Alimentation de lenfant prmatur

Dr Florence MASSON

INTRODUCTION
1. NN terme : pas de pb nutritionnel Alimentation lacte exclusive pendant les premiers mois de vie Couvre presque tous les besoins nutritionnels Lait maternel ou lait materniss

2. Prmaturs : 1 3 mois dhospitalisation Sortie vers 36SA

ENFANT A TERME (1)

Lait maternel :
Le plus adapt la physiologie Adapt quantitativement et qualitativement Apports varis :
Nutriments: protines, lipides, glucides/oligosaccharides Facteurs immunologiques Facteurs de croissance, enzymes,

Cre un bon lien mre-enfant

ENFANT A TERME (2)

Rares contre-indications au lait maternel Laits pour nourrissons divers et varis
Composition rglemente Variations modres dans les apports de nutriments Quantit et intervalle adapts au poids et au rythme de lenfant (rgle dAppert : 10% du poids + 250ml / nb de ration)

ENFANT PREMATURE
Immaturit digestive intestinale

Besoins du prmatur particuliers

Alimentation variable en fonction De lge gestationnel de lenfant De son tat clinique De ses besoins spcifiques

Alimentation: parentrale / entrale

Objectifs
1. Court et moyen terme
Bonne tolrance : viter ECUN Alimentation parentrale courte lments nutritifs en quantit suffisante Croissance de rattrapage (Quanti /qualitatif) Dfense contre les infections (nutr-immunit) Croissance Dveloppement neurosensoriel

2. Long terme

Balance bnfice-risque
Alimentation entrale
Assez vite = atteindre une ration suffisante pour se passer de la nutrition parentrale risque infection Assez lentement = assurer une bonne tolrance du lait par un intestin immature risque dECUN

Objectifs de croissance
1. Quantitatif : 18 20g/kg/j

2. Qualitatif
Composition des nouveaux tissus constitus

Alimentation parentrale
1. Matriel

Cathter (polyurthane, silicone) Ligne de perfusion, filtre Pompe : dbit constant Poche : prparation en unit strile
VVC : KT Veineux Ombilical, KT Epicutno-Cave VVP : Attention! OSMOLARITE < 800 mosm/l

2. Voie dadministration
3. Composition

4. Surveillance - Complications

Solut dattente : binaire (prot/glc) +/- lipides en drivation Poche nutritionnelle : binaire ou tertiaire

Apports hydriques = besoins en eau

Dbut: 70 80 ml/kg/j
fonction du PN et de ltat clinique (DR)
20ml/kg/j si perte de poids > 10% du PN + 10 ml/kg/j si photothrapie (hors incubateur) 180 ml/kg/j si RCIU/mauvaise croissance Restriction hydrique : 140 si DBP / 120 si PCA

Augmentation : 10 ml/kg/j Objectif : 160 ml/kg/j

Apports ncessaires pour couvrir :

Besoins en eau (15 ml/kg/j) Pertes rnales Pertes extra-rnales

Pertes insensibles : f de AG, APN, humidit, photothrapie Pertes dans les selles, les aspirations gastriques

Besoins en nergie
Objectif : 120 130 kcal/kg/j Augments 150 kcal/kg/j
si RCIU, mauvaise croissance si catabolisme +++ : infections, DBP Gain pondral moyen de 18 20 g/kg/j Glucides : 1g = 3.7 kcal Lipides : 1g = 9 kcal Rapport protido-calorique :
3 4 g de protines/100kcal

Comment ?

Besoins en glucides (hydrates de carbone)

Dbut : 7 8 g/kg/j ds J1 Augmentation : 2g/kg/j Objectif : 18g/kg/j (20 si pas de lipides) Surveillance tolrance ++
Comment?
Dextro 3h aprs branchement perfusion (0.5-1.4g/l) Glycosurie si dextro > 1.4g/l

Risque:
Hypoglycmie : dfaut dapports augmentation Hyperglycmie : excs dapports diminution (minimum 6 g/kg/j) dfaut dutilisation : Insuline dfaut de protines

Besoins en lipides
Dbut : 0.5 g/kg/j partir du 3e-4e jour
En labsence de phnomne inflammatoire (CRP<30mg/l) Possible sur VVP (en drivation si perfusion dattente ou dans la poche nutritionnelle) Supplmentation en Carnithine (8mg/kg/j)

Augmentation : 0.5 g/kg/j Objectif : 2g/kg/j Surveillance tolrance

Clairance des lipides rduites chez les prmaturs
viter si atteinte hpatique, sepsis svre

Dextro 3h aprs branchement perfusion (0.5-1.4g/l) Triglycrides plasmatiques

Besoins en protines
Dbut : ds J1, entre 1 et 2g/kg/j
1g/kg/j si > 1500g 1.5g/kg/j si 1000-1500g 2 g/kg/j si < 1000g

Augmentation : 0.5 g/kg/j

Objectif : 3.5 4g/kg/j (2.5 3g/kg/j si NNAT) Surveillance : POIDS et Ure sanguine
Si apport excessif par rapport aux capacits mtaboliques : acidose ( RA) et ure sanguine Si apport insuffisant : gain pondral insuffisant

Rapport protido-calorique

Ure , croissance insuffisante : calories Ure (> 11), croissance normale : apport protique Ure (<3), croissance insuffisante : apport protique.

Besoins en calcium et en phosphore

1. Calcium
40 60 mg/kg/j (30 pour NNAT) Objectif: Calcmie 2 2.5 mmol/l
Calciurie : Ca+U/crat U < 2

2. Phosphore
35 45 mg/kg/j (35 pour NNAT) Objectif : Phosphormie 1.8 2 mmol/l

Besoins en lectrolytes
1. Sodium : 2 4 mmol/kg/j

(perte deau et concentration du secteur extra-cellulaire)

Besoins en sodium faibles les 1ers jours

des besoins dans la 1re semaine dus limmaturit rnale (fuite de sodium) jusqu 34SA Objectif: Natrmie 135 145 mmol/l Natriurse de scurit 10 20 mmol/l Clinique : prise de poids insuffisant ou excessive/oedmes

2. Potassium : 1 2 mmol/kg/j

A dmarrer quand diurse en place Objectif: kalimie 3.5 4.5 mmol/l

Besoins en vitamines et oligolments

1. Vitamines varies :

Solut multivitaminique

Vitamine K

Vitamines A,D,E,C, Vitamines B1,B2,B3,B5,B6,B9 Vitamine B12 = acide folique Ex: Cernevit* 2 mg la naissance 2 mg/semaine

2. Oligolment

Zinc, Manganse, Cuivre, Fer : trs faibles quantits dans prparations IV donc
per os ds que alimentation entrale bien tolre

Complications de lalimentation parentrale

1.

Technique

Infections Mauvaises positions du KT Thromboses veineuses Obstruction du KT (contrle des pressions)

2.
3.

Lies la composition (cf)

Effets digestifs de lalimentation parentrale totale
Atrophie intestinale Altration de lintgrit de la muqueuse intestinale Rduction des fonctions de digestion et dabsorption

Alimentation entrale dmarrer le plus prcocment possible

Arrt de lalimentation parentrale

Arrt quand apports entraux suffisants pour couvrir les besoins 100 ml/kg/j si eutrophe et >1200g 120 ml/kg/j si RCIU ou <1200g LM supplment 3 ou 4% doprotine
Diminution progressive des apports en sucres et en graisses 4 5 jours avant

Alimentation entrale
Nombreux protocoles de services diffrents
Sonde
Nasogastrique Orogastrique Attitudes varis selon les centres Pas de consensus Peu de donnes scientifiquement tablies Ce qui marche ici, ne marche pas l

Gavage
Gastrique Duodnal

Gavage
Continu 3h/3 Discontinu : tulipe, 30/3h, 1/3h, 2/3h, 2h30/3h

Effets dmontrs des protocoles de services sur la qualit des soins

SUIVRE LES PROTOCOLES DE SERVICES +++

Alimentation entrale Tolrance digestive

Immaturit intestinale
1. sophage
Dglutition de LA partir de 16SA et terme Dveloppement normal du tube digestif Faible tonus du sphincter infrieur de lsophage Prvention du RGO Lente chez les prmaturs Retarde par lalimentation par SG Maturation de la motricit tardive : 32-34 SA Rponse coordonne adapte lalimentation

2. Vidange gastrique

3. Motricit intestinale +++

Prise en charge du RGO

Vidange gastrique

Nutrition trophique
Concept
Alimentation prcoce (J1-J8) Non nutritive : 12 24ml/kg/j
dure nutrition parentrale (-12j) dure dhospitalisation (-22j) temps de transit des infections

Efficacit : Xples effets bnfiques cliniques

Mcanisme : Induit une maturation prcoce de la motricit intestinale +++

Innocuit : pas d du risque dECUN

Effets possibles sur latrophie intestinale et sur la maturation des fonctions dabsorption et de digestion

Alimentation entrale QUAND?

Dbut : valuation individuelle
Le plus tt possible Stabilit clinique : respiratoire et hmodynamique Fonction protocole relatif au poids

Augmentation : rythme individualis

Fonction du poids / protocole de service Attention! > 25-30ml/kg/j risque ECUN

Objectif : ration complte

160 ml/kg/j, 180 ml/kg/j si RCIU ou faible gain pondral CROISSANCE 18 20g/kg/j

Alimentation entrale COMMENT?

Sonde gastrique oral ou nasal
jusqu 32-34 SA Puis valuation rgulire de la capacit tter, stimulation de la tte (biberon / DAL, tasse, seringue, sein) Attention! position SG contrler rgulirement (++ si malaises, rgurgitations lors des gavages) NB: sonde jjunale : abs lipides, mortalit

Rythme
Continu 3h/3 = DGC jusqu 1200g / si mauvaise tolrance Discontinu = DGD (2/3h, 1/3h, 30/3h, tulipe)

Succion non nutritive

= sucette au moment des gavages ++ quand DGD courte Meilleur dveloppement succion et transition vers tte

Alimentation entrale SURVEILLANCE

Vomissements, rgurgitations Examen abdominal :
Distension abdominale, rapide du PO (>2cm) Circulation collatrale, visibilit des anses Mobilit et coloration de labdomen DOULEUR / SENSIBILITE la palpation

Selles : nombre, consistance, SANG Tolrance respiratoire et gnrale :

SaO2 et FC per et postprandial DSaO2, BC, apnes ?

Rsidus gastriques

Surveillance des Rsidus Gastriques

Avant chaque repas en DGD ou /8h en DGC
Si >20% du repas prcdent ou sales/bilieux/sanglants

Avis mdical obligatoire

En fonction des RG et de lexamen clinique : +/- ralisation dun ASP

Continuer sans dduire quantit de rsidus Sauter un repas Arrter lalimentation

TOUTE SUPPRESSION DUN REPAS RELEVE DUNE PRESCRIPTION MEDICALE

NB: Ncessit dun compensation hydrique si saute plus dun repas

Alimentation entrale QUEL LAIT?

Tous les prmaturs <1500g/<32SA Toujours ENTIER (= non dilu) Non enrichi jusqu 70ml/kg/j (complment IV) Enrichi progressivement avec Eoprotine*
de 1% 3 ou 4%, +1%/j ou /48h en fonction tolrance Contient des protines de LV et osmolarit

Lait maternel +++

+ Si possible, >1500g jusqu 100ml/kg/j

Pool puis personnalis si AM, pasteuris Jusqu 1500g quelque soit le dsir dAM Don de lait cru soumis prcaution ++, aprs 32 ou 34SA selon les services

Autres supplments possibles

Adapter la croissance
Si gain pondral insuffisant 1. Ure sanguine
<2mmol/l protines

Protine Instant* 1 2g/kg/j

Lipides: 1 puis 2%
Emulsion lipidique Liquigen* (1ml=0,5g lip)(2ou4ml/100ml de lait) Solution lipidique Liprocil* (1ml=1g lip)(1ou2ml/100ml de lait)

>2mmol/l calories
a.

b. Glucides : Dextrine Maltose* 1 3%

2. Natrmie (<135) et natriurse (<10)

2 4 mmol/kg/j de sodium (NaCl 10 ou20%) rparti dans les rations de lait

Alimentation entrale Conduite de lalimentation

Prparations base de LV pour prmaturs

Adapts aux besoins nutritionnels et aux capacits mtaboliques des prmaturs Composition diffrente selon les fabricants

Allaitement artificiel

prparations pour nourrissons (lait 1er ge) nergie, protines, minraux, calcium, vitamines Composition lipidiques proche du LM (AGPI)
Remarque: Hydrolysat (Prgestimil,Nutramigen)
Non adapt aux prmaturs, composition LA1 Uniquement si tableau vocateur dIPLV, pour reprise alimentation si pas de LM Dure la plus brve possibles Utilisation des plus hydrolyss

Alimentation entrale Supplments nutritionnels

En pratique
Alimentation entrale ds que possible Par lait maternel si < 1500 g Augmentation progressive des apports Complment parentral initial souvent ncessaire (< 1900g) Par sonde gastrique en dbit continu ou discontinu ou tte Mise au sein ds que possible : 33-34 SA

En pratique
A la sortie des services
Restriction de croissance postnatale
+++ enfants de PN < 1500g 40 50% <-2DS la sortie 20% des eutrophes la naissance <-2DS la S

Alimentation spcifique jusqu terme thorique + 1mois (3.5 4kg)

Sein exclusif ALD (compensent par prise quantits++) Si LM au biberon : supplmentation (2000-2300g) Si AA : Prlait jusqu 3,5 kg au moins

CONCLUSION
Alimentation du prmatur est
dbuter ds que possible A augmenter ds que possible A surveiller

Privilgier lait maternel +++ Chaque centre a ses habitudes de prescription

Intrt de lallaitement maternel

Allaitement Maternel
Renforcement du lien mre-enfant

Lait de mre
Diminution du risque dECUN Acide Gras PolyInsaturs (AGPI) Flore intestinale