismo inmune entre asma y EPOC sea similar tiene implicaciones importantes para el desarrollo de nuevas terapia.

Clulas Inflamatorias y Mediadores

Citocinas y quimiocinas secretadas en asma y EPOC son reguladas x el factor nuclear de trascripcin kappaB (NF kappaB) este es activado en las clulas epiteliales de la va area y macrfagos. Puede tener un rol importante en la amplificacin de la inflamacin.

HISTOPATOLOGIA

ASMA: infiltracin de eosinfilos clulas mucosas activadas en la superficie de la va area y clulas T

Cambios estructurales: deposito de colgeno bajo el epitelio, engrosamiento de la capa de msculo liso como resultado de hiperplasia e hipertrofia. Clulas epiteliales en biopsias comparados con no asmticos ya que son friables y fcil de despegar de la base. Angiognesis en respuesta a secrecin aumentada de factor de crecimiento endotelial vascular. Hiperplasia de la mucosa con aumento del numero de clulas secretoras de moco en el epitelio y aumento del tamao de las glndulas submucosas.

 EPOC: en biopsia no hay evidencia de activacin de clulas mastocitos. Infiltrado de clulas T y aumentado numero de neutrfilos particularmente en el lumen fibrosis subepitelial no es aparente pero ocurre al rededor de la pequea va y se cree q es un factor q contribuye con el adelgazamiento irreversible caracterstico. La capa de celular de msculo liso comunmente no esta aumentada. Pseudoestratificacin de clulas epiteliales de la va area como resultado de irritacin y liberacin de factores de crecimiento celular epitelial

 Hiperplasia de mucosa y aumento de la expresin de genes de mucina Destruccin de las paredes alveolares (enfisema) x degradacin de tejido conectivo (elastina, apoptosis de neumocitos 1 y clulas endoteliales) mediada por proteasa Enzimas elastoliticas elevadas como: elastasa neutrofilica y metaloproteinasas de matriz Puede haber antiproteinasas como alfa1antitripsina (enfisema x deficiencia congnita de alfa1antitripsina)

 Mast cells: liberacion de broncoconstrictores (histamina, leucotrienos C4, D4, E4 y prostaglandina D2. Estos mediadores son liberados por varios detonadores del ambiente como alergenos, aumento en la osmolaridad plasmatica como resultado de aumento de ventilacion durante el ejercicio. Las celulas mast son reclutadas a la superficie x el factor ligando KIT (stem-cell factor) secretado por las celulas epiteliales q actua en receptores KIT expresados por las celulas mast. Estas liberan citocinas q desencadenan la inflamacion alergica: interleucina4, 5 y 13. las celulas mast se han asociado a la hiperrespuesta en la via aerea en asma. Por contrate no tienen lugar en EPOC lo q explica la falta de broncoconstriccion variable.

Granulocitos:
Cual es la funcin de eosinfilos en asma? Esta relacionada con la hiperreaccin? X q admon de Ab anti-IL5 q reduce los eosinfilos en sangre y esputo no reduce la hiperrespuesta o sintomatologa. Se cree que el efecto de los eosinfilos es de fibrosis. La presencia de eusinfilos parese ser buen marcador para respuesta esteroidea. Los neutrfilos aumentados en esputo de pacientes con EPOC y esta relacionado con la severidad de la enfermedad. Tambin con aumento de produccin de CXCquimiocinas como ligando1 (GRO-alfa) y ligando8 (IL8).

Macrfagos:
Aumentados en pulmn de pacientes con asma y EPOC (mucho mayores en EPOC). Se cree q dirigen la inflamacin en EPOC con interleucinas q atacan neutrfilos, monocitos y clulas T y liberan proteasas (MMP9)

 Clulas inflamatorias e inmunes involucradas en Asma

Interacciones entre las clulas Th1 y Th2 en el asma.

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Presencia de obstruccin crnica reversible al flujo areo: y poco del

disminucin

volumen espiratorio mximo en el primer

segundo y de la relacin de este con la capacidad vital forzada, disminucin que no se

normaliza tras la prueba broncodilatadora

Etiologa
TABACO Reaccin inflamatoria frente al humo del tabaco. Desarrollando alteraciones anatmicas en la va respiratoria y en el parenquima pulmonar.

BRONQUITIS CRONICA
Afectacin

ENFISEMA PULMONAR
bronquial produce

hipersecrecin q se manifiesta con tos y

expectoracin crnica x mas de 3 meses al

ao x al menos 2 aos consecutivos

Histologicamente que cambios hay?

Alteracion del parenquima pulmonar con destruccion de las zonas de intercambio gaseoso

agrandamiento de los espacios aereos situados en el acino, mas alla del bronquiolo terminal y se acompa;a de destruccion de las paredes alveolares sin fibrosis visible macroscopicamente.

Diagnostico
El dx es histolgico, basado en la sintomatologa, pruebas de funcin pulmonar y Rx. Tres tipos: Centro acinar o centro lobular: afecta el acino proximal Panacinar o panobulillar: afecta uniformemente al acino Paraseptal: afecta al acino distal o paraseptal zonas proximas a la pleura

Diagnostico
Relacin de volumen expiratorio forzado y capacidad vital forzada inferior al 80% del valor terico: ligera entre 60 y 80 moderada 40 y 59 enf grave con valores inferiores de 40% del valor teorico

En

1990 : 9,34/1000 hombres y 7.33/1000 mujeres excepcional antes de los 40 aos aumenta con la edad

Historia Natual de la Enfermedad

15 al 20% de los fumadores terminan con EPOC que requiere tx a los 25 aos la funcin ventilatoria pulmonar disminuye. La disminucin anual del volumen espiratorio forzado supera los 30 ml Fumador sensible de 40 a 100 ml anuales Desequilibrio en la relacin ventilacin/perfusin, alteracin de intercambios gaseosos, hipoxemia (htapulmonar), hipercapnia. Cor pulmonale 20%

Factores de riesgo
Del huesped: alfa1-antitripsina deficit mas intenso es el PiZZ y el mas liegro el PiMM, en tanto que el PiMZ representa valores intermedios
Nivel socioeconomico Infecciones pulmonares graves

Ambientales
tabaco (tabacosis): mas de 2000 sustancias (particulas y gases) hidrocarburos aromaticos y omponentes organicos: alquitran, nicotina y agua. Gases: nitrosamidas, oxidos de nitrogeno, acetaldehido y acido cianhidrico.

Contaminacin atmosferica
Exposicion ocupacional a polvo y humos

Patogenia
Proceso de inflamacin crnica en vas respiratorias y parenquima por irritacin del epitelio Hiperplasia de glndulas mucosas, clulas caliciformes, metaplasia escamosa Estrechamiento de la luz por fibrosis hipertrofia del msculo liso Clulas activadas liberan diversas proteasas: elastasas catepcinas y metaloproteasas que degradan los componentes de las paredes alveolares (elastina y colgeno) Alfa1-antitripsina: es la anti proteasa mas numerosa.

Manifestaciones Clnicas
Disnea Tos frecuentemente impide conciliar el sueo Esputo crnico en veces hemoptoico Sibilncias en el pecho Sin crisis de disnea como el asmtico

Agudizacin: suele ser x infeccin vrica o bacteriana Coriza Cefalea Faringitis Malestar general

Agudizacin con sntomas de gravedad: Obnubilacin Cianosis intensa Frecuencia respiratoria mayor a 25 Frecuencia cardiaca mayor a 110 Musculos accesorios Disminucin del murmullo vesicular a la auscultacin Crepitaciones Caquexia

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR Espirometria Relacion volumen de expiracion forzada y capacidad vital forzada

Gasometria valora y dx la gravedad de la insuf respiratoria (acidosis respiratoria)

Broncodilatacin Capacidad pulmonar total

Volumen residual

RADIOLOGICOS Rx trax: desplazamiento del diafragma, aplanamiento diafragmtico, aumento del espacio areo retroesternal y retrocardiaco, disminucin de la vasculatura pulmonar, bullas de enfisema TAC DX: Algoritmo pag 1021 RODES GUARDIA

Tratamiento
OBJETIVOS Detener progresion de la enfermedad: Eliminar el tabaco: bupoprion, nicotina en chicle, parche o en inhalador nasal (primera linea). Apoyo psicologico. Reduccion de ingesta calorica. 500 cal/dia. Oxigenoterapia cronica domiciliaria

 Aliviar los sintomas: Broncodilatadores: Anticolinergicos: bromuro de ipratropio beta2 adrenergicos: salbutamol, terbutalina, salmeterol, formoterol Teofilina Tx combinado de broncodilatadores Corticoides Antibioticos Antioxidantes y mucoliticos Vacunas Tratamiento qx: trasplante pulmonar

Complicaciones
Hipertencin Pulmonar, Cor pulmonale, y insuficiencia respiratoria crnica

Neumotorax espontaneo raro

Hemoptisis por bronquitis crnica o carcinoma broncognico

Pronostico
Sobre Vida de la enfermedad severa (FEV1 < 1 L) es de 4 aos

El grado de insuficiencia y presentacin es el predictor ms importante

ndice multidimencional: ndice de masa corporal FEV Disnea Capacidad de ejercicio Predicen mejor la muerte u hospitalizacin mejor q FEV solo

Referencias
1. Peter J. Bames. Inmunology of asthma and cronic obstructive pulmonar disease. Nature publishing group. March 2008 Medicina Interna. Rodes - Guardia 2004 Ed. Masson. Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition Anthony S. Fauci, Braunwald, Kasper. CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2009 Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis, Eds. Ralph Gonzales, Roni Zeiger, Online Eds. Biologia Molecular e Ingenieria Genetica. Conceptos, tecnicas y aplicaciones en ciencias de la salud. Luque Herraez Ed. HARCOURT 2005

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